Стенокардия

Причины стенокардии

Стенокардия возникает, когда сужаются коронарные артерии. Это мелкие сосуды, которые питают мышцу сердца. И в 95% случаев виной всему становится атеросклероз.

При этом заболевании:

• внутри на стенках сосудов образуются бляшки из холестерина и кальция;
• бляшки сужают просвет и делают стенки артериол жесткими;
• когда просвет уменьшается до 50% и более, в ней нарушается кровоток.

В покое этого можно и не заметить. Но стоит подняться по лестнице, пробежаться за автобусом или даже просто пройтись пешком в быстром темпе, как сердце потребует больше крови. Но ее не поступает в нужном количестве, так как просвет сосудов перекрывают холестериновые бляшки. Возникает ишемия – кислородное голодание миокарда, которое и проявляется болью за грудиной.

Постепенно бляшка становится все больше. Она перекрывает большую часть просвета сосуда и даже может воспалиться. Тогда на ее поверхности возникают тромбы. И если такой тромб отрывается, он может полностью перекрыть просвет и вызывать инфаркт. Или уйти по сосудам в головной мозг и привести к ишемическому инсульту.

Стенокардию иногда провоцирует спазм сердечных артерий. Гладкие мышцы сосудов внезапно сокращаются, и в них заметно уменьшается ток крови. При этом липидных бляшек или тромбов в сосудах может и не быть.

Такая стенокардия:

• иногда развивается даже во внешне здоровых сосудах;
• обычно появляется у молодых людей;
• не связана с холестерином;
• чаще возникает в покое;
• может беспокоить ночью или рано утром;
• не связана с нагрузкой;
• может возникнуть после стресса;
• иногда появляется после приема лекарств.

Такой вариант называют вазоспастической стенокардией. Она чаще беспокоит молодых людей без предшествующих болезней.

Существуют и другие причины появления стенокардии:

• Тяжелая анемия. Если гемоглобин снижается до 70 г/л и ниже, кислорода не хватает. И тогда даже при нормальных сосудах сердце будет страдать от гипоксии.
• Гипертрофия миокарда. Например, такое случается при гипертонической болезни. Мышца становится слишком толстой и требует больше крови. Но капилляры не успевают за ростом мышцы, и кислорода в миокарде не хватает. В нем развивается ишемия, которая и приводит к появлению характерной боли.
• Воспаление сосудов (васкулиты). Например, при болезни Кавасаки через мелкие артерии проходит меньше крови, чем нужно для полноценной работы сердца.
• Пороки сердца. Например, при аортальном стенозе сердце приходится прилагать очень много усилий, чтобы вытолкнуть кровь из желудочка. Для таких усилий нужно больше кислорода, но его не хватает. 
• Тиреотоксикоз. Если гормонов щитовидной железы становится очень много, ускоряется и обмен веществ. Миокарду требуется больше кислорода для полноценной работы.
• Синдром Х. Так называют микроваскулярную стенокардию, при которой коронарные артерии выглядят здоровыми. Но мелкие сосуды не могут расширяться при нагрузке, и кислорода поступает мало. Встречается чаще всего у женщин.

Таким образом, у стенокардии всегда есть два фактора для развития:

• сердечной мышце нужно больше кислорода для нормальной работы;
• коронарные артерии не могут пропустить достаточный объем крови.

Когда эти факторы встречаются, любая нагрузка может спровоцировать ишемию и привести к приступу стенокардии. И чем больше влияние факторов, тем больше риск развития болезни. Например, у курящего пожилого мужчины с лишним весом вероятность стенокардии будет очень высокой.

Предрасполагающие факторы

Так называемая грудная жаба не возникает на пустом месте. Она всегда появляется под влиянием различных факторов, которые вызывают отложение бляшек или как-то еще ухудшают состояние сосудов.

Факторы риска стенокардии:

• Курение. Никотин сужает сосуды, повреждает их внутренний слой, усиливает свертывание крови и запускает рост холестериновых бляшек.
• Артериальная гипертония. Давление повреждает внутреннюю стенку артерий, и к ней легко прикрепляются липиды. А еще гипертония повышает нагрузку на сердце, и ему постоянно требуется больше кислорода.
• Повышенный холестерин. Именно он становится строительным материалом для липидных отложений. Чем его больше, тем быстрее возникает атеросклероз.
• Сахарный диабет. Высокий сахар повреждает сосуды и ускоряет образование бляшек. А еще при диабете часто страдают мелкие сосуды и нервы, поэтому стенокардия может оставаться бессимптомной.
• Лишний вес. И особенно абдоминальное ожирение. Оно провоцирует диабет, атеросклероз и гипертонию. А еще повышает нагрузку на сердце.
• Малоподвижный образ жизни. Без регулярной физической нагрузки мышца сердца слабеет, в ней нарушается ток крови.
• Возраст. Стенокардия редко встречается до 45 лет у мужчин и до 55 лет у женщин. С возрастом атеросклероз прогрессирует, а сосуды теряют эластичность. 
• Пол. У мужчин стенокардия встречается в среднем на десять лет раньше, чем у женщин.
• Наследственность. Если у близких родственников рано появились болезни сердца, риск значительно растет.
• Стресс. Он повышает кортизол и адреналин, увеличивает нагрузку на сердце и спазмирует сосуды. Сильные переживания могут вызвать приступ стенокардии даже у здорового человека.
• Алкоголь. От него растет давление и нагрузка на сердце, а еще нарушается обмен холестерина.

На некоторые факторы можно повлиять:

• питание;
• активность;
• вес;
• зависимости;
• стресс.

На другие факторы повлиять нельзя:

• возраст;
• пол;
• наследственность.

Но их можно учесть и вовремя заняться профилактикой.

Распространенность 

Стенокардия в фактах:

• в РФ стенокардией страдает около 5-7% взрослых;
• ежегодно в России фиксируют около 300 тысяч новых случаев;
• у мужчин 45-65 лет – 10-12%;
• у женщин того же возраста – 6-8%;
• после 65 лет – 15-20% у мужчин и 12-15% у женщин;
• в 30-40% случаев ИБС первым признаком становится именно стенокардия.

Патогенез 

В развитии стенокардии участвует несколько механизмов:

• расширение коронарных сосудов;
• вовлечение вегетативной нервной системы;
• образование тромбов;
• дисфункция эндотелия.

Обычно коронарные артерии расширяются из-за нагрузки. И неважно, стресс это или утренняя пробежка – в организме происходят такие изменения:

• усиливается выброс кортизола и адреналина;
• сердце сокращается сильнее;
• повышается потребность в кислороде;
• коронарные сосуды расширяются;
• ток крови в сосудах увеличивается в 4-5 раз.

При атеросклерозе этот механизм нарушается:

• суженные артерии не могут расшириться до нужного диаметра;
• бляшки снижают просвет и эластичность сосудистой стенки;
• при нагрузке кровоток увеличивается совсем немного;
• сердечной мышце не хватает кислорода;
• нарушается окислительное фосфорилирование в клетках;
• клетки переходят на анаэробный гликолиз;
• накапливается молочная кислота;
• метаболиты раздражают нервные окончания в миокарде и коронарных сосудах;
• появляется боль.

Дальше в дело включается нервная система:

• нехватка кислорода запускает симпатическую нервную систему;
• усиливается частота сокращений сердца;
• растет артериальное давление;
• еще больше растет нагрузка на миокард;
• еще больше сердцу требуется кислорода.

В месте атеросклеротической бляшки часто есть микротрещины, надрывы или изъязвления. И если липидная бляшка повреждается, на ее поверхности образуется тромб. Он еще больше сужает артериолы.

Еще один механизм стенокардии – эндотелиальная дисфункция. При этом повреждаются клетки на внутренней стороне сосудов. Поэтому в них легко растут бляшки, а затем и тромбы.

При вазоспастической стенокардии механизм немного другой:

• мышцы коронарных артерий сокращаются слишком сильно;
• просвет сосуда резко сужается;
• в миокард не поступает кислород.

Все это вызывает тяжелую ишемию, даже если нет нагрузки.

Классификация, виды стенокардии

В МКБ-10 стенокардию обозначают кодом I20. Выделяют несколько видов стенокардии:

• стабильная;
• нестабильная;
• вариантная.

Стабильная стенокардия напряжения:

• приступы – только при нагрузке, стрессе или от других факторов;
• боль быстро проходит в покое;
• всегда помогает нитроглицерин;
• приступы одинаковые по характеру и длительности. 

Функциональные классыстенокардии напряжения:

• I ФК – боль возникает только при значительной нагрузке, например, при быстром беге, подъеме в гору.
• II ФК – приступ провоцирует обычная нагрузка, например, быстрая ходьбаа, подъем по лестнице.
• III ФК – боль возникает при небольшой нагрузке, например, при легкой прогулке пешком.
• IV ФК – приступ начинается даже при минимальной нагрузке.

Нестабильная стенокардия (стенокардия покоя):

• эпизоды становятся чаще;
• боль усиливается;
• приступы возникают при маленькой нагрузке;
• боль появляется в покое;
• нужна экстренная госпитализация;
• может привести к инфаркту.

Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала, вариантная стенокардия):

• боль возникает в покое или ночью;
• симптомы очень интенсивные;
• хорошо помогают препараты.

Прогрессирующая стенокардия:

• приступы становятся все чаще;
• боль беспокоит при меньшей нагрузке;
• препараты не помогают.

Впервые возникшая стенокардия:

• приступы появились впервые;
• существует менее одного месяца.

Обычно такой диагноз нужно уточнять, поэтому проводят полное обследование.

Ранняя постинфарктная стенокардия:

• возникает в первые две недели после инфаркта;

• часто приводит к осложнениям.

Пример диагноза: Ишемическая болезнь сердца. Стабильная стенокардия напряжения, II функциональный класс. Атеросклероз коронарных артерий.

Симптомы стенокардии

Приступ стенокардии приводит к боли, которая:

• давит или сжимает за грудиной;
• локализуется в груди по центру;
• отдает в левую руку, плечо, лопатку, шею, спину;
• появляется при активности или стрессе;
• длится 1-5 минут;
• иногда сохраняется до 15 минут;
• стихает в покое или после лекарства.

Другие признаки стенокардии:

• одышка;
• нехватка воздуха;
• слабость;
• сильный пот;
• тревога;
• страх смерти.

При нагрузке обычно проявляются симптомы стенокардии напряжения. А вот при стенокардии покоя симптомы будут появляться, когда человек лежит или даже спокойно спит, без связи с активностью или стрессом.

Симптомы стенокардии у женщин не всегда типичны. У них часто возникает не боль в груди, а другие признаки:

• дискомфорт за грудиной;
• сильная слабость;
• одышка;
• изжога;
• боль в спине или между лопатками.

Симптомы стенокардии у женщин после 60 лет и вовсе бывают выражены слабо. Потому что у них снижается чувствительность нервных клеток. И пожилые женщины чаще жалуются на давление или тяжесть в груди, слабость и общее плохое самочувствие.

Симптомы стенокардии у мужчин обычно вписываются в классическую картину. Они чаще всего жалуются именно на жгучую и давящую боль в груди. Но у мужчин старше 60 лет симптомы также не всегда заметные.

Важно!

Типичный симптом приступа стенокардии – именно жгучая и давящая боль. Острая и колющая характерна для межреберной невралгии или других болезней, но не для сердца.

Осложнения: чем опасна стенокардия сердца для жизни

Самые опасные последствия стенокардии:

• Инфаркт миокарда. Нестабильная стенокардия переходит в инфаркт, если не начать лечение вовремя. При этом гибнет часть миоцитов, и в будущем онм не смогут полноценно сокращаться.
• Сердечная недостаточность. Повторяющиеся эпизоды снижают сократительную способность сердца. Оно больше не может справляться даже с незначительной нагрузкой.
• Нарушения ритма сердца. При стенокардии нередко возникают желудочковые аритмии и приступы фибрилляции желудочков.
• Кардиогенный шок. При стенокардии резко снижается сердечный выброс и падает давление. Нередко это говорит об обширном инфаркте.
• Внезапная сердечная смерть. Возникает при тяжелых нарушениях ритма на фоне нехватки кислорода.

Поэтому при появлении хотя бы одного симптома грудной жабы нужно сразу обратиться к врачу и пройти обследование.

Диагностика стенокардии

В домашних условиях можно заподозрить стенокардию по характерной боли, но точный диагноз поставит только врач.

При появлении болей в груди нужно срочно обратиться к терапевту или кардиологу. Или вызывать скорую помощь, если боль:

• сохраняется более 15 минут;
• не проходит после отдыха;
• сопровождается сильной слабостью и одышкой.

Обратите внимание!

При сахарном диабете у стенокардии часто нет симптомов. Поэтому ее даже называют «немой» ишемией. Нарушения в работе сердца удается заметить только на ЭКГ. Поэтому всем людям с диабетом обязательно нужно регулярно обследоваться.

Диагностика начинается с осмотра. Врач на приеме:

• определяет, где именно болит;
• оценивает, что вызывает приступ;
• уточняет сопутствующие болезни;
• оценивает кожу;
• выявляет отеки;
• выслушивает тоны сердца;
• слушает легкие;
• определяет давление;
• подсчитывает пульс.

Врач может назначить анализы:

• общий анализ крови;
• глюкоза;
• холестерин;
• тропонин – индикатор повреждения миокарда;
• коагулограмма.

При подозрении на стенокардию нужно снять электрокардиограмму. Можно воспользоваться услугой ЭКГ на дому. Она показывает симптомы нехватки кислорода в сердечной мышце.

Признаки стенокардии на ЭКГ:

• снижение сегмента ST;
• сглаживание зубца T;
• отрицательный зубец Т.

Другие методы диагностики:

• Холтеровское мониторирование. Записывает сокращения миоцитов в течение суток. Помогает поймать эпизоды плохого кровотока, в том числе ночью или во время отдыха.
• Эхокардиография. Позволяет увидеть все отделы сердца, проверить, как сокращается миокард, работают ли клапаны.
• Нагрузочные пробы. Тредмил-тест, велоэргометрия помогают обнаружить ишемию при физической нагрузке, которая может быть незаметна при обычной ЭКГ.
• Коронарография. В артериолы вводят контрастное вещество. Позволяет увидеть тромбы, посмотреть, где находится сужение, оценить скорость кровотока.
• МСКТ коронарных артерий. Неинвазивный метод, который используют как альтернативу коронарографии. Он также помогает оценить артериолы сердца.

Лечение стенокардии

Первая помощь при стенокардии:

• прекратить нагрузку;
• сесть или лечь;
• принять таблетку под язык (лекарственный препарат из группы нитратов, при условии, что человек осведомлен о своем заболевании);
• если боль не прошла, выпить еще одну таблетку через 5 минут;
• вызвать скорую, если приступ длится более 10 минут.

Помощь близкому включает все эти пункты. Но к ним добавляются и другие:

• обеспечить покой;
• расстегнуть одежду;
• проветрить помещение;
• не давать есть, пить или двигаться;
• не оставлять больного одного до приезда врача.

Что нельзя делать при приступе:

• терпеть боль;
• продолжать нагрузку;
• принимать более двух доз нитроглицерина;
• принимать другие препараты без назначения врача;
• использовать горячую грелку или ванну;
• принимать алкоголь;
• пить кофе.

После купирования приступа стенокардии больного могут отправить в стационар. Показания для госпитализации:

• первый в жизни приступ;
• эпизод оказался сильнее, чем обычно;
• лекарства не помогают;
• для лечения нестабильной стенокардии;
• инфаркт;
• для операции.

При стабильной стенокардии лечатся амбулаторно у кардиолога.

Медикаментозное лечение стартует с препаратов, которые помогают купировать эпизод стенокардии и предупредить его повторное появление:

• нитраты – расширяют артериолы;
• бета-блокаторы – снижают пульс, уменьшают потребность в кислороде;
• антагонисты кальция – расширяют сосуды;
• препараты, улучшающие метаболизм в миокарде;
• антиагреганты – для профилактики тромбов;
• статины – снижают уровень холестерина;
• ингибиторы АПФ – при гипертонии и сердечной недостаточности.

Большое внимание уделяют немедикаментозной терапии. Рекомендуется:

• не курить;
• не пить алкоголь;
• есть меньше жирной и жареной пищи;
• ограничить простые углеводы (сладости, выпечку);
• пить меньше кофе;
• поддерживать нормальный вес;
• заниматься спортом по согласованию с врачом.

Если медикаменты не помогают, проводят операцию:

• коронарное стентирование – в проблемную артерию ставят стент, который ее расширяет и нормализует ток крови;
• аортокоронарное шунтирование – создают путь для крови в обход суженного участка сосуда.

После острого приступа или операции нужна реабилитация:

• прием препаратов по назначению врача;
• регулярная физическая активность;
• постепенное увеличение нагрузки;
• психологическая поддержка;
• санаторно-курортное лечение.

И обязательно нужно наблюдаться у кардиолога – каждые 3-6 месяцев приходить на прием, делать ЭКГ, сдавать кровь на холестерин. 

Многие пациенты не придают значения периодическим болям в груди. Их списывают на усталость, возраст, остеохондроз. Но мы опираемся на опыт международных исследований и можем сказать, что это одна из самых опасных ошибок.

Боль в груди говорит о том, что сердцу мало кислород. И во многих случаях обследование показывает выраженное поражение сосудов. Поэтому не стоит игнорировать такой симптом – нужно обследоваться. Современные методы лечения позволяют контролировать стенокардию и жить полноценной жизнью. Главное – не запускать.

Мазовец Ольга ЛеонидовнаКардиолог

Прогноз и профилактика стенокардии

Прогноз зависит от:

• формы болезни;
• степени поражения коронарных артерий;
• приверженности лечению.

При стабильной стенокардии и адекватной терапии прогноз относительно благоприятный. Удается сохранить высокое качество жизни на долгие годы.

При нестабильной и прогрессирующей стенокардии прогноз серьезный. Очень высока вероятность инфаркта и смерти. Но современные методы хирургического лечения даже в этом случае значительно улучшают прогноз.

Вот что можно сделать, чтобы снизить риск развития стенокардии:

• не курить;
• не пить алкоголь;
• регулярно измерять давление;
• поддерживать нормальный вес;
• регулярно сдавать кровь на сахар и холестерин;
• ограничить кофе;
• добавить в рацион больше овощей и злаков;
• не есть жирную и жареную пищу;
• быть физически активным;
• управлять стрессом.

Если уже есть болезни сердца и сосудов – принимать препараты по назначению кардиолога и регулярно проходить все обследования.