Гепатит B у детей

Причины гепатита Б у детей

Заболевание – типичная антропонозная инфекция, которой болеют только люди. Иногда ее обозначают термином «сывороточный гепатит». В наши дни такое название указывает на распространенную ранее ошибку считать возможным только парентеральный путь передачи вирусов. Ученые уже давно установили, что заражение через кровь происходит максиму у 1 взрослого из 2. А у детей и того реже.

Основной путь инфицирования младенцев до года – вертикальный. Есть три возможные формы передачи патогенов от больной матери малышу:

 Интранатальная. Или заражение во время родов. Наблюдается в 9 из 10 случаев. При прохождении по родовым путям ребенок невольно заглатывает биологические жидкости инфицированной женщины. Его даже незначительно поврежденные слизистые оболочки контактируют с материнской кровью. Таким образом, они становятся «входными воротами» для возбудителей опасной инфекции.

1. Трансплацентарная. Внутриутробное инфицирование плода через плаценту. Его частота составляет в среднем 7%. Высокая вероятность такой передачи обычно определена фетоплацентарной недостаточностью, изменениями плаценты, приводящими к ее отслойке.
2. Постнатальная. Редкая форма, на долю которой приходится не более 2% случаев. Ребенок может заразиться в послеродовом периоде. При тесном контакте, что типично для ухода за младенцем, вирусы внедряются в его организм. Риск на порядок выше, если нарушена целостность слизистых оболочек и/или кожи. Постнатальный путь предполагает также инфицирование во время вскармливания грудью. Но есть нюансы. В грудном молоке содержатся вещества, быстро обезвреживающие вирусы. Поэтому естественное вскармливание только приветствуется. При условии, что в области сосков нет трещин и ранок.

Вакцинация против гепатита В внесена в Национальный календарь прививок с 2000 года. Поэтому еще очень много женщин фертильного возраста восприимчивыми к инфекции, могут заболеть и передать ее своим малышами. 

Никто не отменял и парентеральный путь проникновения патогенов в детском и подростковом возрасте. Условно выделяют два варианта:

1. Инструментальный парентеральный. Инфекционная патология передается в процессе инъекций, стоматологических и других манипуляций – диагностических, лечебных. У подростков заболевание нередко обнаруживается после нанесения татуировок, пирсинга. А также становится исходом посещения салонов красоты, где пренебрегают правилами гигиены. Например, маникюрные инструменты стерилизуются с погрешностями или вовсе не обеззараживаются.
2. Гематогенный парентеральный. Источник инфекции тот же – зараженная кровь. Но в отличие от первого варианта контакт прямой. Болезнь передается при  гемотрансфузиях (переливаниях крови), если донором стал больной человек.

И, наконец, заразиться можно бытовым путем. Что на практике наблюдается исключительно редко и лишь при определенных условиях. Во-первых, у ребенка на коже должны быть ранки. Во-вторых, необходим контакт с вещью, принадлежащей зараженному. Речь идет об использовании инфицированных зубных щеток, влажных полотенец и пр.

Основываясь на нашем опыте, можно утверждать, что период внутриутробного развития ребенка напрямую влияет на тяжесть инфицирования. Так, риск трансплацентарного заражения в 1 и 2 триместрах самый низкий – не более 10%. А вот более поздний срок беременности в этом плане опасен. Согласно медицинским наблюдениям, вероятность внедрения вирусов в печеночные ткани плода составляет от 70 до 80%.

Внутриутробным заражением вполне могут быть спровоцированы преждевременные роды. При сохранении беременности и диагностировании у малыша острой формы болезнь обычно протекает легко. Но события редко развиваются по такому сценарию – лишь в 5% случаев. В остальных же будет пожизненным носительство антигена HbsAg. Это значит, что ребенок (а затем и взрослый) в определенных условиях способен передавать вирусы другим. Более того, он автоматически включается в группу риска появления тяжелых осложнений.

Фазлыева Ирина ИвановнаПедиатр

Факторы риска

Вероятность заболеть вирусным гепатитом В у детей выше, если состояние их иммунной защиты оставляет желать лучшего. Что характерно для многих хронических заболеваний – воспалительных, аутоиммунных, дистрофических и т.д. И, безусловно, злокачественных опухолевых процессов.

Бывает так, что один из родителей или другой член семьи – хронический вирусоноситель. Вероятность инфицирования малыша или подростка возрастает в разы. Избежать заражения помогут вакцинация и исключение любых контактов с индивидуальными принадлежностями вирусоносителя.

Группа риска по гепатиту В у детей включает подростков с наркотической зависимостью. Достаточно всего лишь раз уколоться общим с зараженным шприцем, чтобы вирусы начали циркулировать в кровеносном русле. При незащищенных половых актах может быть реализован контактный путь передачи.

Обратите внимание!

По данным Всемирной Организации Здравоохранения почти 300 млн. жителей планеты являются носителями HBV-инфекции. Но самое главное, что о своей болезни знает лишь 10%. У остальных 90% она протекает бессимптомно, иногда становится случайной диагностической находкой во время обследования совершенно по другому поводу. Каждый из зараженных, об этом не подозревающих – «скрытый» резервуар инфекции для окружающих. Он представляет большую угрозу и для детей, и для взрослых.

Патогенез

Из крови вирусы целенаправленно устремляются к печени. На поверхности ее клеток есть рецепторы – своеобразные «ворота». А у вирусов имеется подходящий «ключ» в виде набора белков. Так что, вскоре патогены оказываются внутри. Здесь собираются вирусные частицы с выбросом в системный кровоток антигенов.

Иммунная система сразу обнаруживает чужеродные элементы. Активируются Т-лимфоциты для их уничтожения через воспаление. Ситуация парадоксальная. Сами вирусы печеночные клетки не разрушают. С этим хорошо справляется собственный иммунитет. Только разрушив гепатоцит, получается уничтожить «захватчика».

Классификация

Возбудителем и непосредственной причиной гепатита B у детей является мелкий ДНК-содержащий вирус HBV. Это представитель семейства Hepadnaviridae и обширного рода Orthohepadnaviridae. Для него характерны высокая тканевая и видовая специфичность, уникальная организация генома, особый механизм репликации. Есть 6 генотипов (A, B, C, D, E, F), существуют и неклассифицируемые виды. В МКБ-10 патология кодируется таким образом:

1. Острая форма – В16. Различают два варианта. Непосредственно острый длится до 3 месяцев, а продолжительность острого затяжного составляет до полугода.
2. Хроническая форма – B18. Существует полгода и больше.

Еще одна классификация ориентирована на особенности клинической картины. Выделяют два вида:

• типичный (манифестный, желтушный) – соответственно, с желтухой;
• атипичный (стертый, безжелтушный) – с отсутствием симптомов или их незначительной выраженностью.

По тяжести течения болезнь систематизируют как легкую, среднетяжелую и тяжелую. Отдельно рассматривают фульминантную (злокачественную) форму.

Симптомы гепатита В у детей

Инкубационный период продолжается от двух до четырех месяцев. У малышей он самый короткий. В это время симптомов гепатита Б у детей нет. Обнаружить его можно лишь по результатам лабораторных исследований.

Далее следует преджелтушный этап. От 2 до 3 недель ребенок вял, слаб, испытывает мышечные и суставные боли. Пищеварительная система страдает в целом, ведь в патологический процесс вовлекаются поджелудочная железа и гастродуоденальный отдел. Поражается внешнесекреторная функции печени. Поэтому часто возникают диспептические признаки гепатита Б у ребенка:

• ухудшается аппетит;
• тошнит;
• открывается рвота;
• болит живот;
• в кишечнике образуется много газов;
•  неустойчивый стул, диарея.  

Иногда в первую очередь обесцвечивается кал и неестественно темнеет моча. Часто появляются высыпания на теле.

Сколько продлится желтушный период, предсказать невозможно. У одних детей его симптомы наблюдаются неделю, у других же сохраняются пару месяцев. Причем с каждым днем больной «желтеет» все сильнее. Только спустя 2-3 недели процесс идет на спад. Желтушность сопровождается признаками интоксикации:

• температура повышается, но обычно не преодолевает отметку 38°C;
• нет сил играть или заниматься;
• действия, мысли заторможены;
• появляется сыпь;
• артериальное давление снижено.

Если воспаление не хронизируется, то начинается реконвалесценция. Минимум за три, максимум за четыре месяца исчезают все симптомы, приходит в норму работа печени.

Обратите внимание!

Иногда на приближающийся дебют инфекции указывает появление признаков-предшественников. В таких случаях продромальный период протекает в форме сывороточной болезни. Наблюдается увеличение лимфоузлов, полиморфная сыпь, пурпура. Возможны лихорадка и суставные боли. Сообщалось об эпизодах папулезного акродерматита (синдром Джанотти-Крости), которым детский организм реагирует на вирусную инфекцию. Помимо формирования сыпи в виде папул и везикул на лице, попе, руках и ногах, увеличиваются печень и селезенка.

Осложнения

Неблагоприятные последствия нелеченого вирусного гепатита Б у детей зависят от формы течения. Исходом острой может стать:

• острая печеночная недостаточность (печеночная кома);
• массивный геморрагический синдром (склонность к кровотечениям);
• печеночная энцефалопатия с поражением мозговых структур.

Хроническая форма способна медленно, но упорно осложняться следующим образом:

• циррозом, когда здоровая ткань печени замещается соединительной;
• гепатоцеллюлярной карциномой, или первичным печеночным раком.

Летальный исход нельзя исключать, когда ВГВ обнаружен у грудничка в запущенной злокачественной форме.

Диагностика вирусного гепатита B у ребенка

При подозрении на печеночную инфекцию родителям нужно или обратиться к педиатру в клинике, или вызвать детского врача на дом. Первая консультация заключается в осмотре маленького пациента, изучении истории болезней, опросе по поводу симптомов.

Физикальное обследование особенно информативно, если гепатит В у детей протекает традиционно. То есть с желтушностью кожи и слизистых, болями в правом боку. Пальпацией определяется увеличение печени, селезенки, лимфоузлов.

Диагноз подтверждается анализом активности трансаминаз, обнаружением маркеров HBV-инфекции, а также выявлением ДНК вируса. Проводятся такие лабораторные исследования:

• выявление антигена HbsAg;
• определение специфических антител;
• общеклинический анализ крови;
• АЛТ (аланинаминотрансфераза);
• АСТ (аспартатаминотрансфераза);
• общий билирубин;
• щелочная фосфатаза;
• коагулограмма.

Из инструментальных исследований достаточно УЗИ печени, чтобы оценить последствия вирусной атаки. Узнать о результатах лабораторных анализов и получить план дальнейших действий можно на онлайн-консультации специалиста.

Лечение гепатита В у детей

Госпитализация показана всем. Независимо от возраста, формы, выраженности симптомов, пациенты будут лечиться в стационаре. Выписывают их после выздоровления или достижения стойкой ремиссии.

Основные цели лечения гепатита Б у детей:

• снизить вирусную нагрузку;
• уменьшить активность патологического процесса, протекающего в печени;
• привести в норму показатели печеночных ферментов;
• стимулировать достойный иммунный ответ;
• предотвратить застойные явления в желчевыводящей системе;
• усилить процессы регенерации.

В долгосрочном периоде медицинская помощь направлена на профилактику осложнений.

Консервативное лечение

Фармакотерапия позволяет решить много задач. В медикаментозном лечении препаратами первой линии становятся:

• рекомбинантные альфа-интерфероны с иммуномодулирующим, прямым противовирусным и антифибротическим действием;
• аналоги нуклеозидов, подавляющие репликацию вирусов.

При сильном воспалительном процессе чрезмерную активность иммунной системы подавляют глюкокортикостероидами. Гепатит В у детей лечат и такими препаратами:

• витаминами группы B;
• аскорбиновой кислотой;
• ретинолом;
• токоферолом;
• спазмолитиками;
• гепатопротекторами;
• желчегонными средствами;
• диуретиками.

Когда ВГВ протекает тяжело, фармакотерапия недостаточно эффективна, используются экстракорпоральные методы устранения интоксикации. Как правило, аппаратное очищение крови от токсинов применяют при застое желчи с упорным зудом кожи. Показано оно и при печеночной энцефалопатии, когда начинают возникать признаки отека мозга, проявляется судорожный синдром. Чаще всего задействуется один из таких методов детоксикации:

• плазмаферез;
• гемосорбция;
• внутривенное лазерное облучение крови;
• плазмообмен;
• каскадная плазмафильтрация.

Лечебная физкультура включена в общую схему терапии после стихания активного процесса. Врач ЛФК составит график занятий и подберет упражнения для улучшения работы пищеварительной системы.

Реабилитация

Важнейшая часть и лечения, и реабилитации ВГВ у детей – диета. Ребенку нужен полноценный набор белков. Если они в достаточном количестве есть в гепатоцитах, то развития жировой дегенерации не произойдет. Белки могут быть как животными, так и растительными. Поступление жиров и углеводов должно соответствовать возрастным физиологическим потребностям детского организма.

При острых формах оптимален преимущественно молочно-растительный стол №5 по Певзнеру. Его необходимо придерживаться, пока существуют клинико-биохимические проявления болезни. То есть, от 2 до 5 недель. В случае хронической формы диета требуется лишь при обострении. Но от всего жирного, копченого, пряного рекомендуется воздерживаться.

Что касается кулинарной обработки, то продукты рекомендуется отваривать, готовить на пару, запекать, припускать в небольшом количестве воды. Благодаря таким способам не образуются экстрактивные, раздражающие вещества. Давать еду ребенку нужно только теплую и пять раз в день.

В реабилитационном периоде используют разнообразные физиотерапевтические методы ускоренного и полноценного восстановления:

• дециметроволновую терапию;
• грязевые аппликации на область правого подреберья;
• электропунктуру;
• лазерную терапию.

В профилактике обострений и осложнений хорошо зарекомендовало себя санаторно-курортное гастроэнтерологическое лечение.

Юные пациенты с хроническими формами находятся на диспансерном учете. Не реже чем раз в 3 месяца они проходят обследование с УЗИ, клиническим и биохимическим анализами крови. Благодаря скринингу врач своевременно обнаруживает маркеры приближающегося обострения. Специфическая терапия позволит не допустить подобного развития событий. 

Прогноз и профилактика

В случае острой формы прогноз самый благоприятный. Наступает выздоровление. Причем сохраняется стойкий пожизненный противовирусный иммунитет. С хроническими формами все намного сложнее. Если диагностика была ранней, а терапия адекватной, то печеночные функции восстанавливаются.

Достаточно часто течение гепатита Б у детей вялое, латентное, без клинических проявлений. Однако интенсивность рубцовых изменений печени нарастает. Пусть очень медленно, но неуклонно. Поэтому уже взрослый с удивлением узнает, что возникающие в последнее время симптомы связаны с вирусами «родом из детства». Вывод прост – нужно прививаться и регулярно проходить профилактические обследования.

Предотвратить передачу вирусов малышам и подросткам позволяет своевременная вакцинация детей. Общий курс включает три прививки от гепатита Б:

• в первые сутки жизни новорожденного (еще в роддоме);
• в 1 месяц;
• в возрасте полугода.

Несколько иначе проводится пассивно-активная иммунизация новорожденных, если матери положительны по HbsAg. Их вакцинируют по такой схеме:

• в первые 12 часов после появления на свет;
• в 1 месяц;
• в 2 месяца;
• в год.

Нередко одновременно с вакциной вводят специфический иммуноглобулин. Если ребенок контактировал с зараженным человеком, прививка ставится экстренно:

• первая доза – как можно быстрее и вместе с иммуноглобулином;
• вторая доза – спустя месяц;
• третья доза – еще через месяц.

Родителям следует обучить ребенка, что допустимо использование только собственных предметов личной гигиены. А подростки должны знать все о вреде наркотиков и способах обезопасить секс.