Гломерулонефрит у детей

Причины гломерулонефрита у детей

В подавляющем большинстве случаев дебют болезни с острым течением определяют нефритогенные штаммы бета-гемолитических стрептококков группы А. В детской нефрологии она рассматривается как отдельный вид. Такую гломерулопатию называют постстрептококковой. Как правило, почечное поражение является последствием перенесенного острого фарингита либо тонзиллита. В последнее время участились случаи развития этой нефропатии на фоне:

• скарлатины;
• стрептодермии;
• пневмонии.

В этиологии гломерулонефрита у детей в качестве главного компонента могут встречаться бактериальные агенты. Чаще всего роль причинного фактора отводится следующим инфекциям:

• стафилококковой;
• клебсиелезной;
• пневмококковой;
• сальмонеллезной;
• менингококковой;
• микоплазменной.

Заболевание формируется и на фоне различных вирусных инфекций. Как распространенных в детском возрасте, так и больше характерных для взрослых. Инфекционно-воспалительный процесс связан с чрезмерной активностью таких вирусов:

• гепатита B и C;
• простого герпеса;
• иммунодефицита человека;
• кори;
• аденовирусов;
• гриппа;
• краснухи;
• энтеровирусов;
• ветряной оспы;
• Эпштейна-Барра.

Заболевание может иметь и паразитарное происхождение. Токсоплазмы и возбудители малярии вызывают специфическое воспаление. Из грибков в этом плане опасны дрожжи кандиды. В целом же, что именно послужило этиологическим фактором, получается выяснить у 8-9 из 10 больных в острой форме. И лишь у 1 – в хронической.

Обратите внимание!

Есть несколько аутоиммунных патологий, из-за которых повышен риск появления у ребенка гломерулонефрита. К ним относят системную красную волчанку, ревматизм, эндокардит. Также обстоят дела и при геморрагическом васкулите. В организме уже созданы «благоприятные» условия для развития искаженных и агрессивных иммунных реакций. Помимо аутоиммунных нарушений почки повреждаются при ряде наследственных аномалий. Это Т-клеточная дисфункция, дефицит антитромбина и пр.

Факторы риска

Поспособствовать развитию нефропатии могут разные факторы. Особенно предрасполагающие к иммунным нарушениям. Так, опосредованно оно бывает вызвано следующими триггерами:

• постановкой вакцины;
• травмами почек;
• пищевой и лекарственной аллергией;
• наследственной отягощенностью в отношении аутоиммунных и почечных заболеваний;
• гиповитаминозами;
• хроническими инфекционными патологиями;
• гельминтозами;
• аномалиями развития мочевыделительной системы;
• дизэмбриогенезом почечных тканей.

Переохлаждение не только провоцирует острый гломерулонефрит у детей, но и часто становится причиной обострений и рецидивов хронического. Возрастная группа высокого риска – от 5 до 10 лет.

Патогенез гломерулонефрита у детей

Во время инфекционных заболеваний, включая кожные, происходит интенсивная выработка иммунной системой антител. Первостепенная задача этих особых белков – уничтожение микробов. Но иногда что-то идет не так. Образовавшиеся комплексы антиген-антитело «по ошибке» начинают откладываться на стенках капилляров, залегающих в почечных клубочках (гломерулах). К чему это приводит:

• развивается воспалительный процесс;
• ухудшаются кровообращение и сосудистая микроциркуляция;
• с погрешностями образуется первичная моча;
• из организма своевременно не выводятся соли;
• антигипертензивные факторы синтезируются в недостаточных количествах;
• задерживается жидкость в тканях.

В итоге клубочки перестают выполнять отведенную им природой функцию первичной очистки крови от продуктов обмена, избыточной жидкости и токсичных веществ. Формируется артериальная гипертензия, развивается почечная недостаточность.

Классификация гломерулонефрита у детей

Распространенная в детской нефрологии классификация ориентирована на происхождение и характер клинических проявлений:

• С нефротическим синдромом. Обычно невоспалительный, вызван нарушениями фильтрационной функции. В клинике преобладают отеки.
• С нефритическим синдромом. Воспалительный вариант. Характеризуется гематурией, артериальной гипертензией, умеренной протеинурией.
• С изолированным мочевым синдромом. Определяются стойкие изменения в анализе мочи. Однако отеков и артериальной гипертензии нет.
• С нефротическим синдромом, который усугубляют гематурия и гипертензия.

Выделяют два типа нефропатии в зависимости от причин и сроков ее формирования:

• первичная возникает под непосредственным воздействием этиологического агента на почечные структуры;
• вторичная развивается при инфекционной патологии или системном заболевании соединительной ткани.

В основе одной из классификаций лежат особенности течения процесса. Основные виды:

• Острый. Развивается в период от 1 до 3 недель после перенесенного заболевания. К примеру, после ангины стрептококковой природы. Этого времени достаточно, чтобы образовались противострептококковые антитела. Протекает с выраженными нарушениями клубочковой фильтрации.
• Хронический. Диагноз выставляется при существовании болезни 1 год и больше. Иммунные комплексы прочно удерживаются на базальных мембранах клубочков, упорно их повреждая. На месте погибших «рабочих» почечных клеток происходит разрастание лишенной функциональной активности соединительной ткани.

Существует внутренняя классификация острой диффузной патологии. Она может быть:

• циклической, которая несмотря на интенсивные симптомы обычно завершается полным выздоровлением;
• латентной со слабо выраженной симптоматикой.

В свою очередь, хроническое заболевание разделяется на формы в зависимости от клиники:

• нефротическая с преобладанием мочевых симптомов;
• гипертоническая, для которой характерны повышенное артериальное давление и незначительный мочевой синдром;
• смешанная, когда сочетаются гипертония и нефротический синдром;
• латентная без отеков, повышенного давления, интенсивных признаков нефротического синдрома;
• гематурическая с эритроцитами в моче, отсутствием либо слабой выраженностью других симптомов.

Также с учетом морфологических изменений хроническая форма бывает минимальной, фокально-сегментарной и диффузной (мезангиопролиферативной, мезангиокапиллярной).

Основываясь на наших наблюдениях, в последние годы приходится все чаще сталкиваться с быстропрогрессирующим (подострым) гломерулонефритом у детей. Форма агрессивная. По сведениям разных авторов ее частота варьируется от 2 до 10%. Из-за злокачественного течения требуется незамедлительная специфическая диагностика. Необходимо быстрое принятие решения о лечебной тактике.

Заболевание представляет собой сочетание нефритического острого синдрома и стремительно прогрессирующей почечной недостаточности. Нарастают протеинурия, гематурия, отечность, артериальная гипертензия. Появляются тошнота, рвота, анорексия. Существенно снижается объем выделяемой мочи (олигурия). Вскоре к ним присоединяются слабость, бледность, жидкий стул, носовые кровотечения, боли в животе. Фебрильная температура вначале сменяется на гектическую с истощающей лихорадкой. Не допустить терминальной стадии болезни позволяет пульс-терапия глюкокортикостероидами еще до получения результатов анализов.

Серова Галина АнатольевнаПедиатр

Симптомы гломерулонефрита у детей

Клиническая картина характеризуется сочетанием трех комплексов симптомов. Такая триада при гломерулонефрите представлена синдромами:

• мочевым;
• отечным;
• гипертензивным.

Преобладающий синдром при гломерулонефрите у детей во многом определяет тяжесть его течения и прогноз. Обычно от самих юных пациентов и/или их родителей поступают следующие жалобы:

• повышается температура тела;
• озноб сменяется лихорадкой или есть ощущение постоянной зябкости;
• часто возникают головные и поясничные боли;
• тошнота приводит к рвоте;
• отекают руки, ноги, лицо (особенно веки);
• дыхание затруднено;
• мочеиспускания скудные;
• присутствует постоянная слабость;
• снижен аппетит;
• тревожат зуд и сыпь на коже, в том числе из-за ее сухости и накопления продуктов азотистого обмена;
• кружится голова;
• стул становится нестабильным, причем преимущественно в виде поноса;
• снижается острота зрения, так как патологически изменяется глазное дно;
• увеличиваются размеры языка.

По внешнему виду малыша или подростка явно заметно, что он не здоров. Клиника гломерулонефрита у детей представлена одутловатостью лица, темными кругами под глазами, «алебастровой» или восковидной кожей. Особенно это хорошо заметно при хронической гломерулопатии. На ее фоне к тому же обильно выпадают волосы и плохо растут ногти.

Обратите внимание!

В случае остропротекающего гломерулонефрита у детей признаком, возникающим практически всегда, является гематурия. У 50% пациентов это макрогематурия – примеси крови в моче определяются визуально. Она мутная, розовая, красная или бурая из-за высокого содержания эритроцитов. В тяжелых случаях моча темно-коричневая, похожая цветом на кока-колу. Так ее окрашивает гемоглобин в кислой среде. Когда уровень pH смещен в щелочную сторону, моча насыщенно-красная, имеет вид «мясных помоев».

Осложнения нелеченого гломерулонефрита

Если симптомы игнорируются, не соблюдаются рекомендации врача или практикуется самолечение, болезнь способна осложняться следующим образом:

• вторичными инфекциями;
• тяжелой артериальной гипертензией, грозящей инфарктом или инсультом;
• тромбозом;
• кровоизлиянием в головной мозг;
• сердечной недостаточностью;
• хронической почечной недостаточностью;
• нефротической энцефалопатией;
• отеком легких.

Очень часто на фоне хронического гломерулонефрита у детей возникает асцит. В брюшной полости скапливается жидкость. Увеличивается живот, ощущается тяжесть и распирание. При асците, устойчивом к фармакотерапии, приходится пункционно удалять жидкость из брюшной полости (лапароцентез).

Диагностика гломерулонефрита у детей

Для первичной консультации родители нередко вызывают врача на дом. Характерная клиническая картина вполне позволяет выставить предварительный диагноз. Заподозрить именно это поражение почечных структур нефролог может и на основании информации о недавней инфекции, неблагоприятном семейном анамнезе. На завершающем этапе консультации будет согласовано время комплексного обследования в клинике.

Лабораторная диагностика при гломерулонефрите у детей очень значима. Только одних анализов мочи назначают сразу несколько: биохимический, общеклинический, пробы Реберга, Нечипоренко и Зимницкого. 

Выявляют такие признаки иммуно-воспалительного поражения клубочков:

• снижение диуреза;
• никтурию;
• микрогематурию (эритроцитурию);
• макрогематурию;
• протеинурию;
• торможение фильтрации в клубочках;
• цилиндрурию.

При гломерулонефрите у ребенка показано общее и биохимическое исследование крови. Характерно обнаружение незначительного лейкоцитоза. Скорость оседания эритроцитов повышена, что прямо указывает на протекающее в организме воспаление. Другие диагностические маркеры:

• стойкая гипокомплементемия;
• увеличение концентрации остаточного (небелкового) азота;
• повышение уровней мочевины, циркулирующих иммунных комплексов, креатинина;
• увеличенный титр антител к стрептококкам (антистрептогиалуронидаза, антистрептолизин-О);
• уменьшение уровня общего белка.

В сложных случаях выполняют пункционную биопсию почечных тканей с последующей гистологией. При изучении забранного материала обнаруживаются увеличенные и гиперклеточные гломерулы. Инфильтрация на ранних этапах нейтрофильная, на поздних – мононуклеарная.

Из инструментальных исследований проводят УЗИ почек и УЗДГ сосудов, питающих их кровью. В обязательном порядке маленьких и юных пациентов консультируют детские офтальмологи, отоларингологи и стоматологи. При возможности к диагностике привлекается врач-генетик.

Лечение гломерулонефрита у детей

Лечение пройдет в стационаре, если проявления болезни выраженные. Также госпитализируют младенцев, сильно ослабленных детей. Остальные лечатся амбулаторно.

Согласно клиническим рекомендациям, необходим постельный режим. На первый план выходит фармакотерапия. Часто назначаются такие лекарственные средства:

• антибактериальные;
• антикоагулянты;
• антиагреганты;
• гипотензивные;
• глюкокортикостероиды;
• иммунодепрессанты.

Когда пациента тревожит зуд, то продукты азотистого обмена, включая мочевую кислоту, удаляются из организма гемодиализом.

Отмечено существенное позитивное влияние лечебной физкультуры. И на клинические проявления, и на исход. Регулярные занятия способствуют купированию гипоксемии и улучшению тем самым обмена веществ и восстановительных процессов. Упражнения врач ЛФК подбирает индивидуально для маленького пациента с учетом диагноза и физической подготовки.

Иногда, несмотря на все усилия врачей, лечение не дает должного эффекта. Развивается терминальная почечная недостаточность. В таких случаях показаны программный гемодиализ и трансплантация.

Прогноз и профилактика гломерулонефрита у детей

Прогноз значительно улучшается за счет ранней диагностики, своевременной активной патогенетической терапии, применения экстракорпоральных методов. Без лечения острой формы возможен переход в хроническую.

Первичная профилактика направлена на исключение всех триггеров детского гломерулонефрита. Необходимо сразу лечить инфекции и аллергические заболевания. А снизить риски неадекватного иммунного ответа можно полноценным питанием, закаливанием, достаточной физической активностью.

После стационарного лечения положено диспансерное наблюдение. За него отвечают педиатры и детские нефрологи. Минимальный срок диспансерного учета – 5 лет. В случае рецидивирующей формы он пожизненный. Это лучшая вторичная превентивная мера. Если на очередном осмотре будут обнаружены первые патологические изменения, лечение пройдет быстро и эффективно.