Язвенный колит у детей

Причины язвенного колита у детей  

Точной причины возникновения патологии на сегодняшний день не установлено. Варианты происхождения  язвенного колита у ребенка продолжают активно изучаться. Практикующие специалисты, ученые исследуют этих пациентов на предмет провоцирующих факторов. У каждого из них собирают анамнез, проводят особые тесты. Оценивают эффективность разных методик лечения. Исходя из чего, выдвигают все новые и новые теории развития заболевания. Но стоит отметить, что ни одна из существующих на сегодняшний день гипотез не получила права стать единственным этиологическим фактором. 

Среди вероятных причин язвенного колита кишечника у детей выделяют: 

1. Генетические особенности. Специалистами изучено не менее двух сотен генетических аллелей, которые отвечают за развитие заболевания у ребенка. 
2. Некоторые учёные выдвигают теорию инфекционной предрасположенности. Какие именно патогены (бактерии, вирусы) провоцируют болезнь, неизвестно. Но считается, что язвенный колит – это ни что иное, как иммунологическая реакция на собственную условно-патогенную микрофлору. 
3. “Гигиеническая” теория. Разрабатывающие эту гипотезу учёные сделали вывод, что гельминтоз может быть способом профилактики заболевания. Якобы паразиты защищают от неспецифического поражения. Подтверждается эта гипотеза хорошим результатом терапии от заселения кишечника гельминтами.

Исследования по изучению причин заболевания крайне важны для современной практической педиатрии. Так как именно на фоне их разрабатываются новые методики лечения заболевания. Именно эти открытия позволяют добиться максимальной стойкой ремиссии язвенного колита у ребенка. Сохранить ему качество жизни. 

Предрасполагающие факторы 

Факторы риска, так же как и причины, остаются предметом обсуждения исследователей. В учебниках, диссертациях описано довольно много триггеров заболевания. Но многие из них, при проведении больших клинических исследований, не нашли своего подтверждения. 

К предрасполагающим факторам можно отнести:

• курение у подростков;
• стресс: неблагоприятная обстановка в семье, буллинг среди сверстников; 
• применение комбинированных оральных контрацептивов девушками-подростками;
• частая, зачастую неоправданная антибактериальная терапия;
• частое употребление фаст-фуда;
• преобладание в рационе быстроусвояемых углеводов;
• недостаточное количество пищевых волокон;
• большое потребление животного белка. 

Есть теория об увеличении риска развития заболевания у малышей с отягощенным перинатальным, акушерским анамнезом. Это тяжёлые роды, токсическое воздействие на женщину во время беременности. Но клинических доказательств эта гипотеза не нашла. 

Патогенез язвенного колита у детей  

Механизм развития заболевания крайне сложный. Представляет он собой особую реакцию иммунной системы на изменения в кишечнике. Выработку одних звеньев иммунной системы и подавление других. 

Если описывать максимально просто, ключевым звеном формирования болезни является нарушение защитной функции кишечника. Кишечный барьер неправильно отвечает на попадание на него пищевых и микробных антигенов. Изменяется реакция местной иммунной системы. Так, стенка полой анатомической структуры буквально сама в себе развивает воспаление. Стимулируется синтез лимфоцитов, уменьшается количество иммуноглобулинов. В стенку органа проникает ещё большее число патогенов. Развивается аутоиммунная реакция с формированием особых комплексов, активацией системы комплемента. Последняя оказывает на стенку кишечника цитотоксическое действие. 

Другими словами, стенка кишечника сама в себе активирует массивную иммунологическую реакцию. Клетки собственного организма атакуют орган. Формируется соответствующее поражение.

Классификация язвенного колита у детей 

Классификаций язвенного колита довольно много. 

Разделяют поражение по течению: 

• острое (до полугода);
• хроническое непрерывное (маленький пациент получает должную терапию, рецидив в течение последних 6 месяцев не определяется);
• хроническое рецидивирующее (несмотря на проводимую терапию, в течение последнего полугода был рецидив).

В зависимости от распространенности поражения: 

• проктит — поражается только прямая кишка;
• левосторонний колит – болезнь распространяется до селезеночного изгиба толстого кишечника; 
• тотальный – поражение органа заходит за селезеночный изгиб. 

В зависимости от того, насколько пациент отвечает на гормональную терапию, педиатры различают 2 формы: 

• стероидрезистентность (болезнь прогрессирует несмотря на применение глюкокортикоидов);
• стероидзависимость (положительного эффекта от лечения стероидами достигнуть удается, но при уменьшении дозировки или через 3 месяца после их отмены клиническая картина возвращается снова). 

По течению болезнь различают на: 

• обострение; 
• ремиссия.

Ремиссия, в свою очередь, может быть: 

• клиническая – нет крови в кале, отсутствуют тенезмы, число испражнений не превышает 3 в сутки. 
• глубокая – отсутствует любая клиническая симптоматика, слизистая оболочка кишечника без язвенных дефектов;
• эндоскопическая – эндоскопически не определяется поражение слизистой;
• гистологическая – отсутствуют микроскопические признаки воспалительной инфильтрации. 

Активно используется классификация PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index). Родители или сам пациент отвечает на 6 вопросов:

1. Боль в животе. 
2. Ректальное кровотечение. 
3. Консистенция стула. 
4. Частота стула в течение суток. 
5. Дефекация по ночам. 
6. Уровень активности.

К каждому из вопросов есть 2-3 варианта ответа. Для каждого из ответов присуждаются баллы. Подсчитав их сумму, врач сможет определить тяжесть течения заболевания.

Симптомы язвенного колита у детей 

Симптомы язвенного колита у детей, с одной стороны, достаточно специфичны. Если детально собирать анамнез, врач знает, о чем спрашивать, заподозрить патологию особого труда не составит. Но есть ещё и другая сторона. Заключается она в том, что дебютирует болезнь чаще у подростков. И, естественно, мало кто из детей в 10-15 лет будет обращать внимание на цвет кала или жаловаться на общую слабость. Стесняясь, вряд ли расскажет об этом родителям, а тем более врачу. Мама и папа в таком возрасте также не контролируют частоту актов дефекации у ребенка, консистенцию стула. Все это обуславливает зачастую позднее начало лечения, когда большинство признаков язвенного колита у детей видно уже невооружённым глазом. 

Итак, для заболевания характерны такие проявления как: 

1. Диарея – ведущий симптом поражения кишечника. Появляется 3 и более раза в день на протяжении минимум одного месяца.
2. Патогномоничным проявлением заболевания является жидкий стул в ночное время. Ребенок просыпается от желания опорожниться.  Приходится вставать в туалет по ночам. 
3. Тенезмы – ложные позывы на дефекацию. Человек чувствует, что хочет опорожниться, идёт в туалет, натуживается. Но вместо стула появляется только “ректальный плевок” – небольшое количество слизи. 
4. Цвет кала становится темнее, что означает наличие в нем примеси крови. 
5. Боль в животе, чаще в левой половине. Усиливается симптом перед актом дефекации.
6. Повышение температуры тела, до 39 градусов в период обострения. 
7. Общая слабость.
8. Потеря массы тела. 
9. Задержка в развитии, обусловленная недостаточным поступлением нутриентов, витаминов.

Основываясь на наших наблюдениях, практически у всех пациентов с неспецифическим язвенным колитом есть сопутствующие соматические заболевания. Поражает болезнь: 

• кожу и слизистые;
• глаза;
• кости и суставы; 
• печень;
• желчевыводящие пути.

Естественно, если родители обращаются к офтальмологу с воспалением глаз, врач вряд ли заподозрит язвенный колит. Но в тех случаях, когда у ребенка есть и поражение глаз, и печени, суставов и прочих органов, детально собрать анамнез, поискать причину все же стоит. Это позволит своевременно диагностировать болезнь. Как можно раньше назначить ее лечение.

Диденко Елена БорисовнаДетский гастроэнтеролог

Осложнения 

Осложнения язвенного колита редкими не назовёшь. Что важно, чем раньше появляются признаки заболевания, тем активнее будет его лечение. И, соответственно, быстрее возникнут осложнения. 

Наиболее частые последствия состояния:

• снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, анемизация ввиду постоянной потери крови во время актов дефекации; 
• задержка развития, обусловленная плохой усвояемостью микро-, макроэлементов в проксимальном отделе кишечника; 
• перфорация полого органа ввиду распространения язвенного дефекта на всю стенку органа; 
• токсический мегаколон; 
• массивное кровотечение из кишечника в местах наибольшего поражения.

Диагностика 

Первичная диагностика патологического процесса возможна и в домашних условиях. Родители вызывают врача на дом. Специалист изучает жалобы, собирает анамнез заболевания и жизни. Определяет необходимые для уточнения диагноза исследования. 

Основная диагностика ЯК включает в себя: 

• физикальное обследование; 
• пальпацию прямой кишки;
• ректороманоскопию;
• лабораторные исследования;
• фиброгастродуоденоскопию;
• обзорную рентгенографию брюшной полости;
• ирригоскопию с двойным контрастированием;
• фиброколоноскопию с биопсией участков слизистой прямой кишки, толстого кишечника (не менее 4);
• КТ-энтерографию;
• МРТ-энтерографию.

Обратите внимание!

Патогномоничным для язвенного колита является поражение прямой кишки. Если педиатр, во время ректального обследования или дополнительных диагностических тестов не обнаружил изменений, диагноз исключается.

Лечение язвенного колита у детей

Лечение язвенного колита у детей, согласно клиническим рекомендациям, может быть консервативным и хирургическим. Из немедикаментозной терапии критично важное значение отводится соблюдению диеты:

Цель всех перечисленных мероприятий заключается в следующем: 

1. максимально длительном сохранении ремиссии без применения кортикостероидов; 
2. предупреждении осложнений заболевания;
3. предупреждении хирургического вмешательства, достижения эффекта только от консервативной терапии; 
4. своевременной терапии при развитии жизнеугрожающих состояний; 
5. сохранении качества жизни пациента. 

Консервативное лечение 

Консервативное медикаментозное лечение включает в себя назначение: 

1. 5-аминосалициловой кислоты. Применяется препарат и в период обострения заболевания, и для поддержания ремиссии. То есть назначается на максимально возможный длительный срок или даже пожизненно. Как внутрь, так и в местной форме, ректально. 
2. Пероральные кортикостероиды. Применяются только при рецидивах заболевания. Для назначения этих средств, учитывая огромное количество их побочных эффектов, существует ряд четких показаний. А именно, используются они: при среднетяжёлом течении заболевания с системными клиническими проявлениями, при тяжёлом течении без системных признаков или если не удалось достичь ремиссии применением 5-аминосалициловой кислоты. Медикаменты назначаются максимально коротким курсом, в минимальных дозах, но достаточных для достижения ремиссии.
3. Иммунодепрессанты. Лекарственные средства этой группы назначаются при неэффективности, непереносимости 5-аминосалициловой кислоты или, если на фоне лечения, обострения случаются 2-3 раза в год.
4. Генно-инженерная терапия. Это направление лечения язвенного колита развивается крайне активно. Разработанные препараты позволяют добиться стойкой ремиссии. Достичь всех перечисленных выше целей при этом без системного вреда для здоровья. Массовое использование этого варианта лечения ограничено высокой его стоимостью. 

Хирургическое вмешательство 

Единственным радикальным вариантом лечения заболевания является колэктомия – полное удаление толстого кишечника. Естественно, операция считается крайне травматичной. Критично нарушает качество жизни пациента. Становится причиной пожизненной инвалидизации. Поэтому к решению проведения хирургического вмешательства стоит подойти очень и очень серьезно. 

Врачи рекомендуют этот вид терапии только, если клинические проявления заболевания, активность не купируется любыми лекарственными средствами. В том числе неэффективна генно-инженерная терапия. Для сохранения качества жизни хирург проводит предоперационную подготовку. Удаляет толстый кишечник. Накладывает анастомоз (соустье) между подвздошной и прямой кишкой. 

Важно! Каждый год течения язвенного колита увеличивает риск развития рака толстого кишечника на 2-3%. Так, у взрослых людей, длительно страдающих данной патологией, злокачественная опухоль к 50 годам или даже раньше разовьётся с вероятностью практически 100%. Зная такую статистику, учёные рассматривают колэктомию как вариант профилактики возможного рака толстого кишечника.

Диспансерное наблюдение язвенного колита у детей

Дети с выявленным язвенным колитом должны не реже раза в 3 месяца посещать педиатра, гастроэнтеролога или детского хирурга. Врач предлагает сдать несколько анализов, пройти ректороманоскопию для оценки динамики течения заболевания. По необходимости изменяет дозировку лекарственных средств, убирает или назначает иную терапию.

В том числе диспансеризация позволяет выявлять колоректальный рак на ранней стадии его развития. Своевременно проводить комплексное специфическое лечение злокачественного новообразования.

Прогноз и профилактика 

Прогноз относительно неблагоприятный. Даже при высокой приверженности к терапии, следовании всем рекомендациям специалиста нет гарантии, что болезнь не будет развиваться. Не станет причиной опасных осложнений. 

Не панацеей является и колэктомия. Операция нечасто позволяет сохранить качество жизни пациенту. Если проявлений колита и не будет, то отсутствие всего толстого кишечника, конечно же, будет давать о себе знать. 

Профилактика заболевания направлена на исключение возможных факторов риска. Включает она в себя нормализацию питания, минимизацию стрессов в жизни ребенка, согласование со специалистом каждого из принимаемых лекарственных средств.