Аневризма сосудов головного мозга

Причины возникновения аневризмы головного мозга

С истончением и выпячиванием стенки церебрального сосуда можно родиться или приобрести его на протяжении жизни. Врожденные дефекты бывают связаны с такими патологиями:

• изначально неправильным строением сосудистых стенок;
• туберозным склерозом;
• патологическими соединениями между сосудами – артериовенозными мальформациями;
• поликистозной болезнью почек;
• несовершенным десмогенезом и другими наследственными коллагенопатиями;
• фиброзно-мышечной дисплазией;
• коарктацией аорты.

К причинам появления аневризмы головного мозга приобретенного характера в неврологии относят:

• холестериновые блоки на стенках сосудов, вызванные атеросклерозом;
• превращение соединительной ткани в подобие хряща на фоне гиалиноза сосудов;
• различные травматические повреждения костных и мягких структур головы;
• инфекционные заболевания, протекающие с поражением головного мозга;
• церебральные опухоли.

Безусловно, самой распространенной причиной является гипертония в виде повышенного артериального давления. Чем дольше она сохраняется, тем быстрее изнашиваются сосуды. Более того, именно гипертонический синдром нередко приводит к кровоизлияниям из разорвавшейся артерии.

Факторы риска

Есть немало факторов, которые способствуют болезни. Одни неустранимы. Например, женский пол. Другие же относятся к модифицируемым, то есть при желании от них вполне можно избавиться. Чем может быть спровоцирована аневризма головного мозга:

• курением;
• гиперхолестеринемией, когда холестерин в кровеносном русле циркулирует в больших количествах;
• злоупотреблением алкоголем;
• лечением гормональными средствами;
• чрезмерной физической, двигательной активностью.

Один из самых значимых триггеров – возраст. Несмотря на то что патология выявляется и у молодых, пожилые автоматически включены в группу повышенного риска. Среди них существенно больше гипертоников. К тому же никто не отменял возрастные изменения из-за естественного старения соединительной ткани.

Распространенность

По сведениям разных авторов ежегодно выявляется от двух до двадцати новых случая заболевания на 100 000 населения планеты. Всего в популяции оно есть у 3-5 из 100 людей. Показатель значительно повышается с возрастом. Так, почти каждый третий человек после 60 лет имеет подобное выпячивание. Наиболее часто истонченная и расширенная сосудистая стенка расположена в основании головного мозга.

Обратите внимание!

Есть статистика и касательно клиники. У 8-9 из 10 людей с аневризмами головного мозга никаких проявлений нет. Течение бессимптомно. Поэтому патология или остается недиагностированной, или заявляет о себе внезапным кровоизлиянием. Последствия последнего катастрофические. Уровень летальности составляет 45%. Смерть наступает из-за сердечной недостаточности, отека легких, пневмонии. Половина тех, кто выжил, в дальнейшем занимается лечением серьезных неврологических и когнитивных нарушений. 15-30 % определяется группа инвалидности.

Патогенез

Если говорить простыми словами, аневризма головного мозга – слабый и растянутый участок в стенке сосуда. Из-за того, что кровь беспрерывно давит на него, он всегда выпуклый, словно воздушный шарик. А механизм формирования выпячивания достаточно сложен. Неполноценность артериальной стенки – главное патогенетическое звено. Она состоит из трех равнозначных слоев:

• интимы – внутреннего;
• мышечного – среднего;
• адвентиции – наружного.

Как правило, под воздействием триггера мышечный слой исчезает. Остальные рвутся вместе, не выдержав пульсации крови. Последняя обычно изливается в субарахноидальное пространство. В норме оно заполнено только спинномозговой жидкостью – ликвором. Как только в нем появляется кровь, события развиваются следующим образом:

• происходит рост внутричерепного давления;
• механически раздражаются сосудистые рецепторы;
• спазмируются церебральные артерии;
• на короткое время кровоснабжение головного мозга ухудшается.

В подоболочечных пространствах сначала формируются, а затем растворяются кровяные сгустки. Процесс сопровождает высвобождение веществ, из-за которых сужаются сосуды.

Развивается вазоспазм. На протяжении от одной до двух недель он сохраняется. В это время возможно присоединение ишемии.

Классификация аневризм головного мозга

В основе первой систематизации лежит форма патологического выпячивания:

1. Мешотчатое. Образовано тремя структурами – телом, шейкой и куполом. Форма наиболее распространенная и самая опасная в плане разрыва.
2. Веретенообразное (фузиформное). Равномерно расширенный участок артерии. Как понятно из названия, формой он напоминает веретено. Отличается отсутствием четко выраженной шейки.

Мешотчатые формы еще систематизируют по количеству «отсеков» внутри:

• однокамерное;
• многокамерное.

Авторы другой классификации брали за основной критерий количество образований:

• одиночное диагностируется у 8 из 10 пациентов;
• на долю множественных приходится, соответственно, 20%.

Востребована в неврологической практике и классификация в зависимости от топографо-анатомического признака. Какие структуры поражает патология:

• в каротидном бассейне – переднюю/заднюю соединительную, среднюю мозговую артерии;
• в вертебробазилярном бассейне – верхнюю мозжечковую, позвоночные, разветвление базилярной артерии.

Существует еще одна систематизация с учетом локализации патологического расширения:

• бифуркационное из-за особенностей гемодинамики возникает в местах разветвлений сосудов;
• стволовое расположено на прямом участке сосуда.

Выделяют основные этапы, которые включает в себя развитие заболевания. Всего стадий три:

• догеморрагическая бессимптомная;
• геморрагическая с разрывом и кровоизлиянием;
• постгеморрагическая в виде остаточных явлений.

Есть и ориентированная на размеры аневризм головного мозга классификация. Какими они бывают в диаметре:

• милиарными – не достигают 3 мм;
• малыми – от 3 мм до 1 см максимум;
• средними – вырастают до 1,1-1,5 см;
• крупными – более 1,6 см, но 2,5 см не превышают;
• гигантскими – преодолевают 2,5 см.

В МКБ десятого пересмотра патологию обозначают кодом 67.1. Применяют его в отношении только неразорвавшихся выпячиваний. А субарахноидальное кровоизлияние при разрыве кодируют как I60.0-I60.7.

Симптомы аневризмы головного мозга

Если образовавшееся выпячивание не растет, то человек может никогда не заподозрить его существование. Неврологические нарушения возникают и усиливаются по мере укрупнения выпячивания, все сильнее сдавливающего соседние ткани. Основные симптомы аневризмы сосудов головного мозга:

• все чаще болит голова;
• становится хуже зрения;
• речь уже не так разборчива, как прежде;
• появляется неловкость при движении;
• возникает рассеянность.

Симптомы аневризмы головного мозга у женщин могут первые развиться при беременности. Поспособствовать ее манифесту в виде разрыва способна преэклампсия. Для этого осложнения гестации характерно повышение артериального давления. Когда беременность не осложняется, то частота разрывов практически сопоставима с «добеременным» состоянием. Тем не менее женщина находится под пристальным наблюдением акушера-гинеколога. Роды преимущественно естественные. Лишь в случае высокого риска разрыва при потугах проводится кесарево сечение.

Разрыв аневризмы головного мозга

Целостность сосудистой стенки нарушается внезапно. На ее разрыв указывает появление таких признаков аневризмы головного мозга:

• резкой, невыносимой головной боли;
• тошноты, многократной рвоты;
• ригидности затылочных мышц, когда шея настолько болезненно напряжена, что невозможно наклонить голову вперед;
• непереносимости света;
• сонливости из-за нехватки кислорода;
• спутанности или потери сознания;
• судорог.

Участок, где произошел разрыв, во многом определяет особенности клинической картины аневризмы головного мозга. Примеры, исходя из локализации:

• лобная доля – повреждение сопровождается сильнейшим психомоторным возбуждением;
• среднемозговая артерия – одна сторона тела частично или полностью обездвиживается;
• задняя черепная ямка – артериальное давление нестабильно, нарушено дыхание, случается обморок.

Часто наблюдаются ухудшение зрение, в том числе из-за двоения в глазах. Сложно проговаривать слова, лицо немеет, лишается мимики. Слабеют конечности.

Осложнения

Без лечения патология в «лучшем» случае остается стабильной, в худшем – все время прогрессирует. Начинается расслоение и без того слабого участка, долго он напора крови не выдерживает. Последствия разрыва аневризмы головного мозга очень серьезные. Наблюдается формирование стойкого неврологического дефицита:

• речь грубо нарушена;
• сложно понимать обращенные слова;
• развиваются парезы, параличи;
• чувствительность искажена, меняется восприятие боли, прикосновений, холода, тепла;
• равновесие удерживается с трудом, человек вынужден постоянно сидеть и лежать;
• ухудшаются память, познавательные способности;
• время от времени случаются эпилептические припадки;
• развивается гидроцефалия.

У многих людей, перенесших разрыв аневризматической полости, появляются депрессии и тревожные состояния.

Диагностика аневризмы головного мозга

Если человек подозревает, что у него подобная патология есть, то нужно обращаться в клинику или вызывать невролога на дом. Врач займется опросом пациента, сбором анамнеза. Во время неврологического осмотра выявляется интенсивность менингеальных и очаговых проявлений аневризмы головного мозга. Далее наступает черед инструментальных и лабораторных методов.

Невролог выбирает один из двух вариантов диагностических обследований, который должен быть задействован обязательно:

• Магнитно-резонансную томографию головного мозга;
• Компьютерную ангиографию мозговых сосудов с контрастом.

Остальные методы при аневризме сосудов головного мозга считаются дополнительными. Тем не менее многие из них весьма информативны. Нередко благодаря им обнаруживается источник проблем со здоровьем. О каких инструментальных и лабораторных исследованиях идет речь:

• ЭКГ;
• общеклинических анализах крови и мочи;
• биохимии крови с определением уровней общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, АЛТ, АСТ;
• коагулограмма, определении времени свертывания кровипо Ли-Уайту и других показателей гемостаза;
• рентгене грудной клетки;
• гастроскопии;
• эхокардиографии.

В последние годы все чаще используют цифровую субтракционную ангиографию. Или DSA. Благодаря особой компьютерной технологии с рентгеновских изображений «стираются» лишние структуры. Теперь доктор четко видит только то, что ему нужно.

Лечение аневризмы головного мозга

Экстренная госпитализация нужна при явных признаках аневризматического внутричерепного кровоизлияния. Состояние неотложное. Планово госпитализируют пациентов с новой аневризмой артерии головного мозга, если прежняя ранее кровоточила. А также больных с синдромом ущемления церебральных структур. Остальные лечатся амбулаторно.

Консервативное

Если аневризматическое расширение бессимптомное, его размеры невелики, то риск кровоизлияния низок. В таком случае немедленного хирургического лечения обычно не требуется. Необходимо наблюдение. Такую тактику называют выжидательной – рост образования контролируют. Пациент периодически проходит неврологическое обследование. Оно обязательно должно включать метод нейровизуализации мозговых сосудов.

В рамках консервативной, в том числе дооперационной терапии могут назначаться препараты разных групп. Особенно часто пациентов с церебральными аневризмами лечат такими:

• противорвотными;
• диуретиками;
• обезболивающими;
• противосудорожными;
• блокаторами кальциевых каналов;
• сосудорасширяющими;
• дезагрегирующими;
• улучшающими микроциркуляцию.

Следует обратить внимание, что медикаментозное лечение не преследует цели уменьшения размеров образования. Это невозможно. Лекарства назначают, чтобы сгладить проявления болезни, ставшей первопричиной. Так, при гипертензии используются средства для поддержания в норме кровяного давления. Если же у человека значительный атеросклероз, то показан прием статинов на постоянной основе.

Хирургические методы

При аневризме головного мозга операция назначается после тщательной оценки риска ее разрыва. Когда он считается высоким:

• образование достигло размера 0,7 см или превысило его;
• место расположения – вертебробазилярный бассейн либо задняя соединительная артерия;
• произошел рецидив при осложнении субарахноидальным кровоизлиянием уже удаленного выпячивания.

Как правило, такие состояния и являются показаниями к привлечению хирургов. Наиболее востребованы при аневризмах голоного мозга эндоваскулярные операции.На первом этапе хирург вводит особый катетер через бедренную артерию. Он называется интродьюсер. Под визуальным контролем устройство продвигается по направлению к поврежденной артерии. Такой малоинвазивный способ позволяет избежать вскрытия черепной коробки. Варианты оперативного лечения:

1. Эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга. Через интродьюсер в выпячивание помещается мягкая платиновая проволока в форме спирали. Кровоток на этом месте прекращается. 
2. Установка поток-перенаправляющие стентов. Несущая артерия перекрывается плотными микросетками. Ток крови перераспределяется. Теперь она движется, минуя опасный участок. В нем же образуется тромб. А со временем полость заполняет соединительная ткань. На это уходит от 3 месяцев до полугода.
3. Спираль-ассистированное стентирование аневризмы головного мозга. Как и в случае эмболизации хирург занимается плотной укладкой платиновых микроспиралей. Но здесь они дополнены поток-перенаправляющим стентом. Устройство надежно удерживает микроспирали, предотвращает миграцию в здоровые сосуды.
4. Эндоваскулярное лечение методом стереотаксической электрокоагуляции. Заключается в подведении тончайшего электрода к опасному участку и подаче через него электрического тока. Ткани локально нагреваются. Внутри выпячивания свертывается кровь, оно тромбируется и изолируется.
5. Введение коагулянтов. Аневризматическая полость заполняется гемостатическими лекарственными средствами. Кровь сворачивается.  

Очень часто методики комбинируются. Например, коагулирующие вещества ускоряют процесс тромбообразования, поэтому микроспирали остаются на своих местах.

Открытые хирургические вмешательства выполняют значительно реже. Доступ прямой, выполняют трепанацию черепа. Используются микрохирургические технологии. Нейрохирург создает трепанационное отверстие от 2 до 4 см в диаметре. Затем им вскрывается твердая мозговая оболочка, обнажаются артерии (диссекция). Возможные варианты открытых операций:

1. Классическое хирургическое вмешательство. Выпячивание иссекается. На следующем этапе сосуд или перевязывается, или коагулируется. Ткани ушиваются с последующим закрытием трепанационного отверстия.
2. Клипирование аневризмы головного мозга. Кровоток в измененном сосуде останавливается наложением маленькой металлической клипсы на шейку расширения. Так его «выключают» из общей системы кровообращения. Истонченный сосуд кровью не наполняется. После клипирования угрозы для здоровья и жизни нет.

Есть и более редкие виды операций. Например, иногда формируется пульсирующее болезненное выпячивание на поверхностной височной артерии. В таких случаях проводят открытую аневризмэктомию под эндотрахеальным наркозом. Артерия перевязывается, аневризматический мешок иссекается.

Обратите внимание!

Транскраниальное удаление аневризмы головного мозга проводят при артериовенозных мальформациях. Задействуется нейронавигация. Если образования находятся в труднодоступных для иссечения зонах мозга, эндоваскулярная облитерация их невозможна, то применяют радиохирургические методы. Мальформация закрывается. Но не сразу, а в течение нескольких лет.

Реабилитация после аневризмы головного мозга

Объем реабилитационных мероприятий зависит от многих факторов. К примеру, от вида операции, локализации удаленного выпячивания. Важно также разорвался дефектный сосуд или нет. Период послеоперационного восстановления длится:

• до 4 месяцев, если выполнялась трепанация черепа;
• около полутора месяцев в случае малоинвазивного вмешательства.

На протяжении первого этапа, продолжительностью 2-3 недели, исключаются возможные послеоперационные осложнения. В том числе, инфекционные. Применяются антибактериальные и противовоспалительные препараты.

После стабилизации состояния пациента, перенесшего хирургическое вмешательство по поводу аневризмы сосудов головного мозга, начинается основной этап реабилитации. Ее принципы:

• курсовой прием группы ноотропных средств, сосудисто-метаболических комплексов;
• лечебная физкультура и гимнастика под руководством врача ЛФК;
• исключение стрессов, вредных привычек – алкоголя, курения;
• щадящее дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями;
• общеукрепляющий массаж;
• только легкие или умеренные физические нагрузки на протяжении полугода;
• логопедические занятия;
• физиотерапия.

Все эти меры позволят максимально улучшить и восстановить ряд утраченных функций головного мозга.

Первая помощь при разрыве аневризмы сосуда головного мозга

При внезапном появлении светобоязни, нестерпимой головной боли, рвоте необходимо вызвать скорую помощь. Пока бригада находится в пути, следует облегчить состояние пострадавшего. Сначала разместить на спине, причем поверхность должна быть ровной. И лучше твердой. Больной должен лежать таким образом, чтобы верхняя часть тела была приподнята под углом около 30 градусов. Это обеспечит отток крови от головного мозга. Соответственно, не произойдет обширного кровоизлияния.

При подозрении на геморрагический инсульт из-за разорвавшейся аневризмы головного мозга нужно устранить проблемы с дыханием:

• снять ремни;
• расстегнуть сдавливающую грудь одежду;
• открыть форточку для притока свежего воздуха.

Стоит иметь в виду, что в любой момент могут начаться судороги. Поэтому необходимо отодвинуть размещенные рядом твердые предметы.

Многолетний опыт показывает, что, нарушение целостности сосуда обычно чем-то спровоцировано. К примеру, употреблением большого количества алкоголя. Не реже к нему приводит и стресс. Человек нервничает, переживает, давление растет. В художественной литературе описано немало случаев апоплексического удара (устаревшее название геморрагического инсульта) после получения скверного известия.

Разорвавшийся аневризматический сосуд – неотложное состояние. Лечат пациентов так же, как и при геморрагическом инсульте. Обычно консервативно. Экстренно вводятся препараты с гемостатическим, антигипертензионным действием. Назначается противоотечная терапия.

В сложных случаях не обходится без помощи хирургов. Удаляют гематому, извлекают ее методом эндоскопической эвакуации либо стереотаксической аспирации. Может потребоваться дренирование желудочков. К примеру, при массивно вентрикулярном кровоизлиянии.

Дремков Денис ЮрьевичНевролог

Прогноз аневризмы головного мозга

Исход лечения благополучный при своевременной диагностике и успешно проведенной плановой операции. В подавляющем большинстве случае мозговые функции полностью восстанавливаются. Человек возвращается к прежней жизни.

Разрыв прогностически неблагоприятен. Важен так называемый «золотой час». Если помощь будет оказана за это время, то последствия кровоизлияния будут минимальными.

Профилактика аневризмы головного мозга

Не допустить появления заболевания позволит грамотная первичная профилактика. Рекомендации неврологов по этому поводу:

• регулярно контролировать кровяное давление;
• бросить курить;
• максимально ограничить приема спиртного;
• правильно питаться;
• привести в норму уровень холестерина;
• исключить тяжелые физические нагрузки;
• работать над повышением стрессоустойчивости.

Если есть болезни и состояния, способные повлечь за собой церебральную аневризму, нужно вплотную заняться их лечением. С чего начинать и как действовать, разъяснят врачи во время консультации онлайн.

В рамках вторичной профилактики обязателен послеоперационный контроль. График диспансерного наблюдения составляется индивидуально для пациента. В период от 3 месяцев до полугода выполняется церебральная МРТ. Применяется режим МРА+TOF. То есть, без контраста. При массивном кровотечении назначают КТ, чтобы исключить гидроцефалию.