Дифтерия у детей

Причины дифтерии у детей 

Возбудителем дифтерии у детей является бактерия Corynebacterium diphtheriae. По механизму заражения – абсолютный антропоноз. Передается заболевание от человека к человеку. Больше аэрогенным путем, воздушно-капельным. Один ребенок выделяет микроорганизм, второй вдыхает. Развивается инфекция. Немного реже встречается контактно-бытовой путь передачи. Но учитывая высокую устойчивость бактерии во внешней среде, исключить его нельзя. Считается, что при комнатной температуре патоген сохраняет жизнеспособность вплоть до полугода, в воде около 3 недель, а в пыли — приблизительно месяц. Хорошо переносит низкие температуры. Зато легко разрушается под действием высоких. Не выносит ультрафиолетовых лучей и дезинфицирующих средств. 

Увеличивается риск заражения в осенний период, меньше встречается дифтерия с конца весны и до последних чисел августа. Восприимчивость к инфекции высокая. Непривитые дети после контакта с больным человеком заболевают практически в 100% случаев. Сформированного после болезни иммунитета хватает приблизительно на 10 лет. Столько же держится защита после иммунизации. Дальше нужна ревакцинация. При ее отсутствии, опять же, возможно повторное заражение. 

Патогенез

Запускается патологический процесс с прикрепления бактерии к слизистой оболочке дыхательных путей. Микроорганизм активно размножается, накапливается. Вырабатывает токсины, в том числе дифтерийный, нейраминидазу, гиалуронидазу. Результат действия которых — нарушение микроциркуляции, формирование экссудата. Последний сворачивается с образованием типичной для патологии фибринозной пленки. По мере дальнейшего синтеза токсинов образование увеличивается в размере. Попытка отделить его от слизистой оболочки заканчивается кровоточивостью. 

Кроме местных изменений, токсин проникает в лимфатическую, кровеносную систему. Разносится по организму. В первой из перечисленных препятствует нормальному оттоку лимфы, способствует ее пропотеванию в окружающие ткани. Подкожная клетчатка сперва в области миндалин, затем на шее и даже в области грудной клетки становится критично отечной. 

По кровеносной системе бактерия попадает в сердце, поражает кардиомиоциты. Как результат – нарушение проводящей системы, миокардиты. Затрагивает нервную систему, становится причиной разрушения миелина, нервных волокон. Поражает микроорганизм почки с развитием токсического нефроза.  Вовлекается в патологический процесс и желудок (токсический гастрит), увеличивается в размерах селезёнка.

Такой механизм развития обуславливает тяжесть течения инфекционного заболевания. Объясняет важность его предотвращения. 

Классификация дифтерии у детей 

Дифтерия у ребенка по течению разделяется на следующие формы:

• типичную;
• атипичную (с катаральными проявлениями или бактерионосительство).

В зависимости от поражения отдельных органов, различают дифтерию: 

• зева (ротоглотки);
• гортани;
• носа;
• глаз;
• наружных половых органов;
• кожи;
• уха;
• внутренних органов. 

В зависимости от распространения по организму выделяют следующие формы дифтерии у детей:

• локализованная: катаральная, островчатая и пленочная;
• распространенная;
• токсическая: субтоксическая, токсическая I, II, III степени.

По степени тяжести:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая. 

Симптомы дифтерии у детей 

Инкубационный период продолжается всего 2-3 дня. Далее, на фоне общего благополучия, без малейших предвестников, развивается клиника поражения. 

Объединить таковую, несмотря на разность локализаций и форм, можно в несколько синдромов: 

1. Интоксикационный. Пациента беспокоит лихорадка, озноб, ломота в теле, утомляемость. 
2. Тонзиллит. В области миндалин формируются типичные для поражения фибринозные пленки. Явно выражен болевой синдром в горле, усиливается при проглатывании пищи, слюны. 
3. Увеличение лимфоузлов. Локальная болезненность при пальпации. 
4. Отек мягких тканей от угла нижней челюсти до эпигастральной области. 
5. Геморрагический. Пленки пропитываются кровяным компонентом, локальные кровоизлияния появляются на кожных покровах и слизистых оболочках. 

Дифтерия ротоглотки

Именно поражение ротоглотки составляет приблизительно 90% от всех случаев заболевания. В зависимости от формы, патология протекает локализовано: катаральный, островчатый и плёночный тип или распространено. Разница между ними заключается в том, что в первом случае налет фибрина не выходит за пределы миндалин, во втором, соответственно, ими не ограничиваются. 

Локализованный вариант протекает легче. Температура колеблется в пределах 37.5-38 градусов. Болевой синдром в области ротоглотки незначительный или умеренный, усиливается при акте глотания. Лимфатические узлы также увеличены некритично. Локально миндалины отечны, гиперемированы, характерен налет. Пленки фибрина сперва мягкие, легко отделяются даже без кровотечения. Но по мере развития заболевания становятся плотными. Или не отстают вообще, или оставляют значительные по размеру эрозии. 

Распространенная дифтерия у детей встречается реже. Фибринозные пленки вовлекают всю слизистую оболочку. Уже изначально трудно снимаются. Миндалины, мягкие ткани отекают сильнее, интенсивность гиперемии, цианоза нарастает. Больше, чем при локализованной форме выражена общая интоксикация, лимфаденопатия. 

Отдельно выделяют токсическую форму поражения. Встречается она больше у ослабленных малышей, с иммунодефицитными состояниями или тяжёлыми хроническими патологиями. Появляются признаки дифтерии у детей остро, с лихорадки до 40-41 градуса. Ребенок слабый, практически не встаёт с кровати, жалуется на сильную боль в голове. Кожные покровы бледные, выступает холодной, липкий пот, общее состояние ближе к тяжёлому. Болевой синдром в горле нестерпимый, глотательные движения невозможны. Лимфатические узлы достигают минимум 4 сантиметров. Отек шеи, в зависимости от тяжести токсической формы, распространяется даже на грудную клетку. 

Дифтерия редких локализаций 

1. Гортани. Общий интоксикационный синдром не столь явный. Насморка, боли, першения в горле практически нет. Но довольно быстро болезнь осложняется дифтерийным крупом. 
2. Носа. Ребенок жалуется на слизистое, слизисто-гнойное или геморрагическое отделяемое. При риноскопии определяются пленки фибрина. Нос практически не дышит, но общее самочувствие ребенка не страдает. 
3. Поражение глаз протекает по типу конъюнктивита. Слизистая отечна, гиперемирована, характерны специфические налеты, вплоть до того, что пациенту даже трудно открыть глаза. Определяется серозно-геморрагическое, а затем и гнойное отделяемое. Если в процесс вовлекается роговица, зрение необратимо снижается. 
4. Ухо. Беспокоит наподобие отита, с болью и обильным серозно-геморрагическим, гнойным отделяемым. 
5. Кожа, наружные половые органы. Мягкие ткани отечны, гиперемированы, цианотичны определяются пленки. 

Осложнения дифтерии у детей

Осложнения заболевания встречаются у детей довольно часто. Бактерия быстро разносится по организму, поражает жизненно важные органы и ткани. А если вдобавок к этому ребенок ещё и ослаблен, страдает от хронических патологий, тяжёлых последствий избежать практически невозможно. 

Последствия перенесенной инфекции могут затронуть следующие органы : 

• Сердце: тяжёлые кардиомиопатии, нарушение атриовентрикулярной проводимости, миокардиты.
• Почки: в острый период нефроз, впоследствии хроническая болезнь почек, почечная недостаточность.
• Неверная система: полинейропатия: парезы конечности, нарушение движения мышц глазного яблока, атаксия, парез мягкого неба.

Патологию усугубляют следующие проявления:

• пневмония, отит, синусит;
• паратонзиллярный абсцесс;
• инфекционно-токсический шок; 
• дифтерийный круп. 

Дифтерийный круп – одно из самых опасных осложнений бактериальной инфекции. Развивается быстро, специфичных симптомов как таковых нет. Но за несколько дней, от банального кашля доходит до такого жизнеугрожающего состояния, как асфиксия. Требует немедленной медицинской помощи.  

Сначала ребенок жалуется на “лающий” кашель, голос становится осипшим. Это первая стадия болезни, дисфоническая. Конечно, родители обращают на это внимание, начинают лечение. Но признаки заболевания неспецифичны. Стандартная терапия малоэффективна. И за 1-3 дня патология прогрессирует до следующей стадии, стенотической. 

Голос пропадает полностью, ребенок продолжает кашлять, но уже беззвучно. Дыхание учащенное, шумное. В акте вдоха задействована вспомогательная мускулатура грудной клетки. Ребенок беспокоится, тревожится, не понимает, что делать со своим состоянием. Так продолжается от нескольких часов до 3 суток. 

Далее наступает асфиксия. Воздуха проходит критично мало, недостаточно для полноценного вдоха. Непроходимость дыхательных путей прогрессирует. Ребенку буквально нечем дышать. Головной мозг страдает от недостатка кислорода, гипоксии. Заканчивается болезнь, если немедленно не оказать медицинскую помощь, печально. 

Диагностика дифтерии у детей

Диагностика дифтерии начинается с вызова врача на дом. Специалист уточняет жалобы, собирает анамнез заболевания и жизни. Предлагает дообследование для оценки тяжести течения заболевания, выбора тактики лечения. При среднетяжёлой и тяжёлой формах ребенок, минуя домашний осмотр, сразу попадает в инфекционный стационар. 

В стандартное обследование маленького пациента, согласно клиническим рекомендациям, входят:

• лабораторные исследования; 
• бактериологический посев отделяемого;
• ПЦР биологического материала для выявления возбудителя;
• серологические тесты для определения иммуноглобулинов; 
• эхокардиография; 
• электрокардиография;
• холтеровское мониторирование ЭКГ;
• электронейромиография;
• ультразвуковое исследование внутренних органов, почек;
• фиброгастродуоденоскопия;
• эндоскопическая ларингоскопия;
• консультации узких специалистов: гинеколог, дерматолог, оториноларинголог, невролог, нефролог. 

Лечение дифтерии у детей

Лечение заболевания, независимо от тяжести поражения, проводится в условиях стационара. Разница лишь в том, что в лёгкой, среднетяжелой форме ребёнок находится в инфекционном отделении. А при тяжёлой дифтерии, развитии осложнений, госпитализируется в отделение реанимации. 

Медикаментозное лечение 

Начинается терапия инфекционной патологии с применения антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС). Для каждой формы заболевания, тяжести течения дозировка будет отличаться. При локализованном поражении достаточно одного введения. При распространенных, токсических вариантах необходимо 2 манипуляции. В первые сутки врач внутримышечно вводит половину или треть дозы, затем, через 12-24 часа, оставшуюся часть. Что важно, эффективна терапия только в первые дни заболевания. С 4 дня препарат уже не вводится. 

Обратите внимание!

Анатоксин отличается высокой иммуногенностью. Нередко его введение провоцирует реакции гиперчувствительности. Поэтому перед тем, как поставить инъекцию врач проверяет переносимость препарата. Разводит сыворотку в объеме 1 к 100. Вводит 0.1 мл внутрикожно, в область предплечья. Спустя 20 минут оценивает реакцию. При появлении папулы с гиперемией, отеком свыше 1 см, оставшуюся дозу анатоксина не применяют.

Помимо анатоксина, врач назначает пациенту: 

1. Глюкокортикоиды. Препараты подавляют системную иммунную реакцию. Способствует скорейшему разрешению заболевания, уменьшают риск осложнений. 
2. Для эрадикации бактерии применяются антибиотики. Цефалоспорины, макролиды, пенициллин с ингибитором бетта-лактамазы. 
3. С целью купирования болевого синдрома, снижения температуры тела педиатр назначает нестероидные противовоспалительные средства. 
4. Для уменьшения отека применяются антигистаминные средства. 
5. Поддержать состояние нервной системы помогают витаминные комплексы, особенно важна группа В (тиамин, пиридоксин). 
6. Для устранения интоксикации инфекционист, реаниматолог назначает ребенку массивную дезинтоксикационную терапию. 
7. Местно ротоглотку следует обрабатывать растворами антисептиков, ферментными средствами.

Основываясь на наших наблюдениях, даже все вышеперечисленные препараты не всегда позволяют снять системную интоксикацию, предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. В таких случаях на помощь приходят методы экстракорпоральной детоксикации. К ним относятся плазмаферез, гемосорбция. Предпочтение отдают последней из перечисленных. Врач подключает ребенка к аппарату. Кровь проходит через сорбент, очищается от иммунных комплексов, токсических соединений. В уже очищенном виде возвращается в организм. При токсической форме 1 степени достаточно 2-3 процедур, при 2 и 3 формах — от 3 до 5. Показанием к завершению терапии является уменьшение отека зева, шеи, улучшение общего состояния пациента.

Волкова Маргарита ВладиславовнаИнфекционист

Немедикаментозная терапия

Смысл немедикаментозной терапии заключается в предупреждении возникновения осложнений дифтерии, облегчении состояния ребёнка и, конечно, ускорении выздоровления. 

Врач рекомендует пациенту соблюдать строгий постельный режим. Постараться, даже при относительно хорошем самочувствии, не вставать с кровати. Максимально ограничить активность. 

Соблюдать диету. Пища должна быть щадящей, легкоусвояемой, достаточной по калорийности и нутриентам. Не слишком холодной и не слишком горячей. 

Больше пить жидкости. Также комнатной температуры. С учетом суточной потребности, исходя из веса ребенка, плюс добавить к этому объему потери на повышение температуры тела, одышку, диспепсию.

Прогноз и профилактика дифтерии у детей

Прогноз при дифтерии относительно благоприятный. Лёгкие формы заболевания заканчиваются полным выздоровлением. При среднетяжелом и тяжёлом течении высока вероятность осложнений. В том числе тех, которые и в дальнейшем будут значимо ухудшать качество жизни ребенка. Становиться причиной тяжёлых системных заболеваний сердца, почек, центральной нервной системы. Но процент летальности у детей не слишком большой. До 5 лет — около 20%, старше этого возраста уменьшается до 5-10%. 

Если саму болезнь можно остановить, вылечить, то с ее последствиями ребенку приходится бороться и дальше. Вплоть до конца жизни. Принимать лекарства, проходить обследования. Многие малыши получают пожизненную инвалидность. Но главное то, что все это можно предотвратить. Достаточно согласно национальному календарю профилактических прививок пройти курс иммунизации. Исключить вероятность заражения бактериальной инфекцией, сохранить жизнь и здоровье своего малыша. 

Существует эффективная и безопасная прививка от дифтерии, которая практически со стопроцентной вероятностью нивелирует риск заражения бактерией. Входит она в национальный календарь профилактических прививок. Является обязательной для введения. 

Первая вакцинация дифтерии у детей проводится в 3 месяца, вторая — в 4,5, третья — в 6 месяцев. Далее наступает черед ревакцинации. Первая в 1.5 года, вторая в 6-7 лет, третья в 14 лет. Повторять прививку следует каждые 10 лет.