Гидронефроз у детей

Причины гидронефроза у детей

Расширение ЧЛС бывает врожденным и приобретенным. В первом случае патология диагностируется у плода проведением ультразвукового исследования после 15 недель беременности. Основные причины развития болезни две:

• сужен лоханочно-мочеточниковый сегмент;
• спайки либо эмбриональные тяжи сдавливают мочеточник.

Более редкие причины – почечный поликистоз и солитарная киста. Также заболевание может определить неблагополучная наследственность. Ключевые гены, несущие ответственность за почечные аномалии, учеными установлены. Это мутации PAX2, ROBO2, TNXB и EYA1. 

Анатомическими, генетически детерминированными причинами врожденного гидронефроза у детей являются:

• стеноз верхнего пиело-уретерального сегмента;
• наличие мочеточниковой стриктуры мочеточника;
• сформировавшаяся аномальная (добавочная нижнеполярная) почечная артерия.

Что касается приобретенных форм, то причин существует несколько больше. С чем может быть связано развитие патологии:

• мочекаменной болезнью;
• стенозом мочеточника из-за воспаления – пиелонефрита, уретрита;
• врожденными аномалиями, например, удвоенным мочеточником;
• мочевым рефлюксом;
• неврогенными нарушениями в виде ухудшения иннервации мочевого пузыря;
• травмами живота;
• спаечным процессом, в том числе в результате оперативного вмешательства.

О гендерной предрасположенности известно давно. Девочки болеют гораздо реже мальчиков.

Патогенез

Клубочки почечной паренхимы – зоны образования мочи. Именно здесь фильтруется кровь. Затем сгущенная моча движется к чашечкам, далее заполняет собой лоханку и спускается по мочеточникам к мочевому пузырю. Но течение ее не пассивное. За счет волнообразных сокращений мочевых путей она под низким давлением накапливается в мочевом пузыре порционно. И, наконец, поступает в мочеиспускательный канал.

Нормальное мочеобразование/мочевыведение нарушается, когда возникает обструкция (стойкое сужение) на одном из участков мочеточника. Урина застаивается. Это становится причиной:

• повышения давления непосредственно в почке;
• постепенного ущемления паренхимы;
• расширения чашечно-лоханочной системы.

Начинает развиваться гидронефроз у ребенка. Нарушения микроциркуляции на фоне застойных явлений приводят к гибели клеток, отвечающих за фильтрацию. На местах, где ранее были функционально активные ткани, образуются соединительные. Почка сморщивается. Происходит полная потеря ее функций.

Классификация

Такое нарушение уродинамики систематизируют в зависимости от характера течения. Формы две:

• острая развивается за несколько дней или недель;
• хроническая существует месяцами, годами.

Вторая классификация ориентирована на компонент инфекции в этиопатогенезе.

Исходя из этого, есть два типа гидронефротической трансформации почки у детей:

• асептический;
• инфицированный.

В основе еще одной систематизации лежит очередность воздействия фактора, ставшего спусковым крючком к развитию заболевания:

1. Первичное. В роли причин выступают врожденные аномалии мочевыделительной системы. Формирование расстройства происходит во внутриутробном периоде.
2. Вторичное. Представляет собой осложнение другого патологического состояния мочевыводящего тракта.

В детской урологии и нефрологии распространена классификация на основании непосредственной причины болезни:

• внутреннее сужение мочеточника – его просвет уменьшается из-за сегментарной дисплазии, врожденного стеноза;
• внешнее сдавление мочеточника – триггером может быть добавочный или нижнеполярный сосуд почки, опухоль, инфильтрат.

Одна из важнейших систематизаций выделяет степени гидронефроза у детей врожденного происхождения, взяв за ориентир структурно-морфологические особенности каждого этапа.

• Первая. Представляет собой физиологическую пиелоэктазию. Так называют расширение лоханки из-за скопления мочи. Размеры пока не выходят за границу 10 мм. Признаки мочевыделительной дисфункции отсутствуют.
• Вторая. Размер лоханки – от 10 до 15 мм. Повреждения чашечек и коркового слоя пока не обнаруживаются.
• Третья. Пиелоэктазия значительная. Лоханка в диаметре превысила 15 см. Чашечки расширены (каликоэктазия).
• Четвертая. Чашечно-лоханочные структуры увеличиваются в объеме. Начинает атрофироваться корковый слой.
• Пятая. Протекают интенсивные атрофические процессы. Функциональность бобовидного органа медленно, неуклонно ухудшается.

С учетом стороны поражения уропатия бывает право- и левосторонней. Последний вариант наблюдается в клинической практике чаще. Двусторонняя обструкция определяется у 15% малышей и подростков.

Симптомы гидронефроза почки у ребенка

Патологию отличает длительное бессимптомное течение. Исключение – отток мочи нарушился внезапно. Например, произошло отхождение камня и закупорка им мочеточника. В остальных случаях первые симптомы возникают преимущественно на стадии атрофии коркового слоя. Причем клиника скудная. Ребенок жалуется, что у него болит живот, но в каком именно месте точно показать не может. Также возможен энурез – непроизвольное мочеиспускание, особенно частое во сне. Иногда наблюдается появление крови в моче.

Клиническая картина гидронефроза у детей яркая при болезни 4-5 степени тяжести. Только при одном взгляде на ребенка можно сразу предположить, что есть серьезные проблемы с почками. Он сильно бледен, но при этом с выраженным румянцем. Веки сильно отечные, под ними залегают темные круги. А интенсивный водно-электролитный дисбаланс проявляется сухостью губ, образованием на них болезненных трещин.

Обратите внимание!

К поздним симптомам гидронефроза у ребенка относят увеличение почки. Когда доктор пальпирует живот, он обнаруживает наличие объемного опухолевидного образования с мягко-эластической консистенцией. Если на такую измененную почку даже слегка надавить, появляется достаточно выраженная боль. Подобная находка считается весьма специфическим признаком, на ее основании ставится предварительный диагноз.

Осложнения гидронефроза у детей

Застойные явления на том или ином участке мочевыводящего тракта определяют предрасположенность к рецидивам пиелонефрита. Воспалительный процесс с инфекционной составляющей протекает в чашечках, лоханках, канальцах и интерстиции почек. Пиелонефрит можно узнать по таким симптомам:

• болят голова, живот и поясница;
• тошнит, есть позывы на рвоту;
• стул неустойчивый с преобладанием поноса;
• возникает ощущение распирания, вздутия живота из-за большого количества газов в кишечнике;
• повышается температура;
• нет аппетита.

На фоне гидронефроза почки у ребенка не исключено формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса. При нем моча не покидает организм, а направляется обратно к почкам.

Диагностика гидронефроза у ребенка

Домашняя диагностика в случае этой болезни неинформативна. Симптомы на ранних стадиях неспецифичны либо отсутствуют вовсе. Поэтому полноценное обследование маленьких и юных пациентов проходит в медицинском центре.

Как упоминалось выше, врожденная патология выявляется в ходе рутинного на внутриутробном этапе развития УЗ-обследования. Маркеры гидронефротической деформации:

• переднезадний размер лоханки превышает норму на 0,5 см и более во втором триместре;
• этот показатель увеличен на 0,8 см и более в третьем триместре.

Если он выходит за верхние границы нормы более чем на 1,0 см, то гидронефротическая трансформация почек у плода считается доказанной. Причем независимо от сроков беременности.

Для обнаружения гидронефроза у новорожденных и детей старшего возраста у врачей есть значительно больше возможностей. Обычно проводятся такие инструментальные исследования структуры и функций почек:

• УЗ-сканирование;
• экскреторная урография;
• сцинтиграфия.

При подозрении на гидронефроз почек у детей обязательна расширенная лабораторная диагностика. Назначаются анализы мочи. На гидронефротическое поражение указывают следующие признаки:

• гематурия;
• лейкоцитурия;
• чрезмерная концентрация слизи;
• бактериурия;
• изостенурия;
• гипостенурия.

По результатам общеклинического анализа крови выявляется повышенное содержание лейкоцитов и увеличенная скорость оседания эритроцитов. Биохимическое исследование демонстрирует, что в сыворотке слишком много креатинина с мочевиной и нарушен водно-электролитный баланс.

Лечение гидронефроза почек у детей

Госпитализируют пациентов с осложнениями, включая инфекционные. А также с целью стационарной подготовки к оперативному лечению. В остальных случаях терапия пройдет в амбулаторном формате.

Согласно клиническим рекомендациям, на ранних стадиях следует отдавать предпочтение консервативному лечению. Конечно, при условии отсутствия других структурных аномалий. Могут быть назначены такие средства:

• антибиотики;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
• антагонисты рецепторов ангиотензина II;
• препараты эритропоэтина;
• витамин D.

Когда патология запущена или не помогают консервативные методы, за дело берутся хирурги. Достаточно востребована установка стента под общей анестезией. Полая трубка не дает больше сужаться проблемному участку мочевых путей. Но все же «золотой стандарт» хирургического лечения уропатии в детском возрасте – лапароскопическая пиелопластика. Впервые технология была применена в 1993 г. W. Shuessler. Она столь же эффективна, что и открытые операции, и при этом минимально травматична, как эндохирургические вмешательства. Пиелопластику отличают:

• незначимые кровопотери;
• низкий риск послеоперационных осложнений;
• хороший косметический эффект.

В ходе операция при гидронефрозе почки у детей устраняют узкий участок между почечной лоханкой и мочеточником. То есть, создают анастомоз. Почти сразу восстанавливается нормальный отток мочи.

Основываясь на нашем опыте, необходимо тщательно планировать реконструктивное хирургическое вмешательство у ребенка до года. Многие детские урологи при значительном угнетении функции почки выступают за проведение операции в ближайшее время. Ведь после нее в подавляющем большинстве случаев маленький пациент быстро идет на поправку. Другие же специалисты предпочитают сначала выполнить пункционную нефростомию. А затем оценить суточный диурез и концентрационную функцию, чтобы выбрать дальнейшую тактику лечения.

По нашему мнению, пациенту независимо от возраста показана реконструктивная операция при рецидивирующих болях. Если они возникают на фоне непрекращающегося расширения почечного сегмента, смысла в выжидательной тактике нет. Функция почки упорно ухудшается, этот процесс должен быть остановлен. Когда тяжелое течение болезни выявлено у плода, то при возможности операция проводится в антенатальном периоде.

Серова Галина АнатольевнаПедиатр

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятен в случае раннего обнаружения острой формы гидронефроза у ребенка и его правильной терапии. Своевременная коррекция порока способствует сохранению паренхимы. Восстанавливается адекватный отток мочи, как и все почечные функции. В случае хронического расширения чашечно-лоханочной системы все очень индивидуально. Прогностически форма неблагоприятна. Некоторые функции почек утрачиваются необратимо.

Самая эффективная профилактическая мера врожденной патологии – проведение планового ультразвукового скрининга. Процедура обязательна. Беременные обследуются между 18 и 22 неделями. Чтобы не допустить вторичного гидронефроза у детей, врачи рекомендуют родителям:

• регулярно обращаться к врачу для осмотра, если есть предрасполагающие факторы;
• своевременно диагностировать и лечить инфекции мочевых путей;
• сбалансировать рацион;
• наладить питьевой режим;
• исключить малоподвижность.

Важный компонент вторичной профилактики – регулярные контрольные УЗИ. График обследований индивидуален, зависит от примененных методик лечения и возможности устранения причинного фактора.