Стеноз гортани

Причины стеноза гортани

Что приводит к появлению симптомокомплекса известно хорошо. У острой и хронической формы есть общие причины, но много и своих, специфических. Первая связана с такими проблемами со здоровьем:

• местными воспалительными процессами — подскладочным или флегмонозным ларингитом, гортанными хондроперихондритом и ангиной;
• нагноением и гематомами в гортани/глотке, около- или заглоточном пространстве;
• бытовыми и хирургическими травмами;
• острыми инфекциями — гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом, дифтерией, корью и пр.;
• химическими, термическими, лучевыми, электрическими ожогами дыхательных путей;
• аллергией в виде изолированного ангионевротического отека или в комбинации с опуханием лица и шеи;
• любыми ларингоспазмами.

У взрослых причины стеноза гортани бывают приобретенными и врожденными. Последние являются дефектами развития во внутриутробном периоде. К примеру, изначально суженной гортанью или ее делением на несколько отсеков рубцовыми мембранами.

Приобретенный в течение жизни симптомокомплекс обычно заявляет о себе на фоне полного или частичного сращения с двух сторон суставов, соединяющих перстневидный и черпаловидные хрящи. Такой анкилоз — последствие перенесенного артрита. Как инфекционного, так и травматического.

К распространенным приобретенным причинам в отоларингологии относят и патологии, приводящие к нейропатическому парезу гортани. Если говорить простыми словами, то это снижение силы ее мышечного слоя.

Обратите внимание!

Стенозные проявления наблюдаются у части пациентов спустя 2-4 недели после интубации. Из-за резкого введения эндотрахеальной трубки или неадекватно выраженного раздутия манжеты повреждается эпителий. Слизистая на этих участках отмирает. Попутно развивается воспаление, образуются грануляции, формируется стойкий рубцовый стеноз гортани.

Факторы риска развития патологии

В группу повышенного риска включаются пациенты с сопутствующими проблемами со здоровьем. Особенно при наличии у них таких болезней и состояний:

• токсического зоба;
• двустороннего шейного лимфаденита;
• гипертиреоза;
• аутоиммунного тиреоидита;
• дивертикул и новообразований в пищеводе;
• инфекций, чаще всего — туберкулезной;
• нейросифилиса, опухолевых процессов в головном мозге, инсульта, тяжелых черепно-мозговых травм;
• опухоли в гортани доброкачественного или злокачественного характера;
• интоксикаций.

Благодаря пониманию причин и роли факторов-провокаторов у врача есть возможность выбора наиболее эффективных методов лечения конкретного пациента.

Патогенез

Для острого течения болезни характерно быстрое, даже стремительное формирование отека. Резко расстраивается дыхание. Это приводит к острому кислородному голоданию (гипоксия) и отравлению углекислым газом (гиперкапния). Возбуждаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Далее активизируются тормозящие волокна блуждающего нерва. Падает давление и снижается частота пульса.

В отличие от острой формы при хронической организм успевает задействовать компенсаторные резервы:

• учащается и углубляется дыхания;
• увеличивается число сердцебиений;
• повышается сосудистый тонус;
• гемоглобин связывает больше кислорода;
• усиливается эритропоэз;
• ткани интенсивнее извлекают кислород.

Включением защитных механизмов организм увеличивает поступление воздуха и облегчает его прохождение по дыхательному тракту.

Классификация стеноза гортани

Первая систематизация делит симптомокомплекс на две большие группы с учетом особенностей течения:

1. Острый стеноз гортани. Достаточно короткого промежутка времени, чтобы возникала выраженная дыхательная дисфункция. Особенно в случае с аллергической формой. Без экстренной медицинской помощи больной может погибнуть.
2. Хронический стеноз гортани. Срок развития ларингостеноза — от нескольких недель до нескольких лет. Состояние больного не всегда плохое. Бывают периоды, когда он дышит почти нормально. Но за ними обязательно следуют обострения.

В основе второй классификации лежит тяжесть проблем с дыханием и скорость нарастания остальных признаков. Всего есть четыре степени стеноза гортани. Каждая соответствует определенной стадии патологического процесса:

1. Первая — компенсация. Регуляторные механизмы позволяют своевременно перестроить дыхательный акт. Человек почти не делает пауз между вдохами и выдохами. За счет активной работы сердца получается справиться с одышкой. Диаметр гортанного пространства при компенсированной форме — 0,6-0,7 см. Уровень pH крови немного смещен в кислую сторону.
2. Вторая — субкомпенсация. Мобилизуются все дыхательные механизмы. Вздох затруднен даже в покое. Чтобы наладить поступление воздуха, привлекаются вспомогательные мышцы. Для субкомпенсированной формы характерны частый пульс и немного повышенное давление. Дыхательный просвет сужен до 0,4-0,5 см. Растет уровень кислотности крови.
3. Третья — декомпенсация. Инспираторная одышка выражена резко. Вдохи долгие, шумные. Их хорошо слышно окружающим на расстоянии нескольких метров. Стойко синюшные пальцы рук и ног, кончик носа, губы, уши. В альвеолах затруднен газообмен, что повышает риск легочного отека. Декомпенсированной считается форма с 0,2-0,3 см свободного гортанного пространства. На периферии кровь циркулирует с нарушениями, поэтому кровь значительно закислена.
4. Четвертая — асфиксия. Наблюдается цикличность дыхания. В течение примерно минуты оно усиливается, затем резко ослабевает. Удушье проявляется нитевидным пульсом, аритмией, критически низким давлением, синюшностью всего тела, потерей сознания. Свободного дыхательного пространства почти нет.

Еще одной из систематизаций учитывается причина патологии. Исходя из этого, она бывает посттравматической, паралитической и постинтубационной.

Симптомы стеноза гортани

Клинически заболевание проявляется признаками поражения голосовых связок и наличием препятствий к свободному перемещению воздушных масс. Ведущих симптомов два. Первый — гортанная одышка, затруднение дыхания на вдохах, ощущение нехватки кислорода. Второй — свистящее шумное дыхание (стридор). Их выраженность и характер сопутствующих симптомов напрямую зависят от течения болезни.

Внезапное сужение дыхательного просвета сразу отражается на качестве дыхания. Оно затрудненное, шумное, сопровождается осиплостью и охриплостью. При остром эпизоде человек сильно напрягается, делая вдох. Поэтому происходит хорошо заметное втягивание расположенных между ребрами участков. Наблюдается и западение яремных ямок. Крылья носа четко очерчены. Человек беспокоен, не понимает, с чем связано неожиданно плохое самочувствие. Ответом на боязнь умереть становятся нервное возбуждение и паника.

На фоне хронизации патологии одышка и другие симптомы постепенно усиливаются. На очередное обострение указывают лающий кашель, осиплость. То, что каждый последующий эпизод интенсивнее предыдущего, многие не замечают. Дело в том, что у организма есть время между обострениями на адаптацию к кислородному голоданию. Когда его резервы исчерпаны окончательно, дышать сложно даже в покое.

Осложнения

Максимально опасен острый ларингостеноз. На кону нередко стоит жизнь человека. Без воздуха он существовать не может. Если бригада «Скорой помощи» запаздывает, отоларингологи рекомендуют в таких случаях выезжать с больным ей навстречу. Это позволит спасти ему жизнь.

Когда стеноз гортани стал постоянным, вялотекущим, то возникающие осложнения могут быть связаны с дефицитом кислорода. На фоне гипоксии человек рассеян, забывчив, психоэмоционально нестабилен. Сон плохой, прерывистый. Нет прежней умственной и физической работоспособности.

Другие неблагоприятные последствия определены застойными явлениями в органах дыхания. В том числе в бронхах и легких. Скопление слизи облегчает развитие инфекции. Случаются пневмонии, хронизируются бронхиты.

Диагностика

Во время острого эпизода, требующего незамедлительного врачебного вмешательства, обследование проводится на месте. Как правило, диагноз выставляется на основании клинической картины. Если болезнь хроническая, то первичная консультация проходит на дому или в кабинете врача.

Начальные этапы диагностики отведены опросу, внешнему осмотру, изучению анамнеза. Далее назначается проведение таких исследований:

• фиброларингоскопии;
• рентгенографии гортани;
• прямой трахео- и ларингоскопии;
• фонетографии;
• магнитно-резонансного исследования либо компьютерной томографии;
• стробоскопии;
• гистологии биопсийного образца.

В лаборатории изучается газовый состав крови, исследуется ее кислотно-основное состояние. Это нужно для определения уровней кислорода и углекислоты.

Лечение стеноза гортани

В неосложненных случаях лечение амбулаторное. Госпитализация нужна для подготовки к операции и стационарного восстановления после нее. Пациент регулярно навещает курирующего отоларинголога и/или вызывает его на дом. Доктор оценивает эффективность терапии. Если выздоровление замедляется, им корректируется лечебная схема.

Согласно клиническим рекомендациям тактика терапии определена стадией симптомокомплекса и соответствующей ей степенью тяжести:

1. Компенсация и субкомпенсация. С учетом причины проводят антибиотикотерапию, вскрывают абсцесс и т.д. Назначаются диуретики, антигистамины, глюкокортикостероиды. Показан прием горячих ножных ванн, процедуры локального магнитного поля звуковой частоты, ларингеального электрофореза.
2. Декомпенсация. Выполняют экстренную трахеотомию/трахеостомию. Для взрослых вторая более предпочтительна. В последние годы обычно проводится чрескожная трахеостомии с использованием интродьюсеров.
3. Асфиксия. Когда ситуация критическая, нужна коникотомия. Рассекается крикотиреоидная связка, соединяющая перстневидный хрящ с щитовидным. Далее формируется искусственное отверстие в трахее для обеспечения дыхания (трахеостома).

После операции начинается период восстановления. Несколько дней пациент находится в стационаре. Внутривенно или внутримышечно вводятся антибиотики, обезболивающие и противовоспалительные препараты. Долечивание проходит уже в домашних условиях.

Основываясь на нашем опыте, при стенозе гортани первая помощь нередко сохраняет больному жизнь. Сначала всегда вызывают врача. Пока он находится в пути, необходимо помочь человеку. Его нужно усадить таким образом, чтобы он упирался на вытянутые вперед руки. В таком положении дышать легче. Требуется приток свежего воздуха, максимально насыщенного кислородом. Следует открыть окно или форточку в помещении. А также снять все, что сдавливает грудь и живот.

Во время приступа опасны нервное возбуждение и паника. Из-за них зря расходуется много кислорода. С больным нужно разговаривать, успокаивать, поддерживать. Разрешается дать ему седативное средство. Для врача необходимо подготовить медицинские документы, результаты последних исследований. Это поможет ему быстрее сориентироваться в ситуации.

Минакова Елена АдольфовнаОтоларинголог

Прогноз и профилактика

Исход острого ларингостеноза зависит от своевременности медицинской помощи. Если приступ успешно купирован, то необходимо заняться устранением его причин. Не будет их, не будет и повторного эпизода. Диспансерное наблюдение длится всю жизнь. Пациента регулярно осматривают, чтобы исключить признаки рецидива.

Прогноз благоприятен и при хронической форме. Конечно при условии грамотного комплексного лечения. Возможно как полное выздоровление, так и достижение стойкой ремиссии. До снятия диагноза пациент согласно составленному врачом графику проходит диспансеризацию.

Профилактика особенно нужна людям из группы риска. А также аллергикам и тем, кто слишком часто страдает от ЛОР-заболеваний. Что советуют отоларингологи:

• целенаправленно укреплять иммунитет;
• компенсировать или вылечить хронические болезни;
• раз в год проходить полноценный профилактический осмотр;
• не заниматься самолечением, а при первых настораживающих симптомах обращаться к врачу;
• быть физически активным.

Бросить курить нужно обязательно. Если не получается самостоятельно, стоит воспользоваться наркологической помощью.