Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Причины фибрилляции предсердий

Мерцательная аритмия крайне редко возникает у здоровых людей. И если такое все же случается, ее могут спровоцировать такие состояния:

• сильное эмоциональное потрясение;
• неадекватные по силе или длительности физические нагрузки;
• прием некоторых лекарств в неправильной дозировке;
• злоупотребление алкоголем;
• употребление большого количества кофе;
• пристрастие к энергетикам;
• перегревание;
• острый дефицит калия или магния, например, при обезвоживании.

Например, есть такое известное явление под названием «синдром праздничного сердца». Человек на застолье много жирной, жареной или другой вредной пищи, пьет алкоголь, причем нередко смешивает напитки. А еще танцует или занимается какими-то другими активностями. Сердце не справляется с такой нагрузкой, и возникает приступ фибрилляции предсердий.

Но гораздо чаще такое состояние образуется на фоне уже имеющихся хронических заболеваний. Вот самые частые причины мерцательной аритмии:

• Ишемическая болезнь сердца. Это может быть стенокардия или перенесенный ранее инфаркт. При ИБС мышца сердца плохо кровоснабжается, и импульс просто не проходит по нужному пути. Так появляются условия для сбоя ритма сердца.
• Артериальная гипертония. Обычно фибрилляция предсердий бывает у людей, которые уже давно страдают от высокого давления. При этом давление плохо снижается препаратами. Или же человек и вовсе не принимает назначенные врачом таблетки. Из-за постоянно высокого давления стенка левого предсердия утолщается, меняются его электрические свойства, и импульс плохо проходит по нужному пути.
• Пороки сердца. И прежде всего опасны нарушения в работе митрального клапана, расположенного между левыми отделами сердца. Поврежденный клапан мешает пройти импульсу и создает условия для мерцательной аритмии.
• Кардиомиопатия. Так называют поражение миокарда, которое может иметь множество причин, в том числе и врожденных нарушений. При этом мышца сердца плохо работает, и ритм страдает.
• Болезни щитовидной железы. Например, при гипертиреозе в крови очень много гормонов, и они заставляют сердце работать очень активно. Иногда такие сокращения также могут вызвать фибрилляцию предсердий.
• Сахарный диабет. Если не получается контролировать сахар, его становится много, и органы работают на износ. В том числе и сердце, поэтому при длительной болезни часто бывает мерцательная аритмия.
• Операции на сердце. Иногда после них в миокарде остаются рубцы. Они не проводят сигналы и нарушают ритм.

Факторы риска

Предрасположенность фибрилляции предсердий могут обусловить:

• возраст старше 65 лет;
• высокое кровяное давление;
• исходные нарушения ритма сердца;
• частое сердцебиение;
• ожирение;
• метаболический синдром;
• болезни почек;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• ночное апноэ;
• наследственная предрасположенность.

Патогенез фибрилляции предсердий

В здоровом сердце есть особая структура – синусовый узел. Его еще называют водителем ритма. Это он образует все электрические импульсы с частотой 60-90 раз в минуту. Они расходятся по предсердиям и заставляют их сокращаться в заданном ритме. А затем переходят в желудочки и уже распространяются там.

Вот что запускает приступ мерцательной аритмии:

• в тканях предсердий появляются множественные очаги хаотической электрической активности, так называемые замкнутые круги возбуждения;
• в очагах импульсы передаются по предсердиям с огромной частотой;
• из-за хаотичных импульсов сердце не может полноценно сокращаться;
• предсердия дергаются («мерцают»), но не работают в нужном ритме;
• желудочки тоже сокращаются нерегулярно, так как они получают лишь малую часть и без того хаотических импульсов.

При этом во время приступа предсердия сокращаются очень сильно, до 300 ударов в минуту и даже значительно чаще. А вот в желудочках может сохраняться не такая высокая частота, около 80-100 ударов в минуту. А иногда частота сокращений даже замедляется и становится ниже нормы, менее 60 ударов в минуту.

Такие изменения не проходят для сердца без последствий. Вот что происходит:

• приступы фибрилляции предсердий повторяются;
• стенки верхних отделов сердца постепенно расширяются;
• еще больше нарушается ритм сокращений;
• растет нагрузка на сердце.

Чем больше приступов случается, тем выше вероятность того, что пациент попадает в больницу уже с осложнениями. Потому что в таких условиях сердце работать не может и быстро изнашивается.

Классификация фибрилляции предсердий

В МКБ-10 фибрилляцию предсердий записывают под кодом I48. Именно такой диагноз можно встретить в медицинской карте.

Есть несколько форм фибрилляции предсердий. У каждой из них выделяют отличительные черты.

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий:

• приступы внезапные, без провоцирующих факторов;
• длится несколько часов или до двух суток;
• крайне редко сохраняется до 7 дней;
• исчезает даже без лекарств;
• обычно предшествует другим разновидностям болезни.

Персистирующая форма фибрилляции предсердий:

• приступ длится более 7 дней;
• не прекращается самостоятельно;
• может привести к осложнениям;
• обычно возникает как продолжение пароксизмальной формы;
• всегда нужны лекарства или операция.

Постоянная форма фибрилляции предсердий:

• аритмия существует более года;
• не получается восстановить синусовый ритм медикаментами или другими способами;
• повышается риск осложнений.

Другое название – перманентная форма фибрилляции предсердий. И здесь врачи стараются не столько восстановить ритм, сколько избежать осложнений.

По особенностям работы желудочков мерцательная аритмия бывает:

• тахисистолическая – желудочки бьются с ЧСС более 100 в минуту;
• нормосистолическая – желудочки бьются с ЧСС 60-100 в минуту;
• брадисистолическая – желудочки бьются с ЧСС менее 60 в минуту.

По поражению клапанов выделяют:

• неклапанная фибрилляция предсердий;
• клапанная фибрилляция предсердий.

По названию становится понятно, что в первом случае клапаны не страдают, и нужно искать другую причину. А второй вариант часто бывает у людей с врожденными пороками или при ревматических болезнях.

Симптомы мерцательной аритмии

Примерно треть людей с фибрилляцией предсердий не ощущают никаких неприятных ощущений. Им кажется, что сердце бьется как обычно. У них аритмию выявляют случайно, например, при плановом ежегодном обследовании у терапевта.

Обратите внимание!

Даже если у фибрилляции предсердий нет симптомов, все равно сохраняется риск инсульта. Это явление называется «немая» аритмия, и его чаще всего выявляют случайно на ЭКГ. Или даже уже после инсульта.

У большей части людей появляются симптомы фибрилляции предсердий:

• частое сердцебиение;
• нерегулярное сердцебиение;
• сердце словно «выпрыгивает из груди», «переворачивается»;
• замирание сердца;
• одышка;
• чувство нехватки воздуха;
• слабость;
• головокружение;
• чувство дурноты;
• боль в груди;
• тяжесть за грудиной;
• снижение физической выносливости;
• потливость;
• тревога или страх;
• частое мочеиспускание.

Важно!

Все эти симптомы встречаются не только при мерцательной аритмии. Они могут указывать и на другие болезни. И они даже не всегда связаны с сердцем. Поэтому так важно сразу обратиться к врачу и обследоваться.

Чем опасна мерцательная аритмия, осложнения фибрилляции предсердий

Нарушения ритма сердца редко проходят бесследно. Последствия фибрилляции предсердий могут быть очень серьезными. Они часто угрожают жизни.

• Инсульт. Сердце сокращается хаотично, кровь застаивается в предсердиях, и появляются тромбы. Они могут оторваться и с током крови проникнуть в сосуды головного мозга. Именно так развивается ишемический инсульт, и обычно он протекает тяжело.
• Тромбоэмболия. Тромб может оторваться и попасть не только в мозг, но и в другие органы. Чаще всего страдают сосуды ног, кишечника, почек и легких. В них резко прекращается кровоток, ткани отмирают, и возникает множество осложнений.
• Сердечная недостаточность. Миокард плохо работает, сердце стучит очень сильно и постепенно истощается. При этом нагрузка на него усиливается, и человеку становится все сложнее жить в привычном темпе, например, подниматься по лестнице или выходить на прогулку.
• Фибрилляция и трепетание желудочков. Так как через предсердия не проходит импульс, то и желудочки не могут полноценно сокращаться. Это очень опасное состояние, и он может привести к остановке сердца и внезапной смерти.

Даже без инсульта мерцательная аритмия постепенно разрушает сосуды мозга и ухудшает кровоток. При этом появляются такие симптомы:

• плохая память;
• низкая концентрация внимания;
• сложности в работе;
• снижение зрения;
• ухудшение слуха.

Диагностика

Если беспокоит сбой в работе сердца, надо сразу идти к врачу. Не стоит гадать на форумах или пытаться выяснить самостоятельно, что происходит, ведь промедление бывает очень опасным. 

Без обследования и осмотра врача понять, что случилось, не получится. Поэтому нужно обязательно обратиться к специалисту. Для начала можно вызвать терапевта на дом, он прослушает сердце и может назначить ЭКГ в домашних условиях. Если нужно, сразу направит к кардиологу.

Важно!

Если состояние ухудшается, сердце бьется так, будто сейчас выскочит из груди – нужно сразу вызывать скорую помощь!

Обычно сначала пациента с фибрилляцией предсердий отправляют в больницу. Там проводят обследование и сразу подбирают лечение. Затем можно будет наблюдаться у врача в клинике.

Вот что делает врач:

• уточняет, какие именно были симптомы и когда они впервые появились;
• спрашивает о хронических болезнях и принимаемых лекарствах;
• изучает результаты уже проведенного обследования, если есть;
• проводит общий осмотр;
• измеряет пульс;
• проверяет артериальное давление;
• по показаниям оценивает сатурацию кислорода в крови.

Согласно клиническим рекомендациям, при фибрилляции предсердий пациенту обязательно делают ЭКГ.

Признаки мерцательной аритмии на ЭКГ:

• нет четко выраженных зубцов P;
• есть мелкие хаотические волны f (волны фибрилляции);
• есть нерегулярные желудочковые комплексы с разными интервалами RR;
• ЧСС 300-700 ударов в минуту.

Лучше всего эти изменения видны в первом грудном отведении. По ЭКГ врач сразу может заметить характерные признаки, которые всегда встречаются при мерцательной аритмии.

По показаниям врач может назначить лабораторные анализы:

• общий анализ крови;
• биохимия крови;
• анализ на гормоны щитовидной железы;
• тест на маркеры повреждения миокарда;
• анализ на свертываемость.

При подтверждении диагноза обследование продолжают. Помогает определить фибрилляцию предсердий суточное холтеровское мониторирование и УЗИ сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру:

• фиксирует приступы мерцательной аритмии в течение суток;
• помогает увидеть то, что не заметно на обычной ЭКГ;
• позволяет понять, что вызывает приступы;
• помогает выявить сопутствующие болезни.

Эхокардиография (УЗИ сердца) позволяет:

• увидеть объемную структуру сердца;
• оценить толщину стенок;
• определить пороки клапанов;
• измерить размеры всех полостей;
• обнаружить тромбы;
• понять, насколько хорошо сокращается миокард.

Другие методы при мерцательной аритмии:

• Чреспищеводная эхокардиография. Делают редко, только в особых случаях. Например, если нужно исключить тромб перед операцией.
• Нагрузочные тесты. Например, велоэргометрия, то есть нагрузка с велотренажером. Делают, если нарушен кровоток на фоне пароксизма фибрилляции предсердий. Помогает оценить, как пациент переносит физическую активность.
• Рентген грудной клетки. Помогает определить размеры сердца и проверить состояние легких.

Лечение фибрилляции предсердий

В домашних условиях это состояние не лечат. Нужно обязательно наблюдаться у врача, иногда – лечиться в стационаре.

При лечении мерцательной аритмии преследуют сразу несколько целей:

• восстановить ритм сердца;
• поддерживать как можно дольше полноценные сокращения миокарда;
• контролировать ЧСС желудочков;
• предупредить тромбы;
• снизить риск инсульта;
• устранить неприятные симптомы.

Обычно при фибрилляции предсердий лечение начинают в больнице. Дома можно купировать легкий приступ, но основная терапия проходит только под наблюдением врача.

Кардиолог для восстановления ритма при мерцательной аритмии назначает препараты, которые:

• поддерживают ритм сердца;
• не позволяют ему хаотично сокращаться;
• предупреждают чрезмерную активность желудочков;
• улучшают общее состояние;
• помогают устранить симптомы;
• разжижают кровь;
• предупреждают появление тромбов;
• снижают риск инсульта.

Довольно часто используют не только медикаменты, но и другие методы:

• электрическая кардиоверсия;
• радиочастотная абляция.

Электрическая кардиоверсия – восстановление синусового ритма с помощью разряда электрического тока. Делают в стационаре под кратковременным наркозом. Хорошо помогает при персистирующей форме, когда мерцательная аритмия длится уже больше года.

Перед кардиоверсией нужно проверить, что в сердце точно нет тромба. Обычно для этого делают чреспищеводную эхокардиографию. Если тромб есть, процедуру пока не делают.

Радиочастотную абляцию (РЧА) при фибрилляции предсердий делают под кратковременной анестезией. Врач вводит через крупные сосуды в сердце специальный инструмент и с помощью радиочастотного тока прижигает аномальные участки в предсердиях. После этого они больше не могут создавать неправильные импульсы.

РЧА обычно делают при пароксизмальной и персистирующей формах. После процедуры синусовый ритм восстанавливается. Порой после РЧА даже можно уменьшить количество лекарств, снизить дозировку или вовсе от них отказаться.

Если медикаменты или РЧА не помогают, врач может предложить хирургическое лечение. Во время операции делают несколько разрезов на предсердиях, чтобы направить электрические импульсы по правильному пути. Применяют редко, так как сейчас есть другие методы. Но если пациенту делают операцию на клапанах, то часто добавляют и вмешательство для восстановления ритма.

В практике кардиолога часто встречаются пациенты, которые отказываются от антикоагулянтов, потому что «не хотят пить химию» или боятся кровотечений. Но важно помнить, что риск инсульта при мерцательной аритмии без антикоагулянтов в 5 раз выше, чем риск кровотечений на фоне современных препаратов.

Проведенные исследования показывают, что антикоагулянты относительно безопасны и даже не требуют постоянного контроля анализов крови. И большинство пациентов с фибрилляцией предсердий могут принимать эти препараты без опасений.

Основываясь на наших наблюдениях, мы также видим, что радиочастотная абляция может быть хорошим вариантом. Она помогает избавиться от аритмии и необходимости в постоянном приеме препаратов. Однако важно понимать, что даже после успешной РЧА риск инсульта сохраняется, если есть другие факторы риска. Поэтому антикоагулянты нельзя отменять без консультации врача.

Мазовец Ольга ЛеонидовнаКардиолог

Что делать и как снять приступ мерцательной аритмии

Если приступ начался впервые или сопровождается резкой болью в груди, одышкой, головокружением или потерей сознания – немедленно вызывайте скорую.

Пока врач едет, окажите первую помощь при фибрилляции предсердий:

• помогите больному принять удобное положение полусидя, сидя или лежа на спине;
• предложите ему дышать ровно и глубоко;
• дайте стакан холодной воды;
• помогите умыться или приложите холодное полотенце ко лбу;
• если врач ранее назначал антиаритмический препарат для купирования приступа, помогите больному принять его.

Если пульс сохраняется более 120 ударов в минуту и есть головокружение, не разрешайте больному вставать, пусть он остается в положении на спине.

Во время приступа мерцательной аритмии нельзя:

• принимать препараты без назначения врача;
• курить;
• пить алкоголь;
• пить кофе или крепкий чай;
• заниматься интенсивной нагрузкой.

По возможности время от времени проверяйте у больного частоту сокращений сердца. Запишите цифры и сообщите их врачу скорой помощи.

После восстановления ЧСС при фибрилляции предсердий важна реабилитация:

• контроль артериального давления и пульса;
• анализы на холестерин и глюкозу;
• регулярный контроль ЭКГ;
• прием препаратов строго по схеме;
• отказ от курения и алкоголя;
• дозированные физические нагрузки;
• снижение соли и насыщенных жиров в рационе;
• ограничение кофеина;
• консультация кардиолога не реже 1 раза в 3-6 месяцев.

Очень важна и психологическая поддержка и обучение пациента. Нужно больше знать о своем заболевании и правильно реагировать на симптомы.

Прогноз при фибрилляции предсердий

Если вовремя начать лечение и принимать препараты по назначению врача, прогноз благоприятный. В этом случае большинству пациентов с фибрилляцией предсердий удается жить долго и полноценно. Но риск инсульта и сердечной недостаточности все равно сохраняется. Поэтому важно регулярно наблюдаться у кардиолога.

Профилактика фибрилляции предсердий

Профилактика бывает:

• первичная – чтобы не допустить возникновения болезни;
• вторичная – чтобы не было осложнений у пациента с уже установленным диагнозом.

Первичная профилактика:

• контроль артериального давления;
• снижение уровня холестерина и глюкозы;
• отказ от курения и алкоголя;
• поддержание нормального веса;
• регулярная физическая активность не менее 150 минут в неделю;
• лечение гипертиреоза и других эндокринных нарушений;
• снижение стресса;
• нормализация сна.

Вторичная профилактика:

• регулярный прием препаратов;
• контроль ЭКГ каждые 3-6 месяцев;
• эхоКГ – по показаниям;
• наблюдение у кардиолога.

Важно также избегать провоцирующих факторов:

• не пить алкоголь;
• ограничить кофе;
• не заниматься тяжелым трудом;
• научиться управлять стрессом.

Важно!

При пароксизмальной форме очень важно как можно раньше начать принимать антикоагулянты. И лучше до того, как возникнет эпизод длительностью более 48 часов. Поэтому не откладывайте визит к кардиологу.