Неврит зрительного нерва

Причины неврита зрительного нерва

Из всех повреждений зрительного нерва на долю неврита приходится 30-40% случаев. Чаще заболевают люди в возрасте 20-50 лет. Оптиконеврит связан с рядом факторов:

• демиелинизирующим оптикомиелитом;
• MOG-Ig-ассоциированным расстройством;
• системной красной волчанкой;
• саркоидозом;
• ревматоидным артритом;
• болезнью Бехчета;
• опухолями – глиомами, менингиомами;
• алкогольной зависимостью;
• отравлением метиловым спиртом;
• интоксикацией соединениями свинца;
• инсультом;
• выраженным дефицитом витамина B12;  
• глистными инвазиями (гельминтозами);
• тяжелыми формами сахарного диабета;
• травмами глазницы, других костей черепа, мозговых структур;
• болезнями крови.

Неврит зрительного нерва развивается из-за инфекций, которые практически всегда сопровождает серьезное снижение иммунитета:

• вирусные: простой герпес, опоясывающий лишай, грипп, ВИЧ, корь, краснуха, свинка и т. д.;
• бактериальные: болезнь Лайма, сифилис, лептоспироз, «болезнь кошачьих царапин» (бартонеллез) и пр.;
• грибковые: криптококкоз, аспергиллез, мукормикоз («черная плесень») и др.;
• паразитарные: токсоплазмоз, токсокароз, анкилостомоз и пр.

Чаще всего инфекционные возбудители распространяются током крови из очагов, расположенных неподалеку. Это могут быть околоносовые пазухи, зубочелюстная область, мозговые ткани. Например, развитие неврита зрительного нерва нередко связано с такими инфекционными болезнями, осложняющиеся воспалительными поражениями орбиты:

• периоститом, флегмоной;  
• этмоидитом;
• гайморитом;
• хроническим тонзиллитом;
• ангиной;
• фарингитом;
• воспалением глаза (панофтальмитом, иридоциклитом, ретинитом, кератитом);
• арахноидитом;
• менингитом;
• энцефалитом.

Такой путь передачи называется гематогенным. А вот микобактерии туберкулеза заносятся кровью обычно из легких. Еще больше шансов заболеть при эндофтальмите. Возбудители инфекции уже находятся в стекловидном теле.

Основываясь на наших наблюдениях, в 80% и более случаев неврит зрительного нерва

становится первым проявлением рассеянного склероза. Иногда – единственным. При поражении обоих глаз именно это заболевание подозревают у пациента в первую очередь. «Склероз» означает рубцовые изменения нервных волокон. А «рассеянный» указывает на хаотичное расположение очагов.

Патология из числа аутоиммунных. Иммунная система атакует миелиновую защитную оболочку нервных волокон. Происходит демиелинизация. Развивается воспаление, а затем и отек. Нарушается проведения нервных импульсов от сетчатки к мозгу.

Около 50% людей с рассеянным склерозом сталкиваются с воспалением зрительного нерва. Обычно наблюдается временная утрата зрения или «туман». С симптомами получается справиться в ходе терапии. Однако у 1-2% больных постепенно наступает полная необратимая слепота. Причем на оба глаза.

Андросова Светлана МихайловнаОфтальмолог

Патогенез

Зрительный нерв представляет собой своеобразный «кабель», образованный миллионом нервных волокон. Он соединяет сетчатку с мозговыми структурами. В нем свет и цвет превращаются в электрические импульсы, понятные для зрительных зон коры. Уже в ней сигналы трансформируются в итоговое изображение. Оптический нерв состоит из четырех участков:

• внутриглазного, который начинается от диска (слепое пятно) и выходит за границы склерального канала;
• внутриорбитального, идущего от выхода из глазного яблока до входа в зрительный канал;
• внутриканальцевого, проходящего от орбитального отверстия до самой полости черепа;
• внутричерепного, в полости черепа объединяющегося с нервом второго глаза с образованием перекреста, или хиазмы.

Для неврита зрительного нерва характерно появление воспалительного отека в области миелиновых оболочек. Нервные ткани пропитываются жидкостью, накапливают элементы, которых в норме там быть не должно. Оптические волокна сдавливаются, ущемляются. Из-за этого острота зрения снижается, наблюдается «размытость» взгляда.

После того как минует активная воспалительная фаза, функции большинства волокон восстанавливаются. Но только если течение болезни не было тяжелым. Когда процесс запущенный, агрессивный, нервные волокна распадаются. Возникает необратимая атрофия.

Обратите внимание!

Не все особенности оптического неврита можно объяснить повреждением миелиновых оболочек и/или инфекционным воспалением. В последнее время пополнились ряды сторонников теории о ведущей роли аксонопатии. Поражается не только само вещество миелин, но и аксоны. Эти длинные отростки нервных клеток ствола обеспечивают прохождение оптических импульсов. Из-за их разрушения передача сигналов притормаживается или полностью блокируется.

Классификация

В Международной классификации болезней воспаление глазного нерва имеет собственный код – H46. Это самостоятельная нозологическая единица со специфическими причинами, механизмом развития, уникальной клинической картиной. В офтальмологии ее систематизируют в зависимости от происхождения:

• инфекционная;
• параинфекционная;
• ишемическая;
• токсическая;
• демиелинизирующая;
• аутоиммунная.

Параинфекционная возникает, если перенести вирусную инфекцию. То есть, человек уже считает себя здоровым, но внезапно громко заявляет о себе неврит глазного нерва. В основе еще одной систематизации лежит локализация воспалительного очага. Различают 2 вида болезни:

• Интрабульбарный неврит. Он же папиллит. Воспаляется внутриглазная часть – диск. Обычно инфекционного происхождения, чаще встречается у детей. Характеризуется резким падением зрения, нарушениями восприятия цветов. Особенно красного и зеленого. При проверке глазного дна сразу видны отек и покраснение диска.
• Ретробульбарный неврит. Поражается участок нерва позади глазного яблока. Самое типичное раннее последствие рассеянного склероза и других демиелинизирующих болезней. Проявляется сильной болью при надавливании на глаз. Также типична скотома – «слепое пятно» в зрительном поле, окруженное зонами хорошей видимости. Осматривая глазное дно в первые дни заболевания, офтальмолог не замечает каких-либо нарушений.

Для ретробульбарного вида создана внутренняя классификация. Здесь значима распространенность воспаления зрительного нерва. Исходя из этого, патология бывает следующей:

• трансверсальной – протекает с поражением практически всех групп волокон;
• периферической – воспаление сначала затрагивает мягкую мозговую оболочку с последующим вовлечением периферических пучков волокон;
• аксиальной – воспаляется центральная часть волокон нерва.

Стоит учитывать, что при неврите зрительного нерва и воспалительные, и дегенеративные процессы распространяются быстро. Поэтому его виды и формы способны сменять друг друга.

Симптомы неврита зрительного нерва

Нарушения зрения обычно возникают остро. Почти сразу патологически изменяется диск, с его стороны появляются такие симптомы неврита глазного нерва:

• сосудистое русло переполняются кровью;
• контуры предметов двоятся, расплываются или искажаются;
• формируются штрихообразные кровоизлияния.

Вскоре присоединяются симптомы воспаления зрительного нерва:

• движения глаз сопровождаются острыми или тянущими болями;
• цвета кажутся тусклыми, блеклыми;
• мелькают вспышки-молнии или мерцающий свет перед глазами;
• развивается светобоязнь;
• значительно ухудшается сумеречное зрение.

Если процесс тотальный, наступает амавроз. Так называется внезапная потеря зрения без органических изменений в самом глазу. В остальных случаях некоторый процент видения сохраняется. Зато появляются разнообразные скотомы, характерные для конкретных форм воспаления нерва в глазу:

• аксиальная – скотома расположена в центре, ей обычно сопутствуют частичные выпадения зрительных полей;
• периферическая – наблюдается выпадение участков по краям поля зрения;
• трансверсальная – отличается слиянием периферических выпадений и скотом, по интенсивности напоминает глаукому.

Последняя форма неврита зрительного нерва самая тяжелая. Почти всегда больной не видит ничего, слепота у него полная.

Обратите внимание!

Для заболевания характерен относительный афферентный зрачковый дефект. Он же зрачок Маркуса-Гунна. Состояние связано с нарушениями проведения зрительного импульса от сетчатки к мозгу. Если направить яркий свет на неповрежденный глаз, происходит рефлекторное и синхронное сужение обоих зрачков. Далее освещают только больной. Его зрачок, вместо того чтобы оставаться суженным, рефлекторно расширяется.

Осложнения

Одно из последствий ретробульбарной формы неврита зрительного нерва, вызванной рассеянным склерозом – феномен Утхоффа. Проявляется он только при повышении температуры тела или окружающей среды. В таких условиях импульсы проводятся еще хуже обычного. Особенно если волокна нерва демиелинизированы. Затуманиваются поля зрения, утрачивается яркость цветов. Предметы перед глазами двоятся и несколько расплываются. После снижения температуры феномена Утхоффа исчезает.

Без надлежащего лечения неврит зрительного нерва принимает хроническое течение. Медленно, но упорно гибнут нервные волокна. На освободившихся местах образуется соединительная ткань. Так как проводить импульсы она неспособна, развивается атрофия. Больной видит все хуже и хуже, становится инвалидом.

Диагностика неврита зрительного нерва

Если человек подозревает, что его зрительные проблемы связаны с воспалительными повреждениями зрительного нерва, необходимо показаться врачу. Несмотря на то что глазные патологии находятся в ведении офтальмолога, в этом случае нужна и помощь невролога. Первая консультация может проходить непосредственно в клинике или в формате онлайн-консультации врача. Также никто не отменял возможности вызвать врача на дом.

Обследование начинается со сбора анамнеза. Доктор интересуется симптомами, перенесенными болезнями и травмами. Наружный осмотр обычно нужную информацию почти не дает. Какие-либо изменения отсутствуют. Исключение – ретробульбарная форма. Часто хорошо заметно, что глазное яблоко несколько смещено вперед. Врач может также обнаружить его непроизвольные колебательные движения. Полученные сведения позволяют установить диагноз «Неврит зрительного нерва». Но пока лишь предварительный. Подтверждать его нужно результатами лабораторных анализов и инструментальных исследований:

• общеклинического анализа крови;
• биохимии крови с определением уровней глюкозы, печеночных ферментов, общих билирубина и белка;
• тестирования крови на ВИЧ-инфекцию;
• определения в крови уровня ревматоидного фактора;
• визометрии, чтобы дать оценку остроте зрения;
• исследования цветового восприятия по таблицам Рабкина, которое помогает установить проблемы с цветоощущением;
• офтальмоскопии, дающей полное представление об отеке, гиперемии диска, его выбухании над поверхностью сетчатки;
• кинетической периметрии, выявляющей скотомы, концентрическое сужение полей зрения;
• тонометрии для измерения внутриглазного давления;
• МРТ орбиты, которая помогает изучить орбитальный участок;
• биомикроскопии, позволяющей исключить болезни передней части глазного яблока;
• магнитно-резонансной томографии головного мозга, чтобы выяснить, связан ли неврит зрительного нерва с церебральной инфекцией либо рассеянным склерозом;
• рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях для исключения туберкулеза;
• рентгена носовых пазух, показывающего воспалительный процесс.

Реже проводится ультразвуковое сканирование глазного яблока. На УЗИ-изображениях  можно увидеть небольшое увеличение зрительного нерва. Также назначают флуоресцентную ангиографию глазного дна. Метод помогает изучить состояние сосудов и кровотока.

Лечение неврита зрительного нерва

Воспаленный зрительный нерв не допускает возможности амбулаторной помощи. Больной сразу госпитализируется, чтобы терапия проходила под постоянным контролем медиков. Как только минует активная фаза вместе с угрозой потери зрения, пациента выписывают. Устранять остаточные явления можно уже в амбулаторном формате.

Согласно клиническим рекомендациям, неврит зрительного нерва лечат с учетом ее первопричины. Соответственно могут быть назначены препараты следующих групп:

• нестероидные противовоспалительные;
• кортикостероиды;
• мочегонные;
• иммуноглобулины;
• противовирусные;
• антибиотики или антимикотики широкого спектра действия;
• витамины B;
• стимуляторы микроциркуляции и регенерации;
• спазмолитики.

При далеко зашедшем неврите зрительного нерва иногда не помогает даже «тяжелая артиллерия» – кортикостероиды. Тогда назначается плазмаферез. Во время процедуры очищения крови из нее извлекаются иммунные комплексы, антитела, воспалительные белки.

Лечение неврита глазного нерва на фоне начавшейся атрофии – процесс трудный, кропотливый. Дело в том, что нервные ткани не отличаются хорошей способностью к регенерации.  Результат зависит от того, насколько успели разрушиться волокна. Чтобы усилить эффект фармакотерапии, ее дополняют физиотерапией:

• электрофорезом;
• ультразвуком;
• электростимуляцией;
• магнитотерапией.

В качестве вспомогательного метода хорошо зарекомендовала себя иглорефлексотерапия. В период реабилитации ее задействуют для улучшения микроциркуляции и проводимости нервных волокон.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев адекватное лечение приводит к полному выздоровлению. Природа и характер течения основного заболевания во многом определяет прогноз. Если справиться с ним окончательно пока невозможно, сохраняется риск рецидивов неврита зрительного нерва. В свою очередь, это становится причиной возникновения необратимых нарушений многих функций зрения.

Целью профилактики является укрепление иммунитета. Ведь от его состояния напрямую зависит, насколько способен организм сопротивляться инфекционным агентам. Иммунитет станет крепче, когда человек придерживается здорового питания и физически активен. Если развилось любое заболевание, в том числе с инфекционным компонентом, к врачу идти нужно сразу. На начальных стадиях лечение пройдет максимально эффективно. Отвечающие за зрение нервы не пострадают.