Эндокардит

Причины эндокардита

Основная причина патологии – попадающая в сердце инфекция. Но так просто проникнуть в орган она не может. Нужны 2 условия: первое – контаминация микроорганизмом и второе – исходное поражение кровяного насоса. 

В практике врачи насчитывают больше сотни патогенов, которые могли бы вызвать активный воспалительный процесс. Что важно, в большинстве своем, это не какие-то чужеродные агенты, которые тем или иным способом попали в организм, а собственная микрофлора. Та, что есть и в норме. Поддерживается в определенных концентрациях, но при воздействии факторов риска начинает усиленно размножаться, провоцирует инфекционное заражение. Причинами последнего могут стать:

• стафилококки, стрептококки, энтерококки;
• реже встречаются анаэробы и грибки; 
• суперинфекция, когда определяется сразу несколько виновников. 

Второе, не менее важное условие – поражение сердца. Если такого нет, до внутреннего слоя инфекция не доберется. Остановится на наружной серозной оболочке, перикарде. Или, если распространится глубже, затронет средний слой – миокард. Чтобы дойти до крайней изнутри выстилки, кровяной насос должен быть изначально поврежден сопутствующими функциональными, органическими изменениями. 

Очень нечасто, но на практике встречаются неинфекционные эндокардиты сердца. Их разнообразие столь мало, что остаются они больше для теории. Один автор выделяет вариант поражения, его описывает, называет в свою честь. 

Так появился эндокардит Либмана-Сакса как результат атаки внутреннего слоя системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом. Есть эндокардит Леффлера, причиной которого становится инфильтрация листка нейтрофилами. Больше речь идет об аллергическом патогенезе, но этиологических факторов может быть больше. И протезный эндокардит. Как понятно из названия, развивается после оперативного вмешательства на клапанах. 

Пациент обычно знает о своих системных заболеваниях, перенесенных болезнях, факторах, рассказывает о них врачу. Сопоставить воспаление внутренней выстилки с тщательно собранным анамнезом труда не составит. Терапевту останется только направить больного к узкому специалисту, совместными усилиями скорректировать лечение основного заболевания и воспаления сердца как его следствия. 

Мазовец Ольга ЛеонидовнаКардиолог

Факторы риска

Факторы риска исходят собственно из этиологии и ее условий. Есть триггеры, которые обусловят развитие в организме патологического процесса в целом и те, что помогут инфекционным агентам попасть в сердце. 

К первым из перечисленных врачи относят:

• ожоги; 
• травмы; 
• перенесенные операции; 
• стоматологические процедуры; 
• воспалительные процессы кожи, подкожно-жировой клетчатки;
• иммунодефициты;
• внутривенное введение препаратов при несоблюдении правил асептики, антисептики; 
• использование инъекционных наркотиков; 
• хронические воспалительные заболевания других органов и систем. 

Если говорить о патологиях сердца, увеличивают риск поражения эндокарда: 

• фиброз, кальциноз клапанов; 
• недостаточность клапанов с выраженной регургитацией;
• ревматический процесс;
• аномалии развития органа, отклонение от нормальной анатомии;
• перенесенные оперативные вмешательства на сердце.

Патогенез эндокардита

Механизм развития воспаления заключается в таком патологическом изменении, как иммунотромбоз. 

Изнаночная оболочка, независимо от этиологического принципа, поражается. На на внутренней ее поверхности образуются микротромбы. Оказавшиеся в системном кровотоке бактерии попадают на сформированные системой гемостаза шероховатости, прикрепляются к ним, начинают активно размножаться. Иммунитет, естественно, реагирует на бесконтрольное деление, направляет в очаг собственные клетки. Как результат, на эндокарде вместе оказываются патогены, фибрин и факторы реактивности. Формируются так называемые вегетирующие разрастания. А исходя из них, и клиника заболевания. 

Классификация эндокардита 

Практикующие врачи классифицируют болезнь сразу по нескольким критериям: характер процесса, причина, уровень поражения, клиническая симптоматика. Разделение по перечисленным принципам помогает специалистам даже на первичной консультации понять, как протекала болезнь у конкретного пациента. Изучив клинические рекомендации, предугадать методы лечения патологического процесса. 

В зависимости от стороны инфицирования:

• правосторонний (поражает правые отделы);
• левосторонний (левые, соответственно). 

По причине возникновения выделяют: 

• инфекционный септический эндокардит:бактериальный, грибковый, смешанный. 
• неинфекционный асептический эндокардит. 

В зависимости от состояния клапана: 

• первичный (анатомия, функция сохранена);
• вторичный (одна из двух составляющих изменена). 

По течению случается:

• острая форма (до 2 месяцев);
• подострая (больше 2 месяцев);
• рецидивирующий (тот же этиологический фактор, после первичного поражения прошло меньше полугода);
• повторный (причина может быть та же, может быть другая, но прошло уже от инфицирования больше полугода). 

В зависимости от условий заражения различают: 

• внебольничную форму; 
• нозокоминальную (до 2 суток после госпитализации);
• связанную с оказанием медицинской помощи;
• болезнь, обусловленную внутривенным введением наркотиков.

Симптомы эндокардита

Симптомы эндокардита у взрослых очень разнообразны. Одновременно есть клиника инфекционного процесса, сердечных нарушений. Или болезнь дебютирует с внекардиальных признаков. Если все это активно себя проявляет, сопоставить, заподозрить воспаление внутренней выстилки относительно несложно. Напротив, подострое течение заставит специалиста задуматься, в каком направлении искать причину возникших проявлений. 

Первое, на что жалуется пациент – это на инфекционные проявления болезни. Температура высокая, до 38-39 градусов или даже повышается до гектических значений. Беспокоит озноб, лихорадка. Состояние ближе к средне-тяжелому. От еды пациент отказывается, теряет вес, нарастает астенический синдром. Организму бороться с такой атакой бактерий, грибов с каждым днем становится все сложнее. 

Сердечные проявления появляются не сразу. Для разрушения клапанов, развития недостаточности нужно время. Потом уже клиника даст о себе знать в полной мере. Пациент будет жаловаться на одышку, плохую переносимость физической нагрузки, общую слабость. При аускультации появятся новые шумы. Ногти изменяются, становятся похожи на часовые стекла. Пальцы утолщаются, напоминают барабанные палочки. 

Последняя из триады клиники эндокардита – эмболия отдельных сосудов. Проявления будет определять локализация. 

Подострые признаки эндокардита не столь яркие, но также дают о себе знать. Температура чуть меньше, до 38. Общая интоксикация не так сильно выражена, но астенический синдром присутствует, постепенно прогрессирует. Заподозрить поражение эндокарда при такой клинике помогают следующие явления: 

• мелкие петехиальные кровоизлияния под кожу, под ногтевые пластинки;
• узелки Ослера – плотные, довольно болезненные новообразования в мягких тканях, больше в области ногтевых фаланг кистей; 
• пятна Рота – очаги в сетчатке глаза (красные по периферии, бледные к центру);
• очаги Джейнуэя – красноватые макулы на ладонной поверхности кистей, подошвенной стоп. При пальпации болезненны. 

Обратите внимание!

У резко ослабленных пациентов, с ВИЧ, иммунодефицитами, пользователей инъекционных наркотиков такой реакции вообще может не быть. У организма в буквальном смысле слова не остается сил бороться с бесконтрольным размножением микроорганизмов. Препятствовать им поражать органы один за другим. Исход при таких обстоятельствах, к сожалению, становится абсолютно неблагоприятным. Диагноз «эндокардит» выставляется по результатам аутопсии. 

Осложнения эндокардита

Осложнений болезни сердца не может не быть. Даже самые «легкие» симптомы, учитывая выполняемые органом функции, могут закончиться неблагоприятно. Что подчеркивает важность своевременного обращения к специалистам даже при первых проявлениях патологии. 

К самым распространенным последствиям воспалительного процесса специалисты относят: 

• Распространение на окружающие ткани, деструкция сердца, поражение клапанов и, как закономерный исход, хроническая сердечная недостаточность.
• Формирование абсцессов сердца. Ткань расправляется, окружает себя особой капсулой с формированием гнойника. Состояние тяжелое, летальность достигает крайне высоких значений. 
• Отрыв бородавчатых вегетаций, превращение их в эмбол. Закупорка легочной артерии – ТЭЛА, окклюзия церебральных сосудов – инфаркт головного мозга, прекращение кровотока в почечных артериях – инфаркт почки и так далее.
• Формирование антител. На размножение антигенов иммунная система вырабатывает антитела, особые комплексы. Последние, за счет крупного размера молекул, повреждают почки, сосуды. Приводят к острому повреждению органа мочевыводящих путей, геморрагическим кровоизлияниям, артритам. 
• Синдром системного воспалительного ответа. Интенсивность кровообращения в сердце объяснять не надо. С током крови по организму распространяются бактерии, грибы. Формируется сепсис, а затем и полиорганная недостаточность.

Диагностика эндокардита

Практически все перечисленные осложнения развиваются у пациента еще до начала лечения, или, реже, в первые дни терапии. То есть для их исключения нужно как можно раньше обратиться к врачу, или вызвать на дом,  пройти диагностику и начать принимать препараты. 

Сперва можно обратиться к терапевту. Доктор выяснит жалобы, соберет анамнез заболевания и жизни. Особое внимание уделит факторам риска, сопутствующим кардиальным патологиям. Дальше приступит к физикальному обследованию. Особые шумы в сердце, гепатоспленомегалия, вышеперечисленные признаки на руках и ногах помогут заподозрить болезнь, определить дальнейшее направление обследования или направить к профильному специалисту.  

Оценка критериев эндокардита включает в себя: 

• лабораторные тесты: общий анализ крови, маркеры воспаления (СРБ);
• микробиологию крови для выявления возбудителя, понимания, к какому препарату он чувствителен; 
• коагулограмму;
• электрокардиографию;
• УЗИ сердца (в классическом трансторакальном выполнении или чреспищеводный вариант); 
• КТ органов грудной клетки;
• МРТ.

Основным методом диагностики из перечисленных является эхокардиография. Методика безошибочно выявляет особые вегетации на стенке, помогает оценить сохранность функции камер и клапанов. Понимая запущенность ситуации, врач без труда выбирает способ лечения воспалительного процесса.

Лечение эндокардита

Лечение воспаления проводится строго в условиях стационара. Во-первых, нужно круглосуточное наблюдение, так как опасные для жизни последствия могут развиться в любой момент времени. Во-вторых, сперва препараты пациент получает парентерально. И в-третьих, специалисты постоянно проводят исследования для контроля эффективности проводимой терапии. По необходимости, сменяют один препарат на другой. 

Консервативная тактика 

Основа устранения эндокардита – антибактериальная или противогрибковая терапия. Сначала врач назначает препараты широкого спектра, причем в максимальных дозах, путем внутривенного введения. Так достигается больше биодоступность, нужные вещества сразу проникают в вегетации, где и начинают действовать. Состояние пациента постепенно улучшается. Затем дозировка становится меньше. Возможно применение перорально. Если нужно, по результатам посева крови на флору и чувствительность к лекарствам, последние могут быть заменены. 

Длительность терапии должна составлять не менее 6 недель. Так как сразу антибиотик, антимикотик действует только на активные формы, а спящие остаются интактными. Не получают свою дозу препарата, могут дальше развить новое воспаление. Поэтому нужно время, массивное воздействие для инактивации всех патогенов, достижения стойкой ремиссии сердечной патологии. 

Одновременно в рамках консервативной тактики кардиолог назначает медикаменты для купирования симптомов, предотвращения осложнений: 

• нестероидные противовоспалительные средства снимают общую интоксикацию; 
• антиагреганты, антикоагулянты предотвращают тромбозы; 
• сердечные препараты для поддержания функции органа;
• инфузионная терапия помогает вывести из организма продукты распада патогенов; 
• в отдельных случаях, для быстрого снятия интоксикации и очищения крови, применяют плазмаферез.

Интересный факт!

На фоне проводимого лечения, даже если клинически состояние пациента становится лучше, каждые 3 суток нужен контрольный посев крови. Если бактериемия сохраняется, концентрация патогенов остаётся высокой, врачу придется принять решение либо о смене антибиотиков, либо предложить хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство 

Хирургия в лечении эндокардита применяется относительно нечасто. Основное показание к оперативной тактике – невозможность достигнуть эффекта консервативным путем. Когда патогены устойчивы к большинству препаратов или, даже несмотря на чувствительность, плохо работают в очаге поражения. Кардиолог не может медикаментозного контролировать инфекцию, предлагает инвазивные техники. 

Хирург удаляет как можно больше вегетаций, промывает полость сердца от гноя, оставшихся патогенов и нитей фибрина. Сердце постепенно возвращается к должному выполнению функции. Риск осложнений, естественно, уменьшается.

Прогноз и профилактика эндокардита

Статистика по исходу эндокардита наглядно демонстрирует прогноз. Приблизительно 15-30% людей погибают еще в острый период. При этом летальность куда выше при поражении протезированных клапанов. Еще 30-40% от достигших ремиссии погибают в первый год. То есть сохранить жизнь и ее качество непросто. Помогает в этом своевременное выявление заболевания, высокая приверженность к лечению и регулярное посещение кардиолога даже после выздоровления. 

Профилактика основывается на исключении факторов риска: 

• правильное питание, закаливание, достаточная физическая активность для должного состояния иммунной системы;
• контроль за состоянием сердца, своевременное выявление и лечение кардиологических патологий;
• обращение к специалисту при первых признаках заболевания, исключение самолечения.