Почечная недостаточность

Причины почечной недостаточности  

Первым делом важно разграничить острое и хроническое поражение. Первое из перечисленных обусловлено резким нарушением функции органа, когда в один момент действуют триггеры. Симптомы развиваются мгновенно, состояние быстро становится жизнеугрожающим. С хроническим течением проще. Нефроны, структурные единицы, отмирают постепенно. Клиника развивается медленнее, времени больше. Логично, что этиология подобных процессов будет отличиться. 

Причины острой почечной недостаточности делят на три группы: преренальные (обусловлены системной реакцией организма), ренальные (патология собственно почек), постренальные (ниже паренхимы органа на пути мочевыводящих путей). К первым из перечисленных нужно отнести:

• аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка);
• обширные ожоги, раны;
• большие объемы кровопотери;
• интоксикация ядами, химическими соединениями, металлами;
• тяжелые травматические повреждения;
• перенесенные хирургические вмешательства;
• синдром системного воспалительного ответа;
• краш-синдром;
• заболевания сердца;
• сахарный диабет;
• системная дегидратация;
• панкреатит, панкреонекроз;
• употребление некоторых лекарственных средств. 

Ренальных причин меньше: нефрит, гломерулонефрит, поражение кровоснабжающих органов сосудов (тромбоз вен, эмболия артерий, закупорка атеросклерозом). 

К группе постренальных триггеров стоит отнести злокачественные новообразования мочеточника, мочевого пузыря. У мужчин признаки почечной недостаточности нередко провоцирует аденома, рак предстательной железы. Триггером могут стать такие ситуации, как мочекаменная болезнь, камни в мочеточнике, сужение мочеиспускательного канала. 

Критично больших отличий в причинах хронической почечной недостаточности нет. Болезнь также провоцируют сопутствующие заболевания организма, хронические инфекции, врожденные пороки, нарушения кровообращения. Но влияют они не так остро и не так сильно. Изменения в нефронах нарастают значительно медленнее. 

Факторы риска

Факторов риска, как и причин, достаточно много. Есть среди них модифицируемые, то есть те, что можно устранить, и немодифицируемые, повлиять на них не получится. 

К первым из названных относят:

• никотиновую зависимость;
• избыток массы тела;
• сопутствующие заболевания без должной терапии (сахарный диабет, хроническое воспаление, подагра, артериальная гипертензия);
• повышение уровня триглицеридов крови;
• высокое потребление белка;
• применение лекарственных средств без согласования с врачом. 

Немодифицируемые причины расстройства:

• возраст (особенно часто в пожилых годах хроническая форма);
• недостаточное развитие нефронов еще на этапе внутриутробного развития;
• отягощенная наследственность;
• для хронической формы имеет значение перенесенное острое повреждение. 

Распространенность 

Статистика болезни не утешительна. У каждого второго пациента реанимационного отделения есть признаки острого повреждения почек. Порядка  27% с такими погибают в стационаре, не дождавшись улучшения. Еще 48% переходят в хроническое течение. Только четверть процентов не испытывают в дальнейшем проблем со здоровьем.  

Из тех, кто перешел в хроническое течение, 13% требуют заместительной терапии сразу после начала амбулаторного лечения. Ко второму году диализ нужен 19% из данной категории пациентов. К третьему году статистика и вовсе не радует, 28%. Эти данные еще довольно оптимистичные. Некоторые исследователи отмечают такие куда хуже. 

Хроническая болезнь распространена не меньше. В клинических рекомендациях указано, что каждый третий пациент с кардиологической аномалией страдает от поражения почек. Обнаруживается проблема у 36% после 60 лет. На диализе, по данным за 2020 год, находится 60 тысяч человек, и число таких постоянно растет. 

Летальность от данного течения посчитать сложно. Так как чаще поражение сопутствует другим проблемам. В большей степени, кардиологическим. Сначала выставляется в посмертном эпикризе заболевание сердечно-сосудистой системы. Затем фиксируется нарушение мочеотделения. 

Патогенез 

Патогенез двух разных типов болезни однозначным быть также не может. Есть отдельный механизм для острого вовлечения, когда функция угнетается критично быстро. И существует свой путь, когда структурные элементы отмирают не столь ярко. Понять оба их них без знания анатомии и задач почек не получится. 

Почки – парный орган мочевыделительной системы организма человека. Расположены они в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба. В день перекачивают не меньше половины от всего объема циркулирующей крови. Очищают ее от продуктов обмена веществ, солей и токсинов, поддерживают водно-солевой баланс, регулируют артериальное давление. Выполняют все перечисленные задачи структурные единицы анатомической структуры – нефроны. 

Кровь поступает в клубочек, проходит фильтрацию, в результате чего получается первичная моча. Приблизительно 150-180 литров в сутки. Дальше «ценные» вещества попадают обратно в кровоток. Остальные, ненужные проходят по канальцам, превращаются во вторичную урину. Ее человек и выделяет в объеме полутора-двух литров в сутки. 

Патогенез острой почечной недостаточности проходит в несколько этапов. Сперва снижается давление в клубочках почек, и уменьшается кровообращение в канальцах. Эпителий на фоне недостатка кислорода и питательных веществ начинает повреждаться. Ввиду развивающейся реакции отекает. Все это приводит к одному результату: фильтрационная способность органа критично нарушается. Токсины остаются в крови. 

Механизм хронического вовлечения отличается. Постепенно, за счет действия любого из перечисленных триггеров, уменьшается количество нефронов. Но нагрузка в моменте очищения не уменьшается, нужно фильтровать столько же крови, вырабатывать мочу. Берут на себя всю задачу оставшиеся клетки. Давление в них возрастает, увеличивается концентрация невыведенного белка. Альбумин, гиалин откладываются. Структурные элементы понемногу замещаются соединительной тканью, которая не способна выполнять функцию. Круг замыкается: чем меньше нефронов, тем больший объем работы на одну составляющую. Чем сильнее на нее приходится задача, тем скорее она замещается соединительной тканью, выходит из строя. 

Классификация, стадии почечной недостаточности  

Как упоминалось ранее, существует два вида почечной недостаточности: 

• острая;
• хроническая. 

У каждой из них систематизации будут отличаться. 

По этиологии острого течения выделяют следующие причины:

• преренальные;
• ренальные;
• постренальные. 

В зависимости от продолжительности течения:

• транзиторное (проявления на фоне терапии разрешаются в течение 48 часов);
• персистирующее (сохраняются больше 48 часов, до недели). 

Степени почечной недостаточности острого течения:

• 1 стадия. Уровень креатинина увеличен в полтора раза. Мочеиспускание есть, уменьшено не критично. 
• 2 стадия. Биохимический маркер повышается в два раза. Урины мало, олигоурия. 
• 3 стадия. Креатинин в анализе в три раза выше, чем должен быть в норме. Анурия, мочи нет совсем. 

Хроническое течение стадируют по уровню скорости клубочковой фильтрации – возможности органа перерабатывать поступающую в него кровь в единицу времени. Различают 5 стадий:

• С1 – норма или повышение показателя (выше 90).
• С2 – уровень снижен, но немного (от 60 до 89).
• С3 разделяется на С3а – умеренно сниженная СКФ (45-59) и С3б существенно сниженная (30-44).
• С4 – резкое снижение (15-29).
• С5 (терминальная стадия почечной недостаточности). СКФ менее 15. 

Другая стадийная систематизация ХБП основана на клинической картине:

• 1 стадия. Начальная. Особо явных клинических проявлений нет. У пациентов с артериальной гипертензией давление повышается немного больше, чем обычно. 
• Компенсированная. Появляются жалобы, пока неспецифичны. Беспокоит общая слабость, утомляемость. Человек чаще бегает в туалет, во рту сушит. В биохимии определяется нарушение функции органа.  
• Интермиттирующая. Состояние сменяется волнообразно, то хуже, то лучше. В период обострения симптомы значимо нарушают качество жизни, влекут за собой осложнения. В анализах крови, мочи явная дисфункция мочевыделения. 
• Терминальная – стадия осложнений. Продукты интоксикации накапливаются в крови, попадают к внутренним органам. Критичного системного нарушения не избежать.  

По международной классификации болезней 10 пересмотра хроническая болезнь почек кодируется N18. Для каждой стадии свой шифр: N18.1 – 1 стадия, N18.5 – пятая. Принимают врачи во внимание систематизацию по уровню СКФ. 

Острому повреждению почек присвоен свой код N17, также отдельно по шифрам тубулярный, кортикальный и медуллярный некроз. 

Примеры диагнозов: «Полисегментарная двусторонняя внебольничная пневмония. Сепсис. Персистирующее острое повреждение почек, 2 стадия». 

«Сахарный диабет 1 типа, инсулинзависимый. Диабетическая нефропатия. ХБП С2 (СКФ 77 мл/мин, протеинурия). 

Симптомы почечной недостаточности  

Острая почечная недостаточность, как правило, развивается стремительно, на фоне тяжелой травмы, мощного повреждения или серьезного заболевания. Является жизнеугрожающим состоянием.  Учитывая прогрессирование процесса, динамика основного поражения чаще отрицательная. 

Пациент, если остается в сознании, жалуется на сухость во рту, слабость, тошноту и рвоту. Давление повышается, сердце бьется чаще. Несмотря на массивную инфузионную, этиотропную терапию, мочи мало. Или, по крайней мере, гораздо меньше, чем поступает в организм жидкости. Врач назначает препараты для улучшения диуреза, но особого эффекта не получает. Тут и встает вопрос, не вовлечены ли в процесс почки. Доктор выполняет исследование, начинает более активное лечение. Вслед за олигоанурической стадией наступает диуретическая. Пациент мочится часто, много. Общий объем достигает 2-5 литров в сутки. Но водно-электролитный баланс постепенно восстанавливается. Почка возвращается к своей функции. 

Хроническая почечная недостаточность прогрессирует медленно. Первые симптомы абсолютно неспецифичны. Чуть выше давление, нарастает клиника основного заболевания.

Беспокоит полиурия. Пациент мочится часто и много. 2-3 раза встает по ночам, жалуется, что ночью отходит даже больше, чем в дневное время. Постепенно появляются признаки почечной недостаточности и нарастают сопутствующие проявления: 

• сухость во рту;
• жажда;
• общая слабость, сложность переносимости физической нагрузки;
• отсутствие аппетита;
• снижение веса;
• бледность и сухость кожи;
• кожный зуд по всему телу;
• изменение цвета мочи;
• постепенно нарастают отеки при почечной недостаточности. Сначала симметричные, только на ногах, потом распространяются выше. Вплоть до того, что жидкость скапливается в полостях. 

В конечной стадии мочи практически нет, все продукты метаболизма оказываются в системном кровотоке. Пациент вялый, заторможенный. Практически не поднимается с постели, мало ест. Особенно выражено отвращение к мясным продуктам. Логично, что быстро теряет вес. Кожа сухая, бледная, бывает даже с сероватым, земельным оттенком или желтушная, зудит. Беспокоит боль в элементах костно-мышечной системы, судороги и парестезии конечностей. Артериальное давление, которое раньше было высоким, сменяется низким. Состояние приближается к тяжелому.

Осложнения и последствия почечной недостаточности

Без осложнений не обойдется ни острая, ни хроническая болезнь. Это и неудивительно, главный орган, отвечающий за очищение крови, перестает работать. Последствия в любом случае будут. Другой вопрос, как скоро они появятся и насколько окажутся опасными. 

Наибольшие опасения врачей вызывают:

1. Отек внутренних органов (головной мозг, печень, кишечник, сердце). Жидкость не выводится, накапливается в организме, вовлекает все анатомические структуры организма. Центральная нервная система проявляет головными болями, нарушением сознания. Сердце не может адекватно биться, легким не хватает газообмена. Ситуация быстро приводит к полиорганной недостаточности. 
2. Уремия. Продукты интоксикации накапливаются в кровотоке, разносятся по органам и тканям. Пациент жалуется на сильную жажду, сухость во рту, запах аммиака, слабость. В тяжелых случаях доходит до нарушения сознания. 
3. Артериальная гипертензия. В начальных стадиях болезни давление сильно повышается, плохо купируется препаратами. Сосуды большую часть времени находятся в состоянии констрикции, функция переноса кислорода и питательных веществ угнетается. Недостаток кровотока в головном мозге – это инфаркт, инсульт, в сердце – некроз миокарда, вовлекается зрительный нерв, развивается стойкая его ишемия. 
4. Повреждения паращитовидной железы. Клинически проявляют себя отложением кальция в сердечно-сосудистой системе, прогрессировании недостаточности кровообращения. Стоит опасаться склерозирования костной ткани. Симптомы почечной недостаточности у женщин после 60 лет, вместе с недостатком эстрогенов, приводят к тяжелым переломам. 
5. Метаболические сдвиги. Практически у каждого пациента обнаруживается анемия разной степени тяжести. Пациенты жалуются на слабость, головокружение, бледность кожи. Повышенное выведение альбумина провоцирует белково-энергетическую недостаточность. Сдвиг в сторону ацидоза нарушает нормальное сокращение сердца. Появляются жизнеугрожающие аритмии. 

Основываясь на наших наблюдениях, сложно даже сказать, последствия острой или хронической недостаточности для жизни пациента более опасны. С одной стороны, первая из перечисленных часто заканчивается печально. Статистика неутешительна. 75% или умирают, или становятся хрониками. С другой позиции, у оставшейся четверти хотя бы есть шанс полного выздоровления. Не так редко случается, что после правильного своевременного лечения функция полностью восстанавливается. 

С хроническим процессом так не получится. Заболевания, которые вызывают разрушение нефронов, обычно полному излечению не поддаются. Их можно только контролировать. Следовательно, и болезнь почек будет постепенно развиваться. Шанса на выздоровление, сохранение задачи абсолютно нет. 

В обоих вариантах, конечно, все зависит от своевременности начатого лечения, его интенсивности, следовании рекомендациям врача. Другими словами, максимально сохранить функцию, минимизировать последствия почечной недостаточности можно только при условии обращения к врачу. 

Куликовская Александра АнатольевнаНефролог

Диагностика почечной недостаточности

Определить почечную недостаточность несложно. Несколько стандартных лабораторных и инструментальных тестов позволяют безошибочно оценить функцию анатомической структуры, степень повреждения. Выставить диагноз и назначить лечение. С острым течением все исследования проводятся в клинике, нередко даже в отделении интенсивной терапии. При хронических проблемах обычно обследуются амбулаторно, приезжают в центр. Нефролог также может предложить провести обследование в стационаре. Предварительно можно пообщаться и обсудить возможные варианты на онлайн-консультации.

Начинается план стандартно, с беседы. Врач спрашивает о симптомах, жалобах. Детально просит их описать: когда появились, как сильно беспокоили, что провоцирует признак и что его нивелирует. Важно все. В том числе критично нужно знание о хронических заболеваниях, так как именно они являются причиной поражения почек. 

Особое значение придают осмотру. Физикальное обследование даёт ту информацию, которую пациент сам может и не заметить. Признаки почечной недостаточности у женщин и мужчин могут быть следующие:

• бледность и сухость кожи;
• расчесы на фоне зуда;
• низкий индекс массы тела;
• повышенное АД, реже низкое артериальное давление;
• тахикардия, увеличение частоты дыхания на фоне уремии;
• отеки, как результат недостатка выведения мочи;
• аускультация, перкуссия сердца важна для диагностики вовлечения системы кровообращения;
• исследование дыхания проводится путем аускультации легких;
• оценка неврологической симптоматики;
• проверка симптома Пастернацкого. 

Обследование довольно информативно. Нефролог понимает, где искать, назначает обследование. 

Анализы при почечной недостаточности изменены практически с самого начала. Значение имеет:

• общий анализ крови;
• анализ мочи с микроскопией осадка;
• определение концентрации альбумина в урине;
• анализ по Нечипоренко;
• анализ мочи по Зимницкому;
• биохимическое исследование крови с последующим расчетом СКФ. 

Из инструментальных тестов предпочтение отдают УЗИ почек. Методика неинвазивна, проста в применении, не имеет противопоказаний и ограничений. При этом дает всю необходимую информацию: позволяет оценить размеры и структуру мочевыводящих путей. Нередко сразу выявить причину состояния: наличие конкрементов, новообразования, закупорку сосудов. При сомнениях в топике поражения врач назначает компьютерную, магнитно-резонансную томографию. 

Обратите внимание!

Почечная недостаточность – болезнь, при которой инструментальное исследование имеет меньшее значение, чем лабораторные тесты. Большинство  критериев почечной недостаточности основано на изменении состава крови. Креатинин, мочевина, сдвиг водно-электролитного баланса, расчет СКФ. В моче – эритроциты, лейкоциты, белок. Все измененные показатели помогают точно поставить диагноз, стадию, определить способ лечения аномалии.

Отдельно стоит упомянуть, что на выявлении повреждения почек диагностика не заканчивается. Вовлечение парной анатомической структуры – это следствие происходящего в организме патологического процесса. Основное лечение заключается в том, чтобы его исключить. Нефролог путем дообследования понимает, в чем первопричина, направляет пациента к узкому специалисту по профилю. Если нужно, проводится дополнительное лабораторное и инструментальное обследование. 

Лечение почечной недостаточности

Лечение комплексное. Цель его заключается в нивелировании симптомов, очищении организма, максимально скором восстановлении функции фильтрации крови. Говоря об остром течении, решаются такие задачи строго в стационаре, реаниматологами, нефрологами, урологами. Если жизни ничего не угрожает, допустимо проведение терапии дома. 

Консервативная терапия 

Консервативная тактика включает в себя применение медикаментов и немедикаментозную терапию. 

В острой форме, в первую очередь, важно исключить основное заболевание. Отравление ядами требует промывания желудочно-кишечного тракта, ожоги очищают от некротизированных тканей, при дегидратации восстанавливают потерянную жидкость. Могут потребоваться оперативные вмешательства, если причины постренальные. Уролог хирургически восстанавливает отток урины, давление в органах мочеотведения нормализуется. В каждом случае врачи подбирают индивидуальную тактику, в зависимости от этиологического фактора. По мере разрешения системной болезни функция постепенно возвращается к норме. 

Симптоматически в рамках экстренных мер корректируют сопутствующие нарушения. Растворы помогают для восстановления водно-электролитного баланса, кардиотоники нужны для поддержания сердечного ритма, петлевые диуретики заставляют хоть частично фильтровать кровь, вырабатывать мочу. 

Совершенно иная тактика при хроническом течении. Лекарственным средствам придается основное значение. Нефролог назначает:

1. Диуретики. Больше выбирают петлевые, в меньшей степени, только на ранних этапах допустимы тиазидные. Препараты убирают отеки, помогают контролировать уровень артериального давления. При длительном применении обязательно контролировать уровень электролитов крови. 
2. Антагонисты РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Это знакомые многим препараты для снижения артериального давления: бетта-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, кальциевых каналов. Медикаменты снижают давление, тем самым разгружают почки, уменьшают на них нагрузку. Риск заболеваний сердечно-сосудистой системы и осложнений ХБП становится немного меньше. 
3. Коррекция сопутствующих метаболических нарушений: повышение уровня гемоглобина препаратами железа, нормализация обмена кальция и фосфора, коррекция электролитного баланса.   

Немедикаментозных мер немного: контроль давления, ограничение жидкости, строгий отказ от вредных привычек. Крайне важно контролировать основное заболевание у профильного специалиста. Регулярно приходить на профилактические осмотры, принимать назначенные препараты. 

Диета при почечной недостаточности

Огромную роль в комплексном лечении патологии играет соблюдение диеты. Правила непростые, но для поддержания функции органа очень важны. Из числа таких:

1. Строгое ограничение соли. Максимум 3-5 грамм в сутки. Включено в этот объём все: копчения, колбасы, супы и другие продукты питания. 
2. Контролировать уровень жидкости. Уровень выпитой воды и выделенной урины не должен критично отличаться. Плюс нужно добавлять пол-литра на компенсацию потерь. 
3. Ограничить потребление белка. Легкие формы – допустимая норма составляет полграмма на килограмм массы тела, тяжелые – четверть. Много нутриента содержится в бобах, орехах, мясе, рыбе, молочных продуктах. 
4. Не увлекаться калием, фосфатами. Продукты с высоким содержанием: бананы, орехи, сухофрукты, кондитерские изделия. 

В целом, питание при почечной недостаточности стоит сбалансировать по нутриентам, минералам. Ограничить жирные, жареные продукты. Отдавать предпочтение приготовлению пищи на пару, варению. 

Экстракорпоральные методы

Когда почки критично не справляются с собственной функцией, даже несмотря на проводимое лечение, остается только вариант экстракорпорального очищения. Гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция. Во всех случаях пациент подключается к аппаратам. Суть терапии в том, что кровь выкачивается из организма, проходит через специальные фильтры и уже в очищенном виде возвращается обратно. Тем самым симптомы уремической интоксикации на время разрешаются. В острой форме такие манипуляции могут применяться несколько раз, после чего удается добиться восстановления собственной функции. Пациенты, достигнув терминальной стадии, остаются на этом лечении постоянно. Посещают сеансы 2-3 раза в неделю. 

Хирургическое лечение 

Хирургическое лечение применяется только в самых запущенных стадиях болезни, когда спасти орган не удается. Вариантом выбора становится трансплантация. Но получить донорский орган не так просто. Если есть заболевания, которые заново способны повредить новую почку, смысла в пересадке нет. Операция пациенту не показана. И, напротив, только убедившись в жизнеспособности, возможности длительной работы мочевыделения, есть смысл в проведении вмешательства.  

Реабилитация

После острого приступа, в рамках хронического течения нужна реабилитация. Врач порекомендует диету, соблюдение водного режима. Хорошим эффектом в рамках восстановления отличаются фитопрепараты и физиотерапия. Суть лечебной физкультуры заключается в достаточной двигательной активности. 

Контролирует состояние пациента лечащий врач, поэтому, даже если ничего не беспокоит, периодически посещать специалиста придется. Легкое течение требует обследования дважды в год. Пациенты на гемодиализе сдают анализы каждый месяц. Заданная периодичность позволяет контролировать состояние почек, вовремя заметить ухудшение. Или же  окончательно убедиться в восстановлении функции мочевыделительной системы. 

Прогноз и профилактика почечной недостаточности

Прогноз вряд ли можно назвать благоприятным. Оба варианта приводят к значимому нарушению функции органа. Заставляют страдать от накопления невыведенных продуктов обмена буквально весь организм. Даже при своевременном и правильном лечении осложнений сложно избежать. Ожидаемая продолжительность жизни меньше, чем в общей популяции. 

Из хороших новостей: патологический процесс можно предотвратить. Профилактика включает очень много правил, но они действительно помогают поддержать функцию анатомической структуры, не дать ей стать вовлеченной в системное поражение. 

В меры предотвращения состояния входит: 

• контроль артериального давления;
• ограничение соли;
• достаточное потребление жидкости;
• правильный рацион питания;
• исключение никотина, алкоголя;
• контроль хронических заболеваний;
• рациональное применение медикаментов;
• выполнение всех рекомендаций врача относительно сопутствующих нарушений.