Мочекаменная болезнь у ребенка

 Причины мочекаменной болезни у детей

Камнеобразование у несовершеннолетних вызывают расстройства метаболизма, нарушения уродинамики в верхних мочевых путях, аномалии строения мочевыводящих органов. Наиболее часто патология связана с такими заболеваниями, состояниями, врожденными и приобретенными дефектами:

• уретероцеле;
• наличием одной почки;
• рефлюксирующим мегауретером;
• гидронефрозом;
• дивертикулом либо кистой чашечки;
• нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;
• поясничной почечной дистопией;
• нефрокальцинозом;
• сужением одного из лоханочно-мочеточниковых сегментов;
• подковообразной почкой;
• посттравматической стриктурой мочеиспускательного канала;
• стриктурой мочеточника;
• инфекционным воспалением мочевыделительных органов.

Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса может стать причиной камнеобразования. Для него характерен обратный отток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Учеными обнаружена и генетическая предрасположенность к мочекаменной болезни у детей. Реализуется она в виде спорадических или наследуемых аномалий. Так, формирование конкрементов сопутствует таким генетическим заболеваниям:

• цистинурии;
• первичной гипероксалурии;
• дефициту аденинфосфорибозилтрансферазы;
• ксантинурии;
• почечному канальцевому ацидозу первого типа;
• синдрому Леша-Нихана;
• муковисцидозу.

Среди возможных причин заболевания – гормональный дисбаланс. Особенно опасны в этом плане поражения паращитовидных желез, которые отвечают за обмен кальция в организме.

Обратите внимание!

У детей камни, или, как их еще называют конкременты, обычно формируются в полости мочевого пузыря. Болеют они значительно реже взрослых. В России на 100 000 населения патология диагностируется у 20 малышей и 80 подростков. Конкременты выявляют даже у новорожденных и грудничков, но все же пик заболеваемости приходится на возраст между 3 и 12 годами.

Факторы риска

Факторы риска не только способствуют мочекаменной болезни у детей, но и провоцируют повышенную вероятность рецидивов. Один из самых значимых триггеров – неблагополучный семейный анамнез. У ребенка больше шансов заболеть, если мать, отец, бабушка или дедушка не понаслышке знают о симптомах этой патологии. Или у них есть иные урологические проблемы. От старших родственников наследуются комбинации генов, которые и определяют склонность к образованию камней. Другие триггеры:

• семья проживает в регионе с неблагоприятной экологической обстановкой;
• детскому организму не хватает жидкости;
• во время беременности у матери был токсикоз;
• в рационе слишком много животного и растительного белка;
• один или оба родителя имеют никотиновую либо алкогольную зависимость;
• поступающих с пищей витаминов и минералов слишком мало либо, напротив, много.

Этиология бывает лекарственной. К примеру, мать, будучи беременной, принимала противовирусные/антибактериальные препараты, чтобы вылечиться от инфекции.

Интересный факт

Для детского и подросткового возраста гендерная предрасположенность нехарактерна. Заболевание с одинаковой частотой диагностируется у девочек и мальчиков. За одним исключением. У мальчиков значительно чаще (в 8 случаях из 10) формируются в почках коралловидные камни – неправильной отростчатой формы, заполняющие чашечки и лоханки. Тогда как у взрослых все обстоит совершенно иначе. У мужчин намного реже, чем у женщин определяются такие конкременты.

Патогенез

При нормальном состоянии здоровья больше «ненужные» организму вещества в почках подвергаются растворению, остаточные продукты выводятся с мочой. Но под воздействием негативных факторов прежде слаженный процесс расстраивается. Появляются камни. Причем механизмы их образования бывают разными:

• на фоне воспаления формируется «ядро», вокруг которого начинают скапливаться органические и/или неорганические соединения;
• уровень pH мочи выходит за границы нормы, из-за чего различные вещества вступают в ранее невозможные биохимические реакции;
• концентрация солей настолько возрастает, что сначала они кристаллизуются, затем в виде песка осаждаются с дальнейшим склеиванием частиц между собой;
• соли и коллоиды накапливаются в моче в неправильных соотношениях, развиваются аномальные химические реакции, завершающиеся камнеобразованием.

Сформировавшийся камень или остается в почечных структурах, или продвигается по направлению к уретре и мочевому пузырю.

Классификация

Второе распространенное название МКБ у детей – уролитиаз. В свою очередь, он подразделяется на группы с учетом расположения конкрементов:

• в почках – нефролитиаз;
• в мочеточниках – уретеролитиаз;
• в мочевом пузыре – цистолитиаз.

По форме течения уролитиаз бывает:

• первичным – впервые диагностированным;
• рецидивирующим – вновь заявляющим о себе после успешной консервативной терапии или хирургической операции.

Также есть два вида почечного камнеобразования в зависимости от его масштаба и распространенности:

• двустороннее;
• одностороннее – право- и левостороннее.

Конкременты сразу в обеих почках обнаруживают очень редко – примерно у 2 из 100 пациентов.

Симптомы мочекаменной болезни у детей

Когда конкремент внезапно начинается двигаться, он может стать механическим препятствием, нарушающим пассаж мочи. Им обычно ущемляется один из отделов мочеточника. Гладкие мышцы последнего спазмируются, растет внутрилоханочное давление, паренхима отекает. В итоге фиброзная капсула перерастягивается – возникает почечная колика. Проявляется это следующим образом:

• тошнотой, которую часто сменяет рвота;
• схваткообразной болью в пояснице, распространяющейся по направлению к мошонке или половым губам;
• гипертермией;
• микция учащена, сопровождается болью;
• беспокойством, психомоторным возбуждением;
• примесями крови в моче;
• усиленным потоотделением.

Согласно медицинской статистике, если камень расположен в почке, то вероятность колики составляет 50%. Когда же конкремент находится в мочеточнике, болезненный приступ возникает минимум у 95 детей из 100.

В случае почечной колики при мочекаменной болезни у подростка наблюдаются преимущественно все перечисленные выше симптомы. Нельзя исключать появления болевого шока с гипотонией, бледностью кожи, брадикардией. У малышей же колика клинически атипична. Они беспокойны, температура тела повышена. Возможна рвота. Других, достаточно ярких симптомов, не наблюдается.

Все остальное время патология протекает бессимптомно. Хотя иногда дети могут жаловаться на нерезкие, ноющие поясничные боли. Так что, почечная колика обычно становится первым симптомом и является поводом для вызова скорой помощи.

Осложнения МКБ у детей

Распространенные последствия нелеченого уролитиаза – присоединение инфекций. Как правило, бактериальных. На фоне застойных явлений вольготно ощущают себя стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, протей. Характерны такие вторичные заболевания:

1. Пиелонефрит. В случае мочекаменной болезни у детей может развиваться резко, протекать остро, быстро переходит в гнойное воспаление. Осложнение бывает настолько серьезным, что для спасения жизни пациента иногда удаляют пораженную почку.
2. Уросепсис. Генерализованная неспецифическая инфекция, вызванная проникновением в кровоток инфекционных агентов и их токсинов. Состояние ребенка резко ухудшается. Возникают лихорадка, озноба, тахикардия, олигурия, симптомы общей интоксикации.
3. Бактериемический шок. Самый неблагоприятный вариант урогенной формы сепсиса. Симптомы нарастают молниеносно, формируется выраженная полиорганная недостаточность. Показатели летальности высоки – до 65%.

Без адекватного лечения способен развиться уже хронический двусторонний пиелонефрит. А, значит, недолго остается ждать и хронической почечной недостаточности. Потребуется гемодиализ.

Диагностика мочекаменной болезни у ребенка

Если родители подозревают у сына или дочери уролитиаз, можно для первичной консультации пригласить врача на дом. Но поскольку симптомы малоспецифичны, выявляют патологию и ее причины окончательно только в медицинском центре. Для этого можно пройти обследование амбулаторно. 

Диагностика преимущественно инструментальная. Метод первой линии – ультразвуковое сканирование. Обследование не сопровождается ионизирующим излучением, абсолютно безопасно даже для новорожденных. Диагноз выставляется на основании посторонних объектов в мочевыводящих органах, а также признаков обструкции. Невидимыми остаются рентгеннегативные конкременты и те, что расположены глубоко в расширенной чашечно-лоханочной системе.

Наибольшей чувствительностью в выявлении мочекаменной болезни у ребенка обладает КТ без контрастирования. Как правило, методика задействуется для уточнения некоторых результатов УЗИ. Например, если камни не обнаружены, а клинические проявления присутствуют. При почечной колике особенно востребована спиральная компьютерная томография.

Что касается МР-урографии, то по четкости изображения КТ она уступает. Хотя есть важное преимущество. По результатам МРТ врач получает полное представление об анатомических особенностях чашечно-лоханочной системы. Оцениваются также локализация камней и степень обструкции.

Состав примерно 9 из 10 конкрементов представлен кальцием в тех или иных количествах. Что делает их рентгеноконтрастными. Так что обзорная урография брюшной полости обычно весьма информативна. Хотя некоторые виды камней не визуализируются. Не видны и кальцийсодержащие минеральные структуры, размер которых не превышает нескольких миллиметров. Они «прячутся» за костными элементами. Поэтому рентген назначается в тех случаях, когда недоступны УЗИ и КТ.

Обязательны общеклинические и биохимические анализы крови. 

Необходимо определение уровней основных маркеров камнеобразования. Что к ним относят:

• азот мочевины;
• креатинин;
• щелочную фосфатазу;
• мочевую кислоту;
• электролиты – натрий, калий, фосфор, кальций, бикарбонаты, хлориды;
• общий белок;
• паратиреоидный гормон;
• альбумин.

Общее исследование крови помогает установить наличие воспалительного процесса, примерно оценить его тяжесть. При анализе мочи обычно обнаруживаются гематурия и лейкоцитурия. Возможно выявление кристаллов солей. Бактериологическое исследование мочи позволяет определить возбудителей инфекций.

Лечение мочекаменной болезни у детей

Терапия бывает амбулаторной и стационарной. Госпитализация не нужна при небольших камнях, отсутствии серьезной сопутствующей патологии, инфекции, обструкции и выраженных болей. Во всех остальных случаях лечение пройдет в профильном стационаре.

Согласно клиническим рекомендациям, выбор препаратов определяет тип камня. Практикуется использование таких средств:

• с цитратами;
• спазмолитиков;
• уросептиков;
• антибиотиков;
• витаминов;
• бисфосфонатов.

Когда консервативных методов оказалось недостаточно для выздоровления или есть прямые показания, проводят аппаратное и хирургическое лечение:

• дистанционную ударно-волновую терапию для дробления единичных камней менее 2 см;
• ригидную/полуригидную уретероскопию при конкрементах в средней и дистальной трети мочеточников;
• ретроградную интраренальную гибкую уретероскопию при камнях в почке менее 2 см;
• перкутанную литотрипсию, если конкременты крупные;
• эндоскопические, в том числе робот-ассоциированные, вмешательства, когда не могут быть задействованы более щадящие техники;
• открытые операции преимущественно при сложных коралловидных камнях.

В реабилитационном периоде показаны антибиотикотерапия, прием анальгетиков, дозированная физическая активность.

Основываясь на нашем опыте, одним из важнейших компонентов лечения является при мочекаменной болезни у детей диета. Когда конкременты мелкие, то сочетание особого питания, обильного питья и физических нагрузок позволит обойтись без медикаментов. Они покидают организм естественным путем – при опорожнении мочевого пузыря.

В первую очередь нужно ограничить поваренную соль. Так получается повысить объем отделяемой мочи. Диетологи рекомендуют родителям в процессе готовки пищу не солить. А делать это уже за столом.

Животный и растительный белок также уменьшается. После его распада образуются вещества, из которых в дальнейшем формируются камни. Ограничиваются мясо птицы, субпродукты, лиственные овощи, шоколад. От солений, копченостей и других насыщенных пряностями и солью продуктов нужно отказаться совсем.

Серова Галина АнатольевнаПедиатр

Прогноз и профилактика

Прогностически благоприятно сочетание ранней диагностики и адекватного лечения. От камней избавляются консервативно или хирургически. Функции мочевыводящей системы полностью восстанавливаются.

Разработан комплекс мер для предотвращения уролитиаза. В целом, он представляет собой мероприятия, исключающие факторы риска. Позаботиться о профилактике нужно непременно, если у старших родственников есть хронические почечные заболевания. Детские специалисты рекомендуют:

• употреблять достаточное количество жидкости;
• правильно сбалансировано питаться;
• быть физически активным.

После хирургического вмешательства остается риск рецидива. Особенно когда не удается ликвидировать первопричину мочекаменной болезни у ребенка. Он находится на диспансерном наблюдении. График посещений врача составляется индивидуально. Рекомендуется проведение контрольного УЗИ не реже 1 раза в полгода.