Синдром раздраженного кишечника у детей

Причины и предрасполагающие факторы развития СРК у детей

Заболевание считается полиэтиологичным. То есть, обычно взаимодействие двух и более факторов способствует формированию дисфункционального расстройства. Чаще всего оно связано с такими триггерами:

• низким содержанием натуральных продуктов в рационе;
• отсутствием нормального режима питания;
• предпочтением сладких газированных напитков простой воде;
• перенесенными острыми кишечными инфекциями;
• хроническими болезнями пищеварительного тракта;
• внутриутробными инфекционными патологиями;
• перинатальной энцефалопатией.

И дебютировать, и рецидивировать заболевание может из-за частого переедания и малоподвижности. В том числе на фоне ожирения. Триггером также может стать выраженный дефицит клетчатки, витаминная/минеральная недостаточность.

Более чем у половины больных синдром раздраженной толстой кишки вызывали перенесенные стрессовые ситуации. Чем может быть спровоцированы его симптомы:

• смертью близкого;
• разводом родителей;
• переездом на новое место жительство;
• гиперопекой родителей или, напротив, отсутствием интереса к проблемам ребенка;
• неудачными попытками самоутверждения, характерными для подросткового возраста;
• асоциальным поведением матери и/или отца;
• проблемы в общении со сверстниками.

С учетом гендерного признака девочки болеют намного чаще мальчиков. Примерное соотношение 3:1. Возможно, что подобная предрасположенность связана с повышенной восприимчивостью женского пола к триггерам стресса.

В младенчестве немаловажная роль отведена факторам, которые являются нормой для этого возраста. Но их наличие предопределяет СРК у детей и рецидивирующий характер его течения. Как правило, речь идет о таких факторах-провокаторах:

• морфофункциональной незрелости;
• недостаточной активности ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой и париетальными клетками желудка;
• несформировавшемся еще микробиоценозе;
• несовершенном мукозальном иммунитете.

Начиная с младшего школьного возраста поводом к развитию толстокишечной дискинезии нередко становятся:

• подготовка к экзаменам;
• плохая успеваемость;
• загруженность вне школы;
• переутомление;
• нарушение режима дня и отдыха.

В целом же, значительную распространенность патологии у несовершеннолетних объясняет незрелость адаптационных механизмов. Функции всех органов и систем пока еще находятся на этапе становления.

Патогенез

Точные механизмы патогенеза СРК у детей до конца не выяснены. Установлена важная роль патологической взаимосвязи между ЦНС и восприятием боли. Возможны два ее варианта:

• изменение биосинтеза и распада нейротрансмиттеров, отвечающих за передачу болевых импульсов в головной мозг;
• нехватка эндорфинов, одной из функций которых является ослабление и снятие боли. 

Патогенез может быть определен гиперрефлексией – излишне чувствительной кишечной стенкой к перерастяжению пищей, скоплению газов и пр. Сначала избыточно активируются высшие нервные центры. Особенно лимбические. А затем усиливается и эфферентная кишечная иннервация. Возникает спазм.

Практически доказано участие в патогенезе микрофлоры. Когда микробиологическая экосистема нарушается, претерпевают изменения желчные кислоты, цитокины и иммунная среда. Повреждается эпителиальный барьер, страдает нервно-мышечная функция. Что еще более нарушает состав микробиоты. Круг замыкается.

Интересный факт

В последние годы ученые говорят об элементе воспаления в патогенезе СРК у детей. Оно может быть вторичным. Это последствие изменения среды внутри толстой кишки, повреждения ее слизистой оболочки. Однако провоспалительные цитокины определяются в крови и вне подобных нарушений. Запущенное ими воспаление повышает висцеральную чувствительность. Поэтому некоторым пациентам требуется и противовоспалительная терапия.

Классификация

Распространенная в детской гастроэнтерологии классификация основывается на изменениях кала. Возможны такие типы с учетом стула при раздраженном кишечнике у ребенка:

• Запоры наблюдаются чаще диареи. Более 1/4 всех каловых масс твердые, менее 1/4 напоминают жидкость с включениями или кашицу.
• Диарея преобладает. На жидкий стул приходится более 1/4 от общего объема испражнений. Соответственно, менее 1/4 – на твердый.
• Смешанный вариант. И твердого, и жидкого стула примерно одинаково – более 1/4 на каждый.

Есть еще неклассифируемая патология. Нельзя ее отнести ни к одной из трех указанных выше разновидностей.

Симптомы СРК у детей

Проявления разнообразны. Бывают они кишечными, относящимися к другим отделам желудочно-кишечного тракта и негастроэнтерологическими. В первом случае речь идет о таких клинических проявлениях:

• болит живот;
• позывы на дефекацию случаются от 3-х раз в неделю до 3-х раз в сутки;
• каловые массы твердые («овечьи», «бобовидные») или жидкие, кашицеобразные, водянистые;
• при опорожнении кишечника приходится сильно натуживаться;
• появляются спастические боли при диарее в нижней части живота (правая подвздошная зона);
• позывы бывают императивными, ребенок не успевает добежать до туалета;
• после акта дефекации есть ощущение, что процесс не завершен;
• днем и особенно вечером образуется множество кишечных газов, провоцируя метеоризм, вздутие живота;
• в каловых массах появляется слизь;
• возникает неприятное чувство переливания внутри живота.

К симптомам синдрома раздраженного кишечника у детей относятся изжога и тошнота. Возможно затрудненное глотание (дисфагия). Из-за диспепсии больной плохо ест, жалуется на отсутствие аппетита. Ему кажется, что желудок переполненный даже после употребления небольшого объема пищи. Поэтому одним из основных симптомов является медленное уменьшение веса.

Вне желудочно-кишечного тракта возникают неврологические и вегетативные расстройства. Проявляться это может следующим образом:

• мигренями;
• комом в горле;
• сонливостью;
• бессонницей;
• дизурией;
• депрессией;
• тревожностью.

Преимущественно наблюдаются негастроэнтерологические признаки синдрома раздраженного кишечника у подростков.Во многом именно они значительно снижают качество жизни в этом и без того непростом возрасте.

Осложнения

Практический опыт показывает, что при длительном отсутствии лечения могут развиваться осложнения как на телесном, так и на психоэмоциональном уровне. Так, нередко встречается вынужденное снижение физической активности. Из-за упорных болей в животе, утренней диареи, императивных позывов больной старается двигаться меньше. Тогда появление симптомов удается немного отсрочить. Безусловно, гиподинамия плохо отражается на состоянии здоровья в целом.

Возможна соматизация СРК у подростков. Психологическое напряжение и эмоциональный дискомфорт трансформируются в физические симптомы. При этом органическая патология не обнаруживается.

Обратите внимание!

Часто несовершеннолетние с такой проблемой намеренно выбирают социальную изоляцию. Ведение подобного образа жизни связано с непредсказуемостью симптомов. Например, императивные позывы застают ребенка врасплох. Если рядом нет туалета, то случаются неприятности. Чтобы не стать объектом для насмешек, больной избегает общения. Он предпочитает проводить все свободное время дома.

Диагностика синдром раздраженного кишечника у детей

Предварительный диагноз выставляется как амбулаторно, так и в комфортной для маленького пациента домашней обстановке. При проблемах с кишечником можно пригласить врача на дом. Основанием становятся данные тщательно собранного анамнеза. Доктор фокусируется на длительности болевого синдрома и его связи с кишечной дисфункцией. Первичный диагноз требует подтверждения в медицинском центре при участии узкого специалиста.

В ходе опроса пациента и его родителей часто получается обнаружить важнейшие маркеры заболевания:

• боль в животе возникает не менее раза в неделю;
• живот болит регулярно в течении двух месяцев и больше;
• появление боли вызывают опорожнение кишечника, более частые или, напротив, редкие позывы на него, изменения консистенции каловых масс;
• после устранения ранее привычных запоров болезненность не уменьшается.

Далее нужно убедиться, что органических причин нет. Назначаются анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с прицельным изучением состояния кишечника. Исключив органические патологии, приступают к поиску причин плохого самочувствия ребенка. Обычно обследование второй линии при синдроме раздраженного кишечника у детей состоит из следующих мероприятий:

• анализа на фекальный кальпротектин;
• биохимии крови с обязательным определением СРБ, общего белка и фракций, панкреатической амилазы, липазы;
• серологических тестов для выявления маркеров целиакии;
• исследования кала на эластазу-1;
• водородного дыхательного теста с использованием лактозы, фруктозы, лактулозы;
• анализ кала на гельминты;
• анализа крови на специфические антитела к гельминтам;
• диагностики на лямблии.

Только если полученной информации явно недостаточно, практикуется назначение эндоскопического исследования (ЭГДС, ФКС) с забором биоптата для морфологического исследования.

Лечение синдрома раздраженного кишечника у ребенка

Госпитализируют пациентов крайне редко. И преимущественно младенцев с сильной диареей, грозящей обезвоживанием. В остальных случаях терапия проходит амбулаторно.

Согласно клиническим рекомендациям, при составлении плана комплексного лечения нужно учитывать многофакторный механизм развития СРК. По сути, комбинируется три направления терапии: симптоматическая, этиотропная, патогенетическая. Так, хорошо зарекомендовало себя сочетание регуляторов моторики и эубиотиков. Последние представлены:

• пробиотиками (полезные бактерии);
• пребиотиками с «пищей» для них;
• симбиотиками с тем и другим одновременно.

Когда на всем протяжении пищеварительного тракта моторика улучшается, стабилизируется и баланс кишечной микробиоты. И наоборот. После нормализации состава микрофлоры наблюдается снижение висцеральной гиперсенситивности и восстановление правильной регуляции перистальтики. Благодаря такой комбинации эффективность терапии  растет. Быстро купируются симптомы, значительно уменьшается риск обострения/рецидива. В медикаментозном лечении СРК у детей применяются препараты и таких групп:

• Ветрогонные. Уменьшают образование газов ослаблением поверхностного натяжения пузырьков. Они схлопываются. Перестает растягиваться кишечная стенка, соответственно, исчезают и боли.
• Спазмолитики. Снижают тонус гладкой мускулатуры. Уменьшаются болевые ощущения, связанные со спазмом. Чаще задействуются антихолинергические препараты. Помимо обезболивания их спазмолитический эффект включает и устранение вздутия живота.
• Адсорбенты-цитомукопротекторы. Связывают токсины, затем покидают вместе с ними организм. Также образуют на поверхности слизистой пленку, защищая ее от повреждения.
• Слабительные на основе лактулозы. Стимулирует перистальтику кишечника, очищает организм от токсичных веществ. Опосредованно способствует увеличению числа полезных бифидо- и лактобактерий.
• Противодиарейные. Обеспечивают уменьшение тонуса и моторики гладкой мускулатуры. Замедление пассажа содержимого кишечника избавляет от диареи.
• Ферментативные. Налаживают процесс пищеварения, расщепляют продукты питания, облегчают всасывание микро- и макронутриентов.

Дозы подбираются с учетом тяжести дискинезии толстой кишки. Если ребенок капризный, раздражается, плачет, то используются легкие успокаивающие медикаменты. При более выраженной психоэмоциональной нестабильности в лечебные схемы включают антидепрессанты, противотревожные, седативные средства.

Выбор немедикаментозных методов лечения синдрома раздраженного кишечника у детей определяет и его форма. Гипермоторная хорошо поддается коррекции такими физиотерапевтическими процедурами:

• СМТ-терапией;
• аппликациями в области живота лечебных грязей, озокерита или парафина;
• электрофорезом;
• рефлексотерапией.

Гипомоторную дисфункцию лечат дарсонвализацией, электростимуляцией в зоне живота. Врач может также порекомендовать несколько сеансов классического массажа брюшной стенки.

Ключевой аспект восстановления эффективной работы всего ЖКТ при синдроме раздраженного кишечника у детей – питание. Назначается диета. Рацион должен состоять из таких продуктов и блюд:

• птицы, крольчатины;
• яиц;
• безлактозных молочных продуктов, к примеру, нежирного творога;
• вязких каш – рисовой, гречневой, овсяной;
• сухарей, подсушенного вчерашнего белого хлеба;
• огурцов, помидоров, кабачков, моркови.

Чего в диетическом рационе быть не должно:

• жирного;
• острого;
• копченого;
• кофе;
• наваристых бульонов из мяса или рыбы;
• газированных напитков;
• сладостей;
• белокочанной капусты;
• бобовых;
• грибов;
• цельного молока.

Питание дробное. Ежедневно употребляемая пища делится на 5 или 6 небольших порций. Так получается не допустить перегрузки ЖКТ и обеспечить организм всеми необходимыми нутриентами.

Основываясь на нашем опыте, многим несовершеннолетним пациентам помимо диетотерапии необходима психотерапевтическая коррекция. Цели у нее разные. Но основная задача обычно одна – психологически разрешить конфликт, вызвавший заболевание. А затем уже нужно справиться с избегающим поведением, отчетливой социально-психологической позицией самоизоляции.

Очень хорошо зарекомендовала себя когнитивно-поведенческая терапия. Врач работает с осью «мозг-кишечник». Это позволяет снизить тревожность, декатастрофизировать симптомы и изменить поведение. Также пациентов преимущественно подросткового возраста направляют на арт-терапию. В творчестве они выражают свои мысли, чувства, страхи.

Родителям нужно создать и сохранять позитивную с психологической точки зрения атмосферу. Им рекомендуется пройти обучение техникам релаксации. А в дальнейшем заниматься вместе с ребенком.

Диденко Елена БорисовнаДетский гастроэнтеролог

Прогноз и профилактика

Большинство функциональных нарушений органов пищеварения расцениваются как заболевания с благоприятным течением. Включая СРК. Ни у малышей, ни у подростков СКР не представляет опасности в плане развития структурных патологий. Исключение – хронический колит. Частота формирования в будущем других заболеваний воспалительного или дегенеративного характера та же, что в среднем в популяции. Но нюанс есть. Без должной терапии дискинезии толстой кишки намного тяжелее будут протекать болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулез и т. д. Их лечение продлится дольше.

Специфической профилактики не существует. Врачи рекомендуют исключить триггеры синдрома раздраженного кишечника у детей. Что поддерживает в норме здоровье еще несовершенной пищеварительной системы:

• ежедневные прогулки;
• максимальное ограничение жирной пищи;
• достаточное количество свежих фруктов, зелени, овощей на столе;
• регулярное употребление молочных/кисломолочных продуктов, полезных для микробиоты;
• полноценный сон.

При гиподинамии необходимо повышение физической активности. Тогда кишечник будет работать как часы, а не «лениться».