Гепатит у детей

Причины развития гепатита у ребенка

Источник инфекционных гепатитов – больной человек, в том числе, вирусоноситель. Последний даже может не знать, что заражен. Симптомов нет. Что не отменяет возможности инфицирования окружающих. Варианты передачи напрямую зависят от вида патогенов.

Пусковым механизмом в активации сложной цепи иммунопатологических реакций становится определенный фактор-индуктор. Обычно его роль отведена недостаточно крепкому иммунитету. Поэтому вероятность заболеть гепатитом у ребенка повышается после перенесенной тяжелой болезни или при наличии хронической патологии.

Есть 2 варианта внедрения вирусов в клетки печени (гепатоциты). В связи с чем различают отдельные формы заболеваний:

1. Энтеральные. Внедрение вирусов происходит через желудочно-кишечный тракт. Сначала они размножаются в слизистой кишечника и лимфоузлах. А затем уже целенаправленно атакуют печень.
2. Парентеральные. Ребенок заболевает после контакта с зараженными биологическими жидкостями. И в первую очередь – с кровью. Патогены практически сразу оказываются в печеночных структурах.

К энтеральным формам относят воспаление печени, связанное с вирусами A и E. Основные пути передачи инфекции:

• контактный и фекально-оральный (алиментарный) – через загрязненную воду и пищу;
• контактно-бытовой – вирусы передаются через личные предметы инфицированного человека;
• интранатальный – ребенок заражается при родах.

Чем может быть вызвано появление симптомов поражения печени парентеральными формами (вирусами B, С, D, G, F):

• непосредственным контактом с биологической жидкостью, в которой находятся патогены – слюной, кровью, мочой;
• медицинскими манипуляциями – гемотрансфузиями, пересадкой органов или тканей, процедурой гемодиализа, инъекциями, инфузиями;
• контактом с предметами инфицированного человека, если на коже ребенка есть даже микроскопические повреждения;
• заражением от больной матери внутриутробно или во время прохождения родовых путей.

За счет особого набора белков вирусы легко преодолевают местные защитные барьеры и проникают внутрь печеночных клеток. Начинается размножение. Незамеченным иммунной системой это не остается. Вырабатываемые ею клетки и запускают воспалительный процесс.

Наше исследование показало, что взросление ребенка не уменьшает шансов заражения вирусными гепатитами. Напротив. Социально-эпидемиологическая проблема – рост заболеваемости, связанный с началом половой жизни у подростков. Молодые люди сексуально активны. Но при этом плохо знакомы с методами контрацепции и профилактикой заболеваний, которые могут передаваться при половых контактах. Хватит и одного, чтобы заразиться.

Также не исключено инфицирование подростков, зависимых от наркотиков. Особенно в этом плане опасны внутривенные инъекции. О какой-либо стерильности речи часто не идет. Жидкость набирают из одной емкости и/или используют уже загрязненные шприцы. Совместное употребление наркотиков приводит к заражению, если в компании есть вирусоносители.

Подросток может быть инфицирован при посещении специалистов по маникюру, педикюру, пирсингу, нанесению татуировок. Конечно, если те пренебрегают правилами обеззараживания инструментов.

Фазлыева Ирина ИвановнаПедиатр

Классификация гепатитов у детей

Заболевание бывает инфекционным и неинфекционным. В свою очередь, первый вариант разделяют на бактериальные и вирусные типы. Последние наиболее распространенные. Существуют такие виды гепатитов у детей в зависимости от природы вирусов, в первую очередь атакующих печеночную ткань:

1. Гепатит A, или болезнь Боткина. Всегда острый. Несмотря на подчас выраженный некроз гепатоцитов, отличается доброкачественным течением.
2. Гепатит B. Возбудитель – вирус (HBV), который является высоко патогенным. У грудничков преобладают среднетяжелые и тяжелые формы.
3. Гепатит C. Источник проблем – чрезвычайно опасный РНК-содержащий вирус (HCV). Он генетически изменчив, легко уходит из-под иммунного контроля.
4. Гепатит D. Дельта-гепатит. Возбудитель не способен сам формировать белки для репликации, поэтому использует принадлежащие вирусу гепатита В. Так что, встречаются они только вместе.
5. Гепатит E. В нашей стране почти не встречается. Распространен в странах с жарким климатом, где недостаточно чистой воды.

Повреждение печени бывает связано с вирусными инфекциями, возбудители которых в отношении печени не избирательны. Но на их фоне вполне возможна масштабная гибель гепатоцитов. О каких болезнях идет речь:

• желтая лихорадка;
• цитомегаловирусная инфекция;
• краснуха;
• эпидемический паротит;
• инфекционный мононуклеоз.

Что касается бактериальных видов, то их обнаружение в детском или подростковом возрасте можно смело назвать исключением из правил. Инфекции специфические. Воспалительный процесс развивается на фоне:

• лептоспироза;
• туберкулеза;
• сифилиса и т. д.

Вызван он токсинами – продуктами жизнедеятельности болезнетворных бактерий. Несколько чаще заболевание вызывает паразитирование гельминтов.

Иногда появление симптомов воспаления не связано ни с вирусами, ни с бактериями, ни с глистами. По крайней мере, напрямую. В детской гепатологии классифицируют болезнь следующим образом:

1. Токсическая. Формируется после проникновения в организм различных ядов, агрессивных химических веществ. Токсический вид бывает лекарственным. В этом плане особую опасность представляют некоторые антибиотики, глюкокортикостероиды, противотуберкулезные средства. Впрочем, печеночная ткань часто воспаляется при передозировке препаратами, в норме на печень не влияющими.
2. Лучевая. Редкое осложнение радиотерапии. Развивается, если облучают злокачественные новообразования самой печени или органов брюшной полости. Также причиной радиационно-индуцированной дисфункции становятся техногенные катастрофы.
3. Аутоиммунная. Неадекватная реакция иммунитета на чужеродные для детского организма вещества. Причем в большинстве случаев относительно безобидные. Подобные нарушения появляются после внедрения возбудителя какой-нибудь инфекции. Или приема лекарств. Но чаще они наблюдаются у малышей и подростков, у которых уже есть аутоиммунные патологии. Вместо того чтобы обезвреживать чужеродные вещества, иммунная система атакует печень.
4. Холангиогенная. Воспаление спровоцировано затрудненным оттоком желчи, ее застоем. Возникает при заболеваниях, поражающих желчный пузырь и/или желчевыводящие пути.

В основе одной из классификаций лежит очередность поражения печеночных структур. Исходя из этого, патология бывает двух форм:

• первичная зарождается непосредственно в печени;
• вторичная (реактивная) – последствие протекающего в организме заболевания.

Систематизируют ее и в зависимости от характера течения, клинических проявлений, прогноза:

• Острая форма. Ярко, бурно, множеством симптомов заявляют о себе гепатовирусы A и В. Характерны астения, изменение цвета кожных покровов, слизистых оболочек, кала и мочи. Всегда есть диспепсия. Заболевание приводит к выздоровлению или хронизируется в течение 3 месяцев. Остро протекают и токсические виды.
• Хроническая форма. Наблюдается как минимум 6 месяцев. В эту группу включены аутоиммунные и токсические виды, а также инфицирование гепатовирусами B, С, D. Хронический гепатит у детей проявляется слабостью, отсутствием аппетита, болезненностью под ребрами справа. Но только в период обострения. На этапе временной ремиссии симптомы выражены слабо.

Отдельно рассматривают молниеносную форму, которая развивается в течение нескольких дней. В отличие от взрослых у несовершеннолетних она встречается часто. Возможен летальный исход.

И, наконец, выделяют врожденные и приобретенные типы болезни. С первыми ребенок появляется на свет. Еще на этапе пребывания в роддоме врачи могут заподозрить у новорожденных инфекционные поражения печени. Приобретенные типы возникают на том или ином этапе взросления.

Симптомы гепатита у детей

Клиническая картина бывает очень вариабельной. Так, патология способна проявляться следующим образом:

• желтушностью глаз и кожи;
• высокой температурой;
• слабостью, разбитостью;
• сонливостью;
• тошнотой и рвотой;
• вздутием живота;
• болями в подвздошной области;
• темной мочой;
• бледным, серым калом.

Безусловно, существуют признаки гепатита у детей, характерные для определенного вида:

• на фоне болезни Боткина часто возникает катаральный синдром с першением в горле и болями при глотании;
• при типе B болят мышцы и суставы, наблюдается потеря аппетита;
• особенностью HCV-инфекции являются внепеченочные симптомы в виде синячков, сосудистых «звездочек» на теле.

В раннем детском возрасте заболевание может долго протекать без каких-либо симптомов. То есть форма является скрытой. Например, о наличии HBV-инфекции человек узнает, будучи уже взрослым. Симптомы появились спустя много лет из-за хронического воспаления.

Осложнения

Чем дольше печень подвергается вирусным атакам, тем вероятнее неблагоприятные последствия:

1. Болезнь Боткина. В сложных случаях воспаление оставляет после себя дискинезию желчевыводящих путей, холецистит.
2. Гепатит В. Осложняется циррозом, печеночной недостаточностью, фиброзными изменениями органа.
3. Гепатит С. Распространенные последствия: печеночная недостаточность, фиброз, цирроз. Может спровоцировать развитие аутоиммунных реакций, гломерулонефрита, васкулитов.

Последствия гепатита у детей в хронической форме ощущаются не только на физическом уровне. Но и на психическом. Дело в ряде ограничений из-за болезни. Например, в запрете серьезных физнагрузок, многих продуктов питания. Возможны неврозы, тревожные и депрессивные состояния.

Диагностика вирусных гепатитов у детей

Для первичной консультации можно пригласить педиатра на дом. Диагностический поиск начинается со сбора анамнеза. Желтушная окраска кожи сразу настораживает врача. Как и жалобы на потемнение мочи и, напротив, обесцвечивание кала. Подозрения укрепляются, когда при пальпации и перкуссии определяется явное увеличение размеров печени. Нередко одновременно укрупняется селезенка, опухают лимфоузлы.

Предварительный диагноз подтверждается результатами анализов на гепатит у ребенка:

• обнаружение РНК/ДНК возбудителя гепатита методом ПЦР (качественное, количественное);
• выявление специфических антител методом ИФА;
• подсчет суммарных антител классов M и G для оценки потенциала гуморального иммунного ответа;
• анализ крови на холинэстеразу;
• биохимическое исследование крови с установлением активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ) и уровня билирубина;
• коагулограмма;
• общеклинические исследования крови и мочи;
• анализ кала.

Исследования в рамках дифференциальной диагностики помогут исключить состояния с похожими симптомами. В том числе передающиеся по наследству. Много общего в клинике гепатитов у детей и таких заболеваний:

• пигментных гепатозов;
• болезни Вильсона-Коновалова;
• гемохроматоза;
• нарушений обменов жиров или углеводов – липидозов и гликогенозов соответственно;
• фенилкетонурии;
• лизосомных патологий и пр.

Из инструментальных методов применяется УЗИ органов брюшной полости. Показана эластометрия для оценки степени фиброза.

Лечение вирусного гепатита у детей

На протяжении всего периода интоксикации показан постельный режим. Далее он сменяется полупостельным. Его придерживаются до тех пор, пока юный пациент не будет выписан из стационара. Дальнейшее наблюдение проводится амбулаторно.  

В этот период очень важно щадящее питание. Диета при гепатите у детей – №5 по Певзнеру. Ее еще неофициально называют «печеночным столом». Основные принципы диетического меню:

• в приоритете богатые белками продукты – мясо, рыба, молоко;
• под запретом жареная, жирная, копченая пища;
• употребление только теплых блюд;
• дробное питание – небольшими порциями 5 раз в день;
• обязательное присутствие на столе овощей и фруктов.

В случае острых форм и при обострениях хронических - блюда необходимы тщательно переработанные, мягкие, без кусочков, не требующие жевания. Как только ребенку станет полегче, можно переходить на более твердую пищу. Если возникнут вопросы по питанию или лечению, можно получить консультацию врача онлайн.

Медикаментозная терапия нужна практически всегда. Пациентов лечат таким образом:

• применяют сорбенты в виде суспензий, капсул, таблеток для связывания и выведения из организма токсинов;
• назначают длительно курс витаминов и антиоксидантов (аскорбиновая кислота, токоферол и пр.);
• используют мягкие послабляющие средства, чтобы нормализовать моторику и не дать токсинам проникнуть в кровь из кишечника;
• рекомендуют пить больше жидкости для быстрого очищения организма от токсичных веществ;
• при тяжелых формах вводят свежезамороженную плазму, белковые препараты с целью поддержания функции печени, защиты гепатоцитов от жирового перерождения;
• выписывают противовирусные препараты, эффективные на любом этапе жизненного цикла патогенов;
• применяют глюкокортикостероиды при сильном воспалении;
• используют специфические интерфероны, одновременно корректирующие работу иммунной системы и блокирующие размножение вирусов;
• купируют симптомы застоя желчи средствами с урсодезоксихолевой кислотой и/или тюбажами с ксилитом, сорбитом, сернокислой магнезией;
• спазмолитиками устраняют болезненные спазмы гладкой мускулатуры;
• холеретиками и холекинетиками приводят в норму состав и текучесть желчи.

Без экстракорпоральных методов детоксикации не обойтись при патологиях высокой степени тяжести. Обычно они затяжные. Может назначаться проведение таких аппаратных процедур:

• плазмообмена;
• плазмафереза в комбинации с плазмосорбцией;
• гемосорбции;
• лазерного и ультрафиолетового облучения крови и пр.

Диета, дополненная щадящими физическими нагрузками, становится основой реабилитации. Благодаря ей восстановление печени ускоряется. Происходит это и за счет курсового приема гепатопротекторов, назначенных с учетом возрастных ограничений.

Обратите внимание!

После лечения любого гепатита малыши и подростки подлежат диспансерному учету. Это необходимо для контроля выздоровления, предотвращения осложнений. После острых вирусных гепатитов у детей осмотры проводятся спустя 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стационара. Если они хронизировались, то посещать курирующего врача придется каждые 3 месяца. Стандартный диспансерный визит включает полное обследование крови. УЗИ органов брюшной полости показано 1 раз в полгода.

Прогноз и профилактика гепатита у детей

При парентеральных формах А и Е прогноз преимущественно благоприятный. Благодаря своевременному и адекватному лечению ребенок выздоравливает без каких-либо остаточных явлений. А вот гепатиты, у которых парентеральные пути передачи, часто хронизируются. Что прогностически неблагоприятно. Повышен риск тяжелых осложнений, терапия длительная, сложная.

Меры профилактики помогут не заболеть. Что по этому поводу рекомендуют педиатры:

• укреплять иммунитет;
• мыть овощи, ягоды, зелень, фрукты, особенно если планируется их употребление в свежем виде;
• пить кипяченую воду;
• мыть руки перед едой, после возвращения с улицы;
• быть физически активным, чаще бывать на свежем воздухе;
• спать не менее 8 часов;
• питаться сбалансированно;
• своевременно и полноценно лечить все болезни.

Благодаря вакцинопрофилактике HBV-инфекции значительно снизилась заболеваемость детей. Уменьшился и риск перинатального заражения. Поэтому родители не должны забывать отводить сына или дочь на очередную прививку. Сформируется стойкий пожизненный иммунитет. Циркулирующие в крови специфические антитела быстро обнаружат и уничтожат патогенов при попытке повторной атаки. Вакцинации против гепатита у детей проводится в соответствии с Национальным календарем прививок. 

Прививка от гепатита В ребенку делается:

• в первые 24 часа жизни;
• через 1 месяц;
• через 5 месяцев после второго укола.

Что касается болезни Боткина, то вакцина создана, но обязательной не считается. Однако врачи настоятельно рекомендуют родителям сделать малышу прививку от гепатита А:

• первая доза вводится с 1 года;
• вторая доза (ревакцинация) используется спустя полгода, максимум – год.

После иммунопрофилактики повторно дети заражаются исключительно редко. Обычно так бывает при нехватке защитных антител или массированной вирусной атаке.

Обратите внимание!

За разработку вакцины против HCV-инфекции ученые даже не берутся. Здесь нужны уточнения. Препарат может быть создан в любой момент, но смысла в нем нет из-за генотипической изменчивости вирусов. Нельзя гарантировать, что выработавшиеся антитела подойдут антигенам как «ключ к замку». Так что, подобная вирусная нагрузка будет лишней для неокрепшего организма.