Недержание мочи у женщин

Причины недержания мочи у женщин

В практической медицине можно насчитать несколько десятков причин, почему представительница прекрасного пола может потерять контроль над физиологической функцией. Хоть для какой-то систематизации патологии специалисты разделили все этиологические факторы на группы. 

Первая и самая частая – климакс. Окончание менструального цикла означает снижение женских половых гормонов. Кроме функции регуляции репродуктивных органов, они участвуют в кровоснабжении мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, помогают поддерживать тонус. Регулируют количество коллагена в мышцах и фасциях тазового дна. Уменьшение концентрации биологически активных веществ означает ослабление удерживающих структур и опущение матки. Баланс между давлением в мочевом пузыре и в уретре нарушается, моча непроизвольно подтекает. 

Вторая причина – изменение подвижности мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. Механизм аналогичен. Только нарушают равновесие уже не гормоны, а повышение давления внутри брюшной полости, в малом тазу. Сфинктер такого не выдерживает, расслабляется. 

Зачастую встречается нейрогенное недержание мочи у женщин. Это, как правило, возрастные изменения, ввиду которых нарушается естественная иннервация органов мочевыводящих путей. Примеры таких триггеров:

• грыжи, протрузии в межпозвоночных дисках;
• травматические повреждения центральной и периферической нервной системы;
• новообразования этой же локализации;
• пережитые кровоизлияния в головной мозг;
• инфаркты отдельных областей ЦНС;
• демиелинизирующие заболевания. 

Нечасто, как первопричины недуга, описаны новообразования органов мочеполовой системы, а также хронические инфекции. 

Предрасполагающие факторы

Факторов риска отнюдь не меньше, чем причин. Также разделили их на группы: предрасполагающие, провоцирующие и акушерско-гинекологические. 

В числе первых из перечисленных – системные триггеры, обусловленные изменением, особенностями отдельных органов и тканей всего организма:

• Этнические различия. У европеоидной расы шанс получить патологию, в сравнении с афроамериканками, выше практически в 3 раза. 
• Генетика. Риск сильно увеличивается, если мама, бабушка страдали от такой же аномалии. 
• Сахарный диабет. Повышение глюкозы крови сказывается на нервных окончаниях, кровеносных сосудах. В том числе затрагивает мочеполовую сферу, вызывая расстройство мочеиспускания. Что интересно, риск патологии у инсулинозависимых диабетиков 63%, у пациентов на гипогликемических таблетках всего 20%.
• Анатомические нарушения, аномалии строения мочевыводящих путей.
• Дисплазия соединительной ткани, невозможность выполнения функции. 
• Хронические заболевания бронхолегочной системы. Патологии проявляют себя кашлем, тем самым способствуют повышению внутрибрюшного давления. 

Провоцирующие факторы риска – это те, что становятся причиной конкретной патологии: 

• Возраст. Мышцы с возрастом ослабевают, теряют тонус. Вероятность аномалии с каждым годом увеличивается. Так, средний возраст пациенток 50 лет и выше. 
• Избыток массы тела. Больший вес означает усиление давления на тазовое дно и составляющие его мышцы и фасции. Долгого напряжения они не выдерживают, ослабевают. 
• Никотиновая зависимость. Пути сразу два. Первый – токсичные вещества раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают спазмы. Второй – разрушение коллагена и, как следствие, ослабление тазового дна.
• Запоры. Мышцы тазового дна во время каждого акта дефекации перерастягиваются, повреждаются нервные окончания. 
• Активный спорт. Механизм тот же: повышение внутрибрюшного пресса за счет активных физических нагрузок. 
• Тяжелый физический труд. 
• Особенности диеты: пристрастие к кофеину, алкоголю, копчения, пряности, газировки, большое количество шоколада вызывает раздражение мочевого пузыря. 

Последняя группа факторов риска обусловлены акушерским и гинекологическим анамнезом. А именно: 

• Инконтиненция после родов (три и более в анамнезе).
• Многоплодная беременность.
• Крупный плод.
• Акушерские пособия во время естественного родоразрешения.
• Разрывы при вытуживании плода. 
• Перенесенные хирургические вмешательства в области малого таза.
• Лучевая терапия этой же локализации в анамнезе.
• Опущение влагалища. Патология дает о себе знать только после коррекции. Так как до этого времени выпячивание смещается вниз, закрывает просвет уретры, мешая урине выделяться наружу.

Распространенность

Встречаемость недержания мочи у женщин оценить крайне сложно. Абсолютно немногие пациентки обращаются за медицинской помощью с подобной проблемой. Если быть точнее, всего лишь 10% от общего числа. Люди терпят, используют прокладки, по пару раз в день их меняют, списывая на возрастные изменения. Идут к специалистам только тогда, когда урина выделяется уже не по каплям, а большим объемом, то есть нарушение дошло до запущенной стадии своего развития. Поэтому наглядно оценить частоту встречаемости практически невозможно. 

Тем не менее в клинических рекомендациях некоторая статистика описана. В отдельных странах, распространение стрессовой формы колеблется от 34 до 38% среди женского пола. Ургентной меньше, около 14%. На территории РФ показатель общий, 19.3%, с возрастом увеличивается.

Патогенез 

Для описания механизма недержания мочи у женщин стоит начать с анатомии. Нижний отдел мочевыделительной системы составляют два органа: мочевой пузырь и мочеиспускательный канал (уретра). Первый из перечисленных непарный, локализуется в малом тазу, кпереди от влагалища и шейки матки. Анатомически состоит из 4 слоёв, основную функцию в удержании урины из которых играет мышечный. Формирует из себя так называемый детрузор. 

Ниже располагается уретра с двумя сфинктерами. Внутренний, совместно с волокнами шейки мочевого пузыря, помогает удерживать урину в период накопления. Наружный отвечает за произвольное мочеиспускание. 

Удерживаются оба органа в анатомически верном положении структурами тазового дна: мышцы, связки и фасции, образующие прочный каркас. 

Теперь о физиологии. Если объема мочи накапливается мало, мышечная стенка мочевого пузыря расслаблена. Наружный и внутренний сфинктер, наоборот, находятся в стадии активного сокращения. То есть давление в нижнем отделе превышает таковое в верхнем. 

Дальше биологического отделяемого становится больше, скопление раздражает детрузор. По нервным окончаниям сигнал проходит в органы центральной нервной системы, человек ощущает позыв к опорожнению. Когда женщина доходит до туалета, ситуация меняется. Сфинктеры перестают сокращаться, сжимаются уже мышцы мочевого пузыря. Баланс давления смещается в противоположную сторону, субстрат истекает. 

Так происходит в норме. И до действия провоцирующих факторов подобный механизм довольно неплохо функционирует. Но затем картина меняется. Под действием разных триггеров ослабевают мышцы тазового дна. Или, напротив, детрузор сокращается слишком интенсивно, не сокращается вовсе. В каждом из перечисленных случаев возникает нарушение акта микции. Человек непроизвольно теряет объем биологической жидкости. 

Классификация, виды недержания мочи у женщин

Ключевая систематизация нарушения описана Международным обществом по удержанию мочи. Активно используется в практической медицине узкими специалистами. Учитывается каждый раз при обращении пациентки с жалобами на подтекание урины. 

Включает она в себя: 

• Стрессовое недержание мочи у женщин. Оно же, при напряжении. Причиной выделения становится повышение внутрибрюшного давления: при тяжелой физической нагрузке, при кашле и при чихании. Связочный аппарат малого таза расслаблен, не может выдержать давление, чем и провоцируется симптом. 
• Ургентное. Детрузор без малейшей причины сокращается. Терпеть такой позыв абсолютно невозможно. Относится состояние к феномену гиперактивности мочевого пузыря. 
• Смешанное. Сочетает в себе оба предыдущих варианта. 

В эту же систематизацию выделено несколько вариантов неконтролируемой микции, которые встречаются у взрослых людей относительно нечасто. А именно: 

• Энурез – ночное недержание мочи у женщин. Вообще, чаще встречается такое состояние у маленьких детей, с самого рождения. Тогда говорят о первичной форме. Есть еще вторичная, после 5 лет. Рефлекс терпения к этому времени окончательно формируется. Но по каким-либо причинам перестает работать. Триггерами обычно являются неврологические патологии, хронический цистит в период климакса. 
• Ситуационное. Есть конкретные обстоятельства, которые провоцируют патологическое проявление: половой акт, смех, испуг. 
• Парадоксальная ишурия. Этот вариант встречается при обструкции, когда какое-либо препятствие мешает опорожнить орган. Продукция биологической жидкости при этом сохраняется. Переполняет образование настолько, что детрузор не может сократиться. Давление растет, сфинктер не выдерживает. Пациентка жалуется на подтекание. 

Описана, и также много используется классификация патологии по степени тяжести: 

• Легкая. Жалоба появляется только, когда внутрибрюшное давление повышается быстро и сильно. Потеря всего пару капель. 
• Средняя. Интенсивная и резкая причина сменяется на умеренную физическую нагрузку. Объем урины увеличивается. Без прокладок обойтись не получается. 
• Тяжелая. Пациентка полностью теряет контроль над актом микции. Малейшее движение превращается в лужу под ногами. 

Обобщая причины возникновения патологического состояния, выделяют:

• ложное недержание (есть врожденные или приобретенные дефекты, ввиду которых пациентка не контролирует процесс);
• истинное (подобных этиологических факторов нет). 

В международной классификации болезней кодировок много:

• N39.3 «Непроизвольное мочеиспускание». 
• N39.4 «Другие уточненные виды недержания мочи». 
• R32 «Недержание мочи не уточнённое». 

В заключении диагноз будет звучать приблизительно так: «Стрессовое недержание мочи легкой степени». 

Симптомы, признаки недержания мочи у женщин

В норме человек ходит в туалет за день от 4 до 6 раз в день. Ночью или совсем не встает или просыпается максимум единожды. Но, конечно, все определяет питьевой режим, способствующие раздражению факторы и даже температура за окном. 

Говоря о физиологии в норме, накопление 100 мл. урины дает о себе знать легким позывом. При желании вполне можно его подавить. Объем 250-300 мл. терпеть становится сложнее. Мочевой пузырь подает четкий сигнал, что пора посетить туалет. И больше 300 мл. организм заставляет буквально бежать к унитазу, держать в себе больше нет сил. 

С недержанием ситуация изменяется. Бывает, что подтекает всего пару капель, и то при сильной нагрузке, смехе, чихании, кашле. Больная знает триггеры, старается их ограничить, на всякий случай использует урологическую прокладку. Но в целом физиология сильно не изменяется, позывы, наполнение органа остаются. 

Если ничего с этим не делать, патологический процесс прогрессирует. О норме тогда уже можно забыть. Моча не держится, постоянно выделяется. Объем истечения разный, но однозначно одно, что наполниться просто нечем. Стоит объему чуть подсобраться, как он тут же вытекает, под действием триггеров или даже без них. Позывов нет, мочеотделение выходит из-под контроля.

Симптомы недержания мочи у женщин при императивной форме отличные. В один момент появляется резкое желание опорожнить полый орган. Терпеть невозможно. Если пациентка не находится рядом с туалетом, сиюминутно не бежит к туалету, урина вытекает бесконтрольно. Причем особого наполнения, как в норме, больше 300 мл, для такого течения не нужно. 

Осложнения

Наиболее частая проблема – контактный дерматит, за счёт того, что моча постоянно раздражает вульву. Плюс дают о себе знать синтетические, все время промокающие прокладки. Оба фактора создают благоприятную среду для развития микроорганизмов. Способствуют воспалению, эрозированию поверхности, присоединению вторичной инфекции. Что важно, даже вылечить безобидный контактный дерматит оказывается совсем непросто, так как фактор продолжает действовать. 

Также возможно развитие психологических последствий недержания мочи у женщин. Неприятный запах, необходимость всегда быть рядом с туалетом, носить в сумке прокладки не могут не отразиться на качестве жизни. Невозможно концентрировать внимание, когда не получается контролировать тазовые органы. Страдает работа. Истощение от постоянных симптомов вызывает раздражительность, нервозность. Проблемы в семье. Те же проявления заставляют пациентку изолироваться от окружающего мира. Ограничить круг общения, развлечения, больше времени оставаться дома. При этом не рассказывать о проблеме, а справляться самостоятельно. Вплоть до приобретения подгузников для взрослых. 

Конечно, все это приводит к значимым психоэмоциональным нарушениям. Бороться приходится не только с собственно проблемой, но еще и с невротическим ее аспектом. 

Диагностика недержания мочи у женщин

Диагностику можно начать дома, воспользовавшись услугой онлайн-консультации врача. В комфортных условиях женщина будет чувствовать себя расслабленно, спокойно. Сможет максимально сосредоточиться и ответить на все вопросы специалиста. 

Первый диалог крайне важен. На этом этапе специалист детально расспрашивает о симптомах, собирает анамнез заболевания и жизни. Вот несколько вопросов, к которым можно заранее подготовить ответы: 

• когда выделяется моча, в каком объёме, что провоцирует;
• используются ли урологические прокладки и как часто нужно их менять;
• как давно появились жалобы и с чем могут быть связаны; 
• обращалась ли пациентка к врачам ранее, проходила обследование, лечение; 
• какие есть сопутствующие заболевания (астма, диабет), принимаемые на постоянной основе лекарственные средства;
• имеются ли вредные привычки;
• питьевой режим с указанием триггеров микции (кофе, сладкие напитки, газировка). 

Обратите внимание!

Еще до первой консультации, в течение последних нескольких дней, хорошо будет составить дневник мочеиспускания. Расписать время и показатели объема и кратности: сколько жидкости принято и сколько раз пришлось посетить туалет. Также зафиксировать, были ли императивные позывы или недержание, условия, в которых они возникли. 

Детально расспросив больную, гинеколог пригласит ее на осмотр. Он проводится в клинике, в специально оборудованном для этого кабинете. 

Врач предлагает расположиться на кресле. 

• Изучает состояние слизистой оболочки вульвы и влагалища. Видит раздражение от подтекания урины, применения прокладок, атрофию как свидетельство гормональной недостаточности. 
• Оценивает наружное отверстие мочеиспускательного канала (форма, локализация, внешне различимая патология, обструкция). 
• Проводит тест с натуживанием, покашливанием. Появление отделяемого – признак патологии. Но для точного результата к началу исследования мочевой пузырь должен быть наполнен. Специальных проверок объема содержимого не требуется, достаточно субъективного желания помочиться. 
• Наличие/отсутствие цистоцеле, уретроцеле. Во время осмотра гинеколог проверяет, связано опущение с подтеканием или нет. Зеркалом, пессарием, рукой вправляет органы в нужное положение. Просит натужиться и покашлять. Контроля нет – симптом положительный. Появляется возможность удержать субстрат, значит, болезнь связана с низведением органов. 
• Бимануальное исследование помогает определить положение шейки и тела матки. 

На этом осмотр заканчивается. Гинеколог принимает решение о тактике дальнейшего обследования. План, надо сказать, огромный. 

Лабораторные тесты:

• Общий анализ мочи может дать представление об инфекционном поражении. 
• При выявлении такового потребуется еще бактериологическое исследование для определения возбудителя и его чувствительности к различным препаратам. В остальном, показатели без изменений. 
• Биохимический анализ крови демонстрирует функцию почек (мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации). 

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, УЗИ малого таза показано абсолютно всем пациенткам для исключения структурных аномалий. Обязательно измерение объема остаточной мочи. 

До исследования больная выпивает около литра чистой питьевой воды. К моменту начала диагностики должно быть чёткое желание помочиться. При условии, что удержание возможно, конечно. Врач оценивает размеры мочевого пузыря, затем предлагает сходить в туалет. После заново просматривает орган. 

Следующий тест – урофлоуметрия. Неинвазивное исследование помогает понять, насколько мочевой пузырь справляется с эвакуацией содержимого. Женщина садится на специальный стул с воронкой внизу. В спокойной обстановке, без присутствия медицинского персонала, опорожняет орган. Результатом диагностической методики становится урофлоуграмма. Кривая позволяет выявить обструкцию на пути выведения биологической жидкости, ослабление детрузора. 

Нечасто, только по показаниям применяется, эндоскопическая визуализация. В частности, уретроцистоскопия. Уролог с помощью специального оборудования со световодом и камерой на конце осматривает нижний отдел мочевыделительной системы. Подтверждает или исключает сопутствующую патологию. 

Хорошие результаты о функциональном состоянии анатомических структур дает КУДИ (комплексное уродинамическое исследование). Включает оно в себя сразу три теста: урофлоуметрия, цистометрия заполнения и цистометрия опорожнения. Специалист вводит датчики во влагалище, в мочевой пузырь, оценивает давление. Затем подает жидкость в орган, по мере заполнения регистрирует позывы на мочеиспускание. В завершение предлагает помочиться. Результат исследования позволяет точно поставить диагноз, даже когда остальные тесты оказались малоинформативными. 

Со всем пройденным исследованием больная повторно посещает гинеколога. Доктор определяет все особенности недержания мочи у пожилых женщин, назначает лечение. 

Лечение недержания мочи у женщин

Направления терапии патологии существует всего три: купирование симптомов с помощью лекарственных средств, немедикаментозное воздействие на организм и хирургическое вмешательство. В каждом случае выбор тактики с учетом всех индивидуальных особенностей стоит доверить специалисту. 

Консервативные методы лечения

Варианты медикаментозной терапии, на самом деле, довольно ограничены. В клинических рекомендациях упоминается всего несколько групп фармпрепаратов. Активно применяются: 

1. М-холиноблокаторы. Применяются при императивной форме недержания мочи у женщин. Воздействуя на одноименные рецепторы в детрузоре, препараты подавляют его активность. Тем самым снимают чрезмерное напряжение мышцы. 
2. Агонисты бета3-адренорецепторов. Эффект аналогичен предыдущим препаратам, с разницей в действии на все те же одноименные рецепторы. 
3. Гормональная терапия. В возрасте менопаузы, после нее активно применяется локальное применение эстрогенов. На фоне нормализации баланса биологически активных веществ стрессовое подтекание немного разрешается. 
4. Антидепрессанты. В частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Препарат также показан при стрессовом нарушении. Улучшает сокращение детрузора, помогает удерживать биологическую жидкость в фазе наполнения. 

Обратите внимание!

Одновременно с медикаментозным лечением недержания мочи у женщин должна проводиться терапия сопутствующих патологий, исключение факторов риска, при их наличии.

Немедикаментозное лечение действует патогенетически. Не дает болезни прогрессировать, при длительном применении улучшает качество жизни. 

К числу применяемых методик относят: 

1. Поведенческую терапию. Если говорить проще, изменение образа жизни: снижение массы тела, отказ от кофеина, мочеиспускание по часам для предотвращения перерастяжения органа, ограничение тяжелой физической нагрузки, отказ от никотина. 
2. Укрепление мышц тазового дна. Классика – упражнения Кегеля. Занятия стоит проводить не менее 3 раз в неделю, желательно не менее часа. Работа мышц улучшается, клиника не так сильно беспокоит пациентку. 
3. Электростимуляцию. Метод физиотерапии. Датчик располагается на коже, в вагине. Посылает импульсы к волокнам, способствуя их сокращению. Трофика, иннервация улучшается. 
4. Экстракорпоральную магнитную миостимуляцию. Также относится к физиотерапевтическим методикам. Женщина садится в кресло, магнитное поле действует на мышцы, нервные окончания тазового дна. Нормализует функцию анатомических структур. 
5. Установку пессария. Изделие нужно для поддержания ректоцеле, цистоцеле. Силиконовая окружность возвращает орган в правильное положение, выделение урины немного уменьшается.
6. Использование гигиенических средств и медицинских изделий. Выбор на сегодняшний день очень большой. Каждая пациентка сможет найти приемлемый для себя вариант. Кому-то достаточно урологических прокладок. Другие обучаются использованию мочевого катетера. Третьи применяют интрауретральные обтураторы. Пожилые женщины с ограниченным физическими возможностями носят подгузники. Главное, правильно следить за изделиями, верно их использовать. 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение недержания мочи у женщин может быть малоинвазивным и обширным, с изменением анатомии, физиологии мочеполовой системы. 

Первое из перечисленных предусматривает инъекционные методики, когда в парауретальные железы вводят препараты для увеличения их объема. Коллаген, гиалуроновая кислота, собственная подкожно-жировая клетчатка, предварительно подготовленная. Но ввиду не слишком большой эффективности, варианты применяются мало. 

Большее распространение получили обширные хирургические техники. В частности, слинговые вмешательства, TVT (Tension-free Vaginal Tape). Гинеколог под уретру вводит синтетическую петлю, фиксирует ее. Получается опора в мочеиспускательном канале, можно сказать, замена связочного аппарата. Даже при повышении внутрибрюшного давления петля предотвращает недержание мочи у женщин. 

Меньше используется в практической медицине операция Берча. Ткани, окружающие мочеиспускательный канал, шейку органа, фиксируются к связкам Купера. То есть, восстанавливается анатомически верное положение, урина не подтекает.

Не сильно распространена операция при недержании мочи у женщин с использованием аутологичного фасциального слинга. В этом случае петля создается из собственных тканей (прямая мышца живота, бедро). Также устанавливается под уретрой, фиксируется к передней брюшной стенке. В нужный момент препятствует симптоматике. 

Ввиду высокой травматичности, длительного восстановления последние две техники практически утратили практическое применение. 

Основываясь на наших наблюдениях, выбор способа лечения патологического процесса очень непростой. Универсальной для всех тактики нет. Плюс для каждого отдельного направления есть очень много нюансов. 

Болезнь встречается больше в старшем возрасте. Изменить образ жизни, добавить физическую активность у этой группы пациентов крайне сложно. Врачу придется сначала убедить, в том, что это сработает.

Медикаментозная терапия также имеет свои ограничения. У каждого из препаратов есть побочные эффекты, нежелательные реакции. Вдобавок пациентка получает лечение сопутствующих системных заболеваний. Надо проверить, как каждый из препаратов сочетается. 

У хирургического вмешательства еще больше ограничений. Эти же заболевания сердца, легких, внутренних органов утяжеляют как саму операцию, так и после нее восстановление. 

Подводя итог, при выборе тактики мы основываемся не только на выраженность нарушения, но и принимаем во внимание общее состояние организма в каждом конкретном случае.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Реабилитация 

Реабилитация потребуется пациенткам, перенесшим оперативное вмешательство. Сложности она не представляет, продолжается от одного до двух месяцев. Но играет очень важную роль: дает петле возможность оставаться в правильном положении, прорасти в толщу тканей. 

Для правильного восстановления врач порекомендует:

• ограничить физическую активность, спортивные нагрузки, все, что может быть связано с повышением внутрибрюшного давления;
• следить за гигиеной половых органов;
• выбирать свободное белье, из натуральных тканей;
• отказаться от распаривания: горячие ванны, бани;
• не купаться в водоемах, открытых источниках;
• в первый месяц отказаться от интимных контактов;
• не создавать чрезмерное давление на сетку, при появлении позыва не терпеть до императивного, идти в туалет. 

По окончании двух месяцев пациентка повторно посещает оперирующего хирурга. Проходит осмотр, после чего постепенно возвращается к привычной жизни. 

Прогноз и профилактика

Прогноз в отношении самой болезни, скорее, надо назвать неблагоприятным. Операции в силу возраста и общего соматического здоровья показаны не всем. Консервативные техники, несмотря на все достижения, не дают отличного результата. То есть симптомы сохраняются, доставляют физический дискомфорт, провоцируют психоэмоциональные нарушения, но на физическое здоровье практически не влияют. А значит, жизни ничего не угрожает. 

Ввиду не столь положительного результата важную роль надо выделить профилактике. Все провоцирующие факторы устранить не получится, но некоторые правила все же помогут сохранить здоровье. Из числа таких:

• отказ от тяжелых физических нагрузок;
• исключение никотина;
• следование нормальным пропорциям индекса массы тела;
• посещение туалета по мере необходимости, стараться много не терпеть;
• нормализация стула;
• регулярная физическая активность;
• лечение хронических заболеваний;
• восполнение дефицита гормонов в период климакса;
• ежегодно посещать гинеколога для профилактического обследования.