Гипогликемическая кома

Причины гипогликемической комы

Непосредственная причина патологии – сахарный диабет первого или второго типа. К ее развитию приводят такие факторы:

1. Погрешности терапии инсулином или производными сульфонилмочевины. Основных триггера два. Это слишком частое использование препарата либо превышение дозы. Он активно расщепляет глюкозу, вызывая клеточный энергодефицит. К нему приводит и введение инсулина не подкожно, как положено, а внутримышечно.
2. Нарушение принципов диетического питания. При использовании инсулина короткого действия и не только пропуски пищи чреваты внезапной гипогликемией. Так развиваются события и при интенсивных физических нагрузках. Организм тратит много энергии, а компенсировать ее нечем, ведь больной не поел. 
3. Употребление алкоголя. Как правило, диабетики избегают сладких напитков. Например, ликеров, в которых зашкаливает концентрация сахара. Так они не допускают гипергликемии. Забывая о том, что опасность представляет и несладкий алкоголь, вызывающий уже гипогликемию. Дело в этаноле. А точнее, в угнетении им биосинтеза глюкозы в печеночных клетках. Чем больше в организм поступает этанола, тем меньше ее становится.
4. Повышение восприимчивости тканей к инсулину. В целом, это хорошо. Ведь наступает фаза компенсации. Инсулина нужно меньше, требуется перерасчет дозы. Если этого по какой-то причине не сделано, то прежнее количество препарата не лечит, а вызывает передозировку. Развивается гипогликемическая кома.
5. Сопутствующие болезни. Особенно опасны заболевания органов, которые прямо или опосредованно участвуют в метаболизме глюкозы. Коматозное состояние может возникать, когда поражены почки, кишечник, эндокринные железы. И, конечно, печень.
6. Лекарственное взаимодействие. Есть препараты, совершенно несочетаемые с сахароснижающими средствами. К примеру, салицилаты и бета-адреноблокаторы. Причем не имеет значения, лечится больной инсулином или принимает препараты в таблетках или капсулах. Итог подобных комбинаций – тяжелая гипогликемия.

Наиглавнейшим фактором риска эндокринологи считают неимение с собой продуктов с легкоусвояемыми углеводами. К примеру, обычных карамелек. А ведь хватило бы и одной для быстрого восполнения глюкозодефицита.

Патогенез гипогликемической комы

Глюкозу, которая является основным источником энергии для клеток, организм получает из пищи. И немного производит сам. Когда ее поступает с избытком, то организм синтезирует гликоген и откладывает «про запас» в печеночных и мышечных клетках. При снижении уровня сахара останавливается выработка инсулина. Одновременно стимулируется распад гликогена до глюкозы. Так что, организм в норме сам способен предотвращать гипогликемию.

Но иногда компенсаторный механизм не срабатывает. Уровень сахара в крови падает критически низко. В основе механизма развития гипогликемической комы лежит резкое прекращение его поступления в нейроны. Без глюкозы о достойном метаболизме в мозговых структурах речи не идет. Первыми страдают большие полушария, затем мозжечок, промежуточный и продолговатый мозг.

Уровень глюкозы при гипогликемической коме варьируется от 1,66 до 2,76 ммоль/л. Тогда как в норме он должен быть:

• у женщин — 3,3-5,5 ммоль/л;
• у мужчин — 3,5–5,5 ммоль/л.

Если концентрация глюкозы снижает постепенно, то работа ЦНС расстраивается поэтапно. Когда процесс внезапный, стремительный, то она нарушается комплексно. Обычно с преобладанием адренергических и вегетативных проявлений.

Классификация

В эндокринологии патологию систематизируют, беря за ориентир тяжесть ее течения. Всего ее степени две:

• легкая — больной способен самостоятельно справиться с гипогликемией;
• тяжелая — из-за помраченного сознания или его полной потери человеку нужна помощь тех, кто находится рядом.

Есть классификация, учитывающая, насколько подтверждена именно эта форма диабетической комы. Здесь также две разновидности:

• подтвержденная показаниями глюкометра;
• неподтвержденная.

Несмотря на то, что патология способна формироваться за очень короткое время, ее стадируют. Благодаря точному знанию патогенеза, современным методам инструментальной визуализации, удалось выделить основные этапы:

1. Первая (корковая) стадия. Сопровождается настолько слабыми симптомами кислородного голодания, что человек их может и не заметить. Или списать на усталость, легкую простуду, стресс.
2. Вторая (подкорково-диэнцефальная) стадия. Поражаются субкортикальные церебральные отделы. Развиваются вегетативные реакции, изменяются поведение и психоэмоциональный фон.
3. Третья стадия с вовлечением среднего мозга. Так как он отвечает за регуляцию движений и мышечного тонуса, то его ответной реакцией становятся тремор и судороги.
4. Четвертая стадия. Страдают верхние отделы продолговатого мозга. На этом этапе начинается развитие истинного коматозного состояния. Больной теряет сознание.
5. Пятая стадия. С метаболическими нарушениями работает весь продолговатый мозг. Возникает глубокая гипогликемическая кома с полным угасанием рефлексов, замедлением сердечного и дыхательного ритма.

Также выделяют кому и прекому. Последняя длится обычно не более получаса. Для прекомы характерны свои клинические проявления. Если человек в это время срочно примет меры самопомощи, то коматозного состояния не наступит. А всем больным диабетом признаки гипогликемии известны не понаслышке.

Симптомы гипогликемической комы

При постепенном нарастании гипогликемии больной может своевременно определить ее начало. На первом этапе появляются предвестники гипогликемической комы. Так называются симптомы, которыми вегетативная система реагирует на стимуляцию:

• внезапно возникают голодные позывы;
• увеличивается выработка слюны;
• ощущается биение сердца (тахикардия);
• человек становится раздражительным;
• кожа бледнеет;
• дрожат пальцы на руках;
• подергиваются веки;
• есть неприятное ощущение внутренней дрожи;
• немеют уголки губ, язык, подбородок;
• тошнит, может открыться рвота;
• беспокоит сильная потливость;
• наблюдается упадок сил.

Если в самом начале гипогликемической комы помощь не будет оказана, то заявляет о себе глюкозодефицит в нервных тканях. Проявляется это следующим образом:

• болит и кружится голова;
• губы и язык покалывает, жжет, кажется, что по ним ползают мурашки;
• постоянно клонит в сон;
• больной беспокоен, апатичен, невнимателен, рассеян, несколько заторможен, дезориентирован;
• его преследует чувство страха;
• раздражительность может смениться агрессией, в том числе из-за галлюцинаций;
• движения некоординированные;
• есть проблемы с памятью;
• речь невнятна, часто бессмысленна;
• возможны неадекватные поступки;
• сознание спутано.

Далее наступает черед самых опасных симптомов из клиники гипогликемической комы. Человек теряет сознание. Он еще может очнуться, если его несколько раз энергично встряхнуть, громко позвать, ущипнуть. Затем подобные попытки уже безуспешны. Для коматозного состояния характерно расширение зрачков, Пациент теряет сознание. Происходит патологическое усиление рефлексов. Часто бьется сердце.

Признаки гипогликемической комы на конечной стадии определены поражением продолговатого мозга:

• человек перестает сильно потеть;
• циклически изменяется частота и глубина дыхания (дыхание Чейна-Стокса);
• артериальное давление падает до критических значений;
• снижается мышечный тонус;
• отсутствуют рефлексы.

На завершающем этапе происходит замедление сердечного ритма, остановка дыхания.

Осложнения гипогликемической комы

Состояние само по себе является тяжелейшим осложнением сахарного диабета. Если его своевременно не купировать, то последствия могут быть такими:

• нарушение мозгового кровообращения вплоть до инсульта;
• односторонний паралич;
• инфаркт миокарда;
• смерть.

Бывают и отсроченные последствия гипогликемической комы. Так, помощь подоспела вовремя, человек относительно благополучно перенес эпизод. Но вскоре допускает его повторение. Эндокринологи предупреждают, что с каждой последующей гипогликемией ухудшается восприятие, анализ и воспроизводство информации. Человеку более не по силам прежние мыслительные нагрузки.

Основываясь на наших наблюдениях, в пожилом и старческом возрасте гипокома формируется значительно чаще. Причин несколько. В первую очередь к ним относят в эндокринологии характерные для естественного старения изменения метаболизма. Во-вторых, после 65 лет у людей обычно есть сопутствующее сахарному диабету заболевание. Нередко не одно. То есть, сочетаются сразу два серьезных провоцирующих фактора.

Свою роль в развитии коматозного состояния способны сыграть свойственные для пожилого возраста рассеянность и невнимательность. Больной забывает перекусить и/или принять лекарства вовремя. Либо, напротив, делает это слишком часто. Патология у пожилых не только возникает чаще, но и протекает намного тяжелее. С отеком головного мозга, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, фибрилляцией предсердий. Уровень летальности чрезвычайно высок. Поэтому мы настоятельно рекомендуем членам семьи контролировать диету, введение инсулина и прием сахароснижающих лекарств пожилым человеком.

Кахраманова Диана АлександровнаЭндокринолог

Диагностика гипогликемической комы

При резком ухудшении самочувствия рекомендуется вызывать врача на дом. Там и пройдет первичное обследование. Врач опросит больного или членов его семьи по поводу симптомов. Их сочетание с низкими значениями глюкометра позволяет поставить предварительный диагноз.

Информативен физикальный осмотр. На выраженную гипогликемию указывает побледнение кожи, потливость. Значительно выходят за границы нормы показатели артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений. Рефлексы усилены или слабы. В случае госпитализации в клинике пройдет более комплексная диагностика.

Лечение гипогликемической комы

Пациентам требуется непрерывное медицинское наблюдение, в том числе аппаратный контроль. Согласно клиническим рекомендациям, они госпитализируются в профильное стационарное отделение.

Для купирования гипогликемии практикуется однократное внутривенное введение концентрированного раствора глюкозы (40%). Затем ставят капельницу с ней же, используя 5% разведение. Как правило, этого достаточно, чтобы пациент пришел в сознание. Если клинический случай тяжелый, то может потребоваться применение и таких средств:

• глюкокортикоидов;
• препаратов на основе глюкагона;
• адреналина.

Когда и эти методы не помогают, проводят интенсивную терапию. Назначаются мероприятия, улучшающие мозговое кровообращение и работу сердечно-сосудистого аппарата. Обычно больной подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

После того как пациент выйдет из коматозного состояния, рекомендован дальнейший курсовой прием средств для улучшения микроциркуляции и метаболизма в головном мозге. Продолжается он от 3 до 6 недель. Это хорошая профилактика церебральных поражений при повторных гипогликемиях.

Первая помощь при гипогликемической коме

Часто спасти жизнь человеку позволяет только своевременное вмешательство медиков. Поэтому первое, что нужно сделать – вызвать бригаду «Скорой помощи». До ее приезда следует облегчить состояние больного. Чтобы оценить его, необходимо воспользоваться глюкометром. В данной ситуации глюкометр нужен для определения причины симптомов – гипер- или гипогликемии. 

Для купирования гипогликемии достаточно 1,5-2,0 ХЕ простых углеводов. Столько содержат:

• 1 столовая ложка сахара без горки;
• 1 столовая ложка меда без горки;
• 1,5-2 столовые ложки густого варенья;
• 200 мл (примерно 1 стакан) сока из сладких фруктов;

Если человек в состоянии гипогликемической комы без сознания, то нужно перевернуть его на бок, контролировать дыхание и пульс. Глотательного рефлекса в этом состоянии нет. Не надо пытаться напоить больного чем-то сладким. Непроглоченная жидкость попадет в дыхательные пути, приведет к аспирации и асфиксии. Разрешается капнуть под язык немного сахарного сиропа.

Обратите внимание!

У больного диабетом дома может быть препарат с глюкагоном в шприц-тюбике. Он предназначен для купирования тяжелых гипогликемических состояний. Но препарат бесполезен при коматозном состоянии, связанном с алкоголем или использования сахароснижающих средств в высоких дозах. Этанол, инсулин, производные сульфонилмочевины попросту заблокируют его действие.

Прогноз и профилактика

Как и в случае многих других опасных состояний, исход гипогликемической комы напрямую зависеть от своевременности оказанной помощи. Он благополучен, когда гипогликемия быстро купирована. И наоборот. Прогностически неблагоприятно, если больной слишком долго игнорирует симптомы, не спешит вызывать врача.

Что касается профилактики, то ее целью является постоянный контроль гликемии. Это регулярные измерения уровня глюкозы, прием лекарств в определенном эндокринологом режиме дозирования. И, конечно, соблюдение предписанной диеты.

Это интересно!

Самой частой причиной рецидива становится несоблюдение составленного курирующим эндокринологом графика измерений глюкозы. Начальный этап ее снижения остается незамеченным, а затем быстро наступает коматозное состояние. Ситуацию помогают исправить системы непрерывного мониторинга (CGM). Миниатюрный подкожный датчик подаст сигнал о развитии гипогликемии. У больного остается достаточно времени, что съесть или выпить что-нибудь сладкое.