Хронический апикальный периодонтит

Причины хронического апикального периодонтита

В основе патологического процесса лежит воспаление верхушечной зоны зуба, периодонта (связки зуба), окружающих тканей. Постепенно развивается все более и более глубокое поражение тканей, разрушение кости. Заболевание может перейти на окружающие зубы, что лишь усугубит общую ситуацию. Причины патологического процесса могут быть инфекционными, травматическими или токсическими. Первые встречаются существенно чаще прочих, составляют основную массу клинических случаев у пациентов различных возрастов. 

Определение точной причины развития периодонтита хронического течения — работа врача-специалиста, стоматолога-хирурга, стоматолога-терапевта или эндодонта. Важно четко представлять характер и сущность заболевания, чтобы назначить подходящее, грамотное лечение расстройства. 

Патогенез заболевания

В основе патогенеза лежит один из трех факторов, которые непосредственно запускают патологический процесс.

Первый — это инфекционное поражение тканей верхушки зуба, кости, связки. В таком случае речь идет о прогрессировании патологического процесса первичного характера. Обычно пульпита. При достаточном уровне разрушения зуба происходит постепенное, неуклонное инфицирование пульпы. На определенном моменте иммунитет еще может защитить зуб от дальнейшего проникновения инфекции, но это не надолго. 

Прогрессирование патологического процесса происходит при отмирании, некрозе сосудисто-нервного пучка, поскольку кровотока в зубе не остается, иммунитет в дальнейшем сдерживании бактерий бессилен. Инфекция двигается по корневым каналам, инфицирует их, а затем проникает в верхушечную зону. 

Здесь формируется воспалительный очаг, затем он отграничивается слоем грануляционной ткани. Формируется т.н. гранулема, типичная для периодонтита. Затем, если лечение проводится в недостаточной мере, гранулема превращается в крупную кисту.

Второй механизм развития — это травматизация корня зуба. Обычно наблюдается у пациентов, которые регулярно грызут ногти, а также карандаши, ручки, прикусывают пальцы. Из-за постоянного давления формируется локализованный воспалительный процесс. Как правило, на ранних этапах он имеет неинфекционное происхождение. В дальнейшем бактериальный компонент присоединяется.

Третий механизм развития заболевания — токсический. Развитие хронического периодонтита возможно при попадании стоматологических препаратов, иных химических компонентов в околокорневые структуры. Обычно речь идет о неправильном или недостаточно качественном лечении пульпита, глубокого кариеса.

Важно помнить, что хронизация периодонтита происходит на сразу. Случаев, когда патологический процесс манифестирует, то есть начинается с хронического течения, очень мало, хотя они действительно есть. Обычно все происходит по стандартной схеме. Пульпит или иной патогенетический фактор, далее — острый периодонтит из-за локального воспаления тканей околозубной области. Наконец, если лечение не начинается или проводится в недостаточной мере, неграмотно, развивается собственно сам периодонтит хронического течения. Патологический процесс становится длительным, затяжным. Самостоятельно периодонтит не проходит никогда. Заболевание тканей периодонта развивается далее. Если верить нашим оценкам, примерно в 30% случаев развиваются всевозможные осложнения воспаления верхушки корня. Хронические формы труднее поддаются терапии. Потому запускать воспалительное явление не рекомендуется.

Глуходед Алексей ИльичСтоматолог-терапевт

Определение причин — работа врача. По одним только симптомам различить периодонтит невозможно. Требуется диагностика объективными методами, под контролем специалиста. 

Факторы риска развития болезни

Хронический апикальный периодонтит развивается как следствие влияния непосредственных причин, а также факторов повышенного риска. Среди последних можно выделить:

• наличие глубокого кариеса, пульпита в анамнезе;
• острый периодонтит, при условии, что человек не получил достаточного, качественного лечения;
• применение некоторых препаратов: определенные лекарственные средства могут спровоцировать токсическое поражение периодонта, образование абсцесса, развитие воспаления (некоторые психотропные и гормональные средства в числе таковых);
• некачественная гигиена ротовой полости и общий негативный уровень гигиены, высокий процент обсеменения бактериями;
• нерегулярное посещение стоматологи, отказ от профилактических осмотров;
• возраст более 18 лет, периодонтит обычно развивается у взрослых людей, хотя может затрагивать и молочные зубы;
• инфекционные заболевания ЛОР-органов;
• возраст 50+, второй пик заболеваемости приходится на пожилые годы из-за естественного износа зубного ряда;
• нарушения нормального гормонального фона пациента.

Факторы риска подлежат коррекции. Это весомая мера профилактики периодонтита.

Классификация и виды патологического процесса

Классификация заболевания проводится по степени выраженности, а также конкретной форме (этот критерий включает течение, симптомы, характер изменений периодонта). В зависимости от формы, выделяют три разновидности патологического процесса:

• гранулирующий тип периодонтита, в области верхушки корня зуба развивается грануляционная ткань, она требуется для задержки и изоляции воспалительного процесса, инфекционных агентов, нередко без достаточной терапии гранулема перерастает в кисту, которая куда больше в размерах и требует более сложной терапии;
• фиброзный тип воспалительного процесса, с образованием поверх грануляционной ткани соединительных тканей;
• гранулирующий тип, сопровождается неоднородным разрастанием грануляционной ткани и сравнительно быстрым прогрессированием патологического процесса, это наиболее сложная во всех отношениях форма расстройства.

При всех без исключения видах патологического процесса наблюдается постепенное разрушение костной ткани, окружающих структур зуба. Но при гранулирующей разновидности расстройства этот процесс протекает существенно быстрее. Сопровождается стремительным прогрессированием и очень редкими периодами нормализации состояния, короткими, недостаточно качественными ремиссиями.

Если деление проводится по степени выраженности заболевания, называют легкий периодонтит, течение периодонтита средней тяжести, тяжелые или выраженные формы заболевания

Симптомы хронического апикального периодонтита

Клиническая картина зависит от формы и характера патологического процесса. При собственно хроническом течении в стадии ремиссии наблюдается незначительная болезненность, дискомфорт при жевании и надавливании на зуб. Основные проявления развиваются при обострении хронического апикального периодонтита. Клиника обострения также зависит от типа расстройства. Есть и общие черты верхушечного периодонтита в фазе рецидива. Можно назвать группу проявлений:

• боль;
• нарушения жевания;
• гнойные изменения;
• отечность тканей;
• нарушения чувствительности.

Боль — основной симптом апикального периодонтита. Клиническая картина сопровождается болезненностью выраженного характера. Боль присутствует в спокойном состоянии. Носит давящий, ноющий, стреляющий характер. Значительно усиливается при надавливании на пораженный зуб и постукивании по нему (перкуссию используются как специфический тест, которые помогает отграничить периодонтит от другой зубной патологии). При жевании, смыкании зубов дискомфорт может несколько ослабнуть на время. Но не всегда.

Нарушения жевательной функции обусловлены интенсивным дискомфортом. При этом болезненность является основной причиной дисфункции у пациента. Жевать невозможно даже не с пораженной стороны. Проблемы присутствуют на протяжении всего периода обострения патологического процесса.

Гнойные изменения характеризуются образованием периапикального абсцесса. Если лечение не поспевает, в области верхушки развивается полость с гноем. Она просвечивает сквозь десну. Если ситуация разрешается благополучно, гнойник вскрывается наружу. Образуется свищевой ход (в области десны, челюсти, щеки и т.д.) через который выходит гнойное содержимое. После завершения обострения свищ закрывается.

Отечность тканей десны наблюдается у большинства пациентов, как и покраснение тканей (гиперемия). Присутствуют расстройства чувствительности (что парадоксально, учитывая боль). Они ощущаются как онемение зуба, словно его нет в ряду. Иногда зуб ощущается слишком большим, непропорциональным, выпирающим за пределы ряда (что на самом деле так и есть, воспаление толкает зуб несколько вверх, на доли миллиметра, что и приводит к характерному дискомфорту).

Важно!

Возвращаясь в хроническую фазу, патологический процесс вновь протекает как прежде. Расстройство сопровождается незначительным дискомфортом. Частота обострений зависит от поведения пациента, образа жизни и формы периодонтита. Гранулирующий тип рецидивирует чуть ли не по нескольку раз в год. Бывает чаще. Остальные могут годами протекать без обострений. Порой заболевание начинается с хронической фазы.

Осложнения заболевания

Осложнения расстройства развиваются в 30% случаев. По некоторым оценкам еще чаще. В основном речь идет о гнойных поражениях. В основной массе случаев развивается периапикальный абсцесс, он формируется в области верхушки корня зуба. Может прорваться наружу или внутрь. В последнем случае развиваются более грозные нарушения:

• периостит, воспаление надкостницы, в народе называется флюсом, также развивается в несколько стадий, заканчивается гнойными изменениями, которые требуют немедленной хирургической помощи;
• остеомиелит, воспаление собственно самих костных тканей челюсти;
• сепсис, заражение крови.

Частым осложнением периапикального периодонтита выступает потеря зуба. Если лечение не проводится или проводится некачественно, патологический процесс заканчивается расшатыванием зуба, его выпадением без возможности восстановления. Протезирование также представляет проблемы из-за рассасывания кости и локального воспалительного процесса. Потребуется сложная и довольно дорогостоящая подготовка. Избежать осложнений можно только при проведении грамотной и качественной терапии заболевания.

Диагностика нарушения

Диагностика хронического периодонтита у пациента проводится с применением нескольких методов. Все начинается с опроса, сбора анамнеза, визуальной оценки ротовой полости. По характерным жалобам хронический апикальный периодонтит определить можно не всегда. Проводится функциональные тесты (перкуссия зуба). Обязательно назначают инструментальное тестирование, прицельный рентген зуба. Если остаются сомнения касательно диагноза, характера и степени выраженности патологического состояния проводится компьютерная томография (КТ). Этих мер достаточно и для констатации факта развития периодонтита, так и для определения типа, характера расстройства.

Лечение хронического апикального периодонтита

Лечение патологического процесса хирургическое. Это непростая задача. Лечение проводится в несколько стадий. На первой проводится полная оценка состояния, планирование терапии. Затем зуб вскрывают, проводится расширение каналов, удаление пораженной пульпы, ее остатков. Затем антисептическая обработка и пломбирование каналов. При условии, что нет гранулемы или кисты или они имеют незначительные размеры (есть возможность самостоятельного рассасывания). Затем проводится реставрация коронковой части. 

Если зуб поражен гранулемой или кистой умеренных размеров, возможно удаление одного из сегментов корня (при условии, что речь о зубах с несколькими корнями). Возможно прямое хирургическое удаление образования на верхушке корня. В целом, врачи стремятся во всех случаях сохранить зуб. Порой это невозможно: при крупных кистах, большом проценте разрушения зуба и т.д. 

Обратите внимание!

Характер терапии патологического процесса зависит от степени выраженности болезни. В самых легких случаях хронический периодонтит лечится в 3-4 сеанса. При тяжелом течении нужно больше посещений и много времени. При желании сохранить собственный зуб нужно готовиться к довольно длительной работе сроком на несколько месяцев. Но даже плотная, тщательная работа не всегда дает нужный результат. Порой существенно проще и дешевле удалить зуб и провести протезирование. Конкретные варианты определяет и подсказывает врач.

Прогноз и профилактика 

Если зуб своевременно лечить, не запускать процесс, не допускать его прогрессирования, патологический процесс в целом хорошо поддается терапии. Прогнозы благоприятные. Если зуб сильно разрушен, наблюдается крупная киста, воспаление интенсивное, процент разрушения костной ткани серьезный — зуб скорее всего сохранить не удастся.

Профилактика включает адекватную гигиену полости рта, лечение пульпита, среднего и поверхностного кариеса, регулярные профилактические осмотры у стоматолога. Раз в год или раз в 6 месяцев.