Опоясывающий лишай

Причины опоясывающего лишая

Варицелла-зостер – вирус герпеса человека 3 типа из обширного семейства Herpesviridae.  Цифра «три» не указывает на какие-либо особенности, а лишь обозначает порядковый номер открытия.

Вне живых клеток патогены представляют собой вирионы. То есть, полноценные вирусные частицы с генетическим материалом. Если взглянуть на них через электронный микроскоп, то они предстанут перед глазами в виде шариков, липидные оболочки которых снабжены гликопротеиновыми шипами. За счет последних инфекционные возбудители образуют комплексы с рецепторами живых клеток и беспрепятственно проникают внутрь.

В нервных тканях вирионы трансформируются в вирусы, расходуя предназначенные для жизнедеятельности клеток питательные вещества. Синтезируют новые вирусные компоненты. После их сборки патогены накапливаются сначала в межклеточном пространстве, а затем и в крови.

Первичное заражение Varicella zoster приводит, как правило, к ветряной оспе. У этого предшественника опоясывающего лишая путей передачи несколько:

• воздушно-капельный:
• контактно-бытовой;
• трансплацентарный – от матери к ребенку при беременности или родах.

После стихания инфекционно-воспалительного процесса герпесвирусы навсегда остаются с человеком. Распространенная локализация – межпозвоночные нервные узлы и задние корешки спинного мозга. Инфицированные нейроны иммунная система обнаружить не способна. На их поверхностях нет для нее опознавательных знаков – антигенов.

Предрасполагающие факторы

Один из главных факторов повышенного риска опоясывающий лишай у взрослых – ВИЧ-инфекция. На фоне выраженного, постоянного иммунодефицита случаются рецидивы. Причем более болезненные, чем у людей с временным ослаблением иммунитета. Нередко воспаление распространяется еще и на двигательные нервы. У 1 из 10 ВИЧ-инфицированных очередной эпизод протекает с тяжелыми поражениями внутренних органов. В патологический процесс вовлекаются легкие, печень, головной мозг.

Вторичная активация патогенов бывает связана и с такими болезнями и состояниями:

• стрессом;
• обострением или тяжелым течением хронического заболевания – сахарного диабета, почечных патологий, ревматоидного артрита;
• травмой;
• переохлаждением;
• лучевой терапией;
• лечением препаратами, угнетающими иммунитет – иммунодепрессантами;
• химиотерапией;
• лейкемией;
• пересадкой костного мозга;
• лимфомой;
• полиформизмом гена интерлейкина.

Примерно 2/3 пациентов с опоясывающим лишаем – пожилого возраста. Ведь с годами слабеет противовирусная защита, есть одно или несколько хронических заболеваний. Такие условия «благоприятны» для вторичной активации герпесвирусов. Каждый второй человек, достигший 85-летнего возраста, находится в группе самого высокого риска.

Обратите внимание!

После 55 лет женщины болеют чаще мужчин, до этого возраста – реже. Ученые считают, что виноваты в подобной половой избирательности гормональные колебания. Так как эстроген и прогестерон принимают активное участие в регуляции иммунного ответа, то их нехваткой в менопаузу и объясняется снижение иммунитета. Также женщины обычно сразу идут к врачу при появлении болезненных симптомов. Тогда как мужчины предпочитают перенести всплеск герпетической инфекции «на ногах». Вполне возможно, что многие случаи у них просто не диагностированы.

Распространенность

Показатель общемировой распространенности вторичных атак герпес зостер находится в пределах 0,4-11,8 случаев на 1000 заболевших. Такие цифры регистрируются ежегодно. И во многом они зависят от возраста:

• 20 лет и младше – 0,4-1,6;
• старше 20 лет – 4,5-11,8.

Исследователи оценили также среднюю вероятность заболеть опоясывающим лишаем в течение жизни у любого человека, перенесшего ветрянку. Шансы составляют 1/5, или 20%. Риск в 20 раз выше у людей с иммунодефицитными состояниями.

Прослеживается сезонность. По результатам анализа заболеваемости реже всего болеют в конце весны, летом и начале осени. Соответственно, чаще обращаются за медицинской помощью в холодное время года. По-видимому, это связано с вторичным иммунодефицитом во время или после сезонных респираторных инфекций.

Патогенез

Активизировавшиеся Varicella zoster покидают нервные клетки. Движутся они по длинным нейрональным отросткам, преодолевая чувствительные нервные стволы – межреберные, тройничный нерв. А достигнув кожи, в несколько этапов реализуют свое токсическое действие:

• эпидермис отекает и на внутриклеточном, и на межклеточном уровне;
• из-за скопления жидкости кератиноциты в базальном слое набухают, увеличиваются в размерах, напоминая воздушные шары;
• клетки теряют связь друг с другом и быстро погибают, оставляя после себя полости, или свободно плавают в серозном содержимом, образуя пузыри;
• освободившиеся места теперь заняты многоядерными гигантскими клетками, в части которых есть эозинофильные включения.

Но не так важно эпителиотропное действие герпесвирусов, как нейротропное. Из-за связанной с их продуктами жизнедеятельности интоксикации частично оголяются миелиновые оболочки. Болевые импульсы слишком часто достигают ЦНС, повышая ее чувствительность к ним. Поэтому человек с опоясывающим герпесом постоянно страдает от болей.

Классификация

В Международной классификации болезней 10 пересмотра патологии присвоены разные коды в зависимости от характера осложнений:

1. B02.0. Инфекцией поражены ткани головного мозга, что приводит к их воспалению – энцефалиту.
2. B02.1. Реактивировавшиеся вирусы, распространяясь по нервным волокнам, вызывают менингит – воспаление мозговых оболочек.
3. 02.2. Заболевание протекает с неврологическими осложнениями. Выявляют постгерпетическую невралгию, синдром Рамсея-Ханта, полиневропатию. Самые болезненные проявления у невралгии тройничного нерва.
4. B02.3. Последствия офтальмологические. Со стороны глаз нелеченый процесс заявляет о себе воспалением век и слизистой оболочки (блефарит и конъюнктивитом), роговицы (кератитом), радужной оболочки и цилиарного тела (иритом и иридоциклитом). Возможен склерит. Это воспалительное заболевание склеры – белка глаза.
5. B02.7. Так кодируют диссеминированную форму с обильными высыпаниями по всему телу.
6. B02.8. Сюда включены патологии, осложнения которых не подходят под указанные выше виды.  
7. В02.9. Осложнений нет.

Последствия герпесвирусной активности учтены и в другой классификации. Она делит опоясывающий лишай на типичный и атипичный. Первый протекает по классическому сценарию, второй – с некоторыми отклонениями. У типичной патологии есть внутреннее деление на формы:

• при эритематозной наблюдается одностороннее покраснение кожи;
• на фоне везикулезной кожа не только краснеет, но и образуются везикулы;
• пустулезная дополняется еще и нагноениями;
• но наиболее тяжело течение буллезной с крупными пузырями 2-3 см в диаметре с мутной жидкостью в качестве содержимого.

Есть внутренняя классификация и у атипичной патологии. В неврологии и дерматологии выделяют такие формы:

• абортивную – возникают только покраснения, исчезают вскоре после появления;
• геморрагическую – в везикулах появляется кровь;
• гангренозную – происходят глубокие некротические изменения тканей;
• генерализованную – напоминает системную кожную инфекцию по распространенности высыпаний;
• диссеминированную – сыпь по всему телу дополняется сбоями в работе внутренних органов;
• офтальмогерпес и оптический неврит;
• поражение слуховых органов и/или рта, глотки с гортанью.

Существуют стадии опоясывающего лишая со своими клиническими проявлениями. В его развитии насчитывается 4 основных этапа:

• продромальный длится 1-5 дней до появления первых высыпаний;
• для эритематозно-папулезного характерно появление за 3-5 дней сначала красных пятен, а затем плотных мелких узелков;
• везикулезно-пустулезный отличается образованием пузырьков, продолжается от 5 до 10 дней от начала высыпаний;
• корковый наступает спустя 2-4 недели после появления сыпи, знаменует собой формирование корочек на местах схлопывания пузырьков.

И, наконец, последняя классификация ориентирована на тяжесть течения болезни. Соответственно, оно бывает легким, среднетяжелым и тяжелым.

Симптомы опоясывающего лишая

Инкубационный период у заболевания в привычном понимании отсутствует, так как оно вторично. Продолжительность полного цикла репликации в клетках организма-хозяина – от 9 до 12 часов. Первые кожные симптомы опоясывающего герпеса возникают, как правило, спустя 3-5 дней. Им предшествуют:

• общее недомогание;
• небольшая температура;
• озноб.

В конце продромального периода наблюдается присоединение боли, зуда, жжения по ходу нерва. Затем подъем температуры принимает форму лихорадки. На фоне нарастающей интоксикации возникают, упорно усиливаясь, головные боли и расстройства пищеварения. Дальнейшее развитие событий зависит от формы заболевания:

1. Ганглиокожная. Классический вариант течения. Начинается с появления красного пятна размером примерно 5 см². Кожа отекает с формированием папул, напоминающих небольшие узелки. За сутки они становятся везикулами – пузырьками с прозрачным содержимым, расположенными группами. Возможно их слияние. Проходит еще около 2 суток и на пораженных участках пузыри схлопываются, оставляя после себя корочки. Если высыпной процесс был тяжелым, то подсыхают и отпадают последние совсем не бесследно. На теле сохраняются рубцы и/или участки с нарушениями пигментации.
2. Ушная. Протекает с поражением коленчатого узла – чувствительного образования лицевого нерва. Высыпания локализуются на ушной раковине, внутри наружного слухового прохода.
3. Глазная. Лицо, нос, глаза покрывает сыпь. Патология проявляется острой пульсирующей или стреляющей болью в области глаза и лба. Повышается чувствительность к свету, веки отекают. Также больные жалуются на затуманивание зрения, ощущение инородного тела.
4. Гангренозная. Болезни предшествует тяжелый иммунодефицит. Эрозии под пузырьками превращаются в язвы с захватом сосочкового слоя дермы. После разрыва тонких оболочек обнажаются кровоточащие дефекты. Со временем они закрываются геморрагическими корками, под которыми находятся некротические струпы.
5. Поражение вегетативных ганглиев. Висцеральные симптомы разнообразны. Когда поражены брюшное и солнечное сплетения, ответной реакцией организма становятся боли в животе, диарея, рвота. Воспаление звездчатого узла или шейных симпатических ганглий влечет за собой сердечные боли по типу инфаркта, аритмию и/или скачки артериального давления. Если затронуты тазовые узлы, то задерживается мочеиспускание либо, напротив, часто возникают на него позывы.
6. Менингоэнцефалитическая. Характерно появление высыпаний на голове, шее или туловище, после которых возникают тяжелые неврологические нарушения. Сильно болит голова, тошнит вплоть до рвоты. Сознание спутано, возможны судороги.
7. Диссеминированная. Подобный диагноз устанавливается, если на теле больного есть два десятка и более очагов с высыпаниями.

Самое мучительное проявление опоясывающего лишая у человека – болевой синдром. Лишь некоторые люди почти не страдают, легко переносят эпизод. Все остальные испытывают интенсивные жгучие боли: постоянные либо периодические, волнообразные.

Основываясь на наших наблюдениях, локализацию сыпи определяет пораженный дерматом. Так называют участок кожи, чувствительность которого обеспечивает один конкретный спинномозговой нерв. Почти в половине случаев это грудная клетка. Еще по 20% приходится на голову и позвоночный пояснично-крестцовый отдел.

При опоясывающем лишае на лице часто возникают проблемы с моторикой мимических мышц. Оно как бы «каменеет», не отражает каких-либо эмоций. Иногда нервно-мышечные связи настолько расстроены, что возникает паралич кожи лица.

Достаточно часто заболевание проявляется также частичной гипестезией или анестезией. Если дотронуться до кожи больного острым предметом, он ощутит прикосновение чего-то тупого. Но ни гипестезия, ни анестезия почти не влияют на порог восприятия боли. Она по-прежнему сильная, острая.

Петросова Инна ЛориковнаДерматолог

Опоясывающий герпес при беременности

Во время беременности гормональный фон нестабилен, что иногда «пробуждает» варицелла-зостер. У женщины повышается температуры, появляются высыпания и боли. Организму удается справиться с инфекцией минимум за 2 недели, максимум – за месяц. Но бывает, что не без последствий:

1. 1 триместр. На ранних сроках беременности плацента может в дальнейшем формироваться уже с нарушениями. Растет риск выкидыша, аномалий внутриутробного развития.
2. 2 триместр. В этом плане самый безопасный период. При достаточно крепком здоровье обычно беременная переносит болезнь без каких-либо осложнений.
3. 3 триместр. Ребенок вполне способен заразиться от матери ветряной оспой. Что также опасно врожденными пороками.

В целом же, несмотря на физиологическую иммуносупрессию на фоне беременности, растет чувствительность женщины только к новым инфекциям. Латентные вирусы – совсем другое дело. Риск их реактивации низкий. Однако стоит на этапе планирования беременности заняться укреплением иммунитета.

Осложнения опоясывающего лишая

Когда поражаются нервные корешки и кожа, а должного лечения нет, опоясывающий лишай способен осложняться следующим образом:

• атрофией зрительного нерва и/или сетчатки, из-за чего наступает стойкая потеря зрения;
• поперечным миелитом – воспалением белого вещества спинного мозга;
• менингоэнцефалитом – поражением церебрального вещества и оболочек, опасного комой;
• тяжелым отитом – воспалением уха, грозящим тугоухостью, необратимой потерей слуха;
• ганглионевритом – изолированным воспалительным поражением одного симпатического узла;
• контралатеральным гемипарезом – мышечной слабостью или парезом одной стороны тела, противоположной патологическому очагу;
• генерализацией герпетической инфекции;
• присоединением бактериальной инфекции.

Бывает так, что боли возникают на самом раннем этапе высыпаний и сохраняются несколько месяцев, даже лет после их исчезновения. Развивается постгерпетическая невралгия. Если в острую фазу появлялись смешанные, воспалительно-нейропатические боли, то теперь они только типичные нейропатические. Требуется иной подход к лечению.

Обратите внимание!

Для ставшего хроническим болевого синдрома характерны одновременно нарушения сна, потеря аппетита, похудение, постоянная усталость. Из-за длительно существующей выраженной постгерпетической невралгии личность невротизируется. Опасными последствиями опоясывающего лишая являются тяжелые депрессии. В том числе с суицидальными мыслями.

Диагностика опоясывающего лишая

Если человек подозревает у себя опоясывающий герпес, то может вызвать врача на дом или проконсультироваться с ним в клинике. На первом этапе диагностики не требуется инструментальных и лабораторных методов. Поэтому при желании больной может получить консультацию врача онлайн. Наиболее частое основание для постановки предварительного диагноза – патогномоничная сыпь на определенных участках тела. Подсказкой врачу нередко становится и история болезней.

Предварительный диагноз подтверждается результатами лабораторных исследований:

1. Общеклинический анализ крови. Лимфоцитов меньше нормы, так как иммунитет пытается подавить инфекцию.
2. Биохимия крови. Существенные отклонения в показателях печеночных и/или почечных ферментов указывают на осложненное течение болезни.
3. ПЦР. С помощью полимеразной цепной реакции определяют вирусную ДНК. Исследуется соскоб кожи, содержимое пузырьков либо кровь.
4. ИФА. Метод иммуноферментного анализа позволяет выявить в крови наличие специфических антител.

Инструментальная диагностика задействуется при подозрении на поражение внутренних органов. Врач может назначить энцефалографию, КТ, МРТ, УЗИ.

Лечение опоясывающего лишая

Лечение обычно амбулаторное. Но если заболевание протекает тяжело, что характерно для гангренозной и генерализованной форм, потребуется госпитализация. Терапия пройдет в профильном стационаре под круглосуточным медицинским контролем. Иногда после выписки из больницы необходимо амбулаторное долечивание.

Лечение опоясывающего герпеса у взрослых преследует три главные цели:

• нарушить, остановить репликацию Varicella zoster;
• купировать острые проявления – кожную симптоматику и герпес-ассоциированную боль;
• не допустить осложнений.

Противовирусные средства эффективны в первые трое суток. Если они в таблетированной форме, то далее прием продолжается. От местных противовирусных обработок отказываются, они помешают естественному разрешению процесса. Чем и как лечить опоясывающий лишай:

• противовирусными средствами для приема внутрь и нанесения на кожу;
• обезболивающими препаратами, преимущественно нестероидными противовоспалительными;
• противозудными мазями;
• местными антисептиками;
• витаминами B;
• охлаждающими компрессами;
• антигистаминами в таблетках или капсулах;
• стимуляторами кожной регенерации.

Согласно клиническим рекомендациям, опоясывающий герпес требует лечения антибиотиками при присоединении бактериальной инфекции или высоком риске подобного развития событий. Обычно достаточно наружных форм.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от тяжести течения болезни и от адекватности назначенного лечения. Если формы локализованные, неосложненные, то он благоприятен. В остальных случаях терапия опоясывающего лишая будет длительной, а объем медицинской помощи больше.

Специфической профилактики нет. Врачи рекомендуют придерживаться здорового образа жизни, чтобы исключить триггеры «пробуждения» герпесвирусов:

• правильно питаться;
• спать не менее 8 часов;
• работать над повышением стрессоустойчивости;
• отказаться от алкоголя и сигарет;
• быть физически активным.

В роли «спускового крючка» нередко выступают хронические заболевания. Поэтому нужно их вылечить или взять под контроль.