Сахарный диабет 2 типа

Причины сахарного диабета 2 типа

Болезнь полиэтиологичная. Она формируется преимущественно при взаимодействии эпигенетических и средовых факторов. Эндокринологи выяснили, почему заболевание развивается чаще всего. Основные причины:

1. Большой объем жировой ткани. На фоне ожирения клетки становятся нечувствительными к инсулину. 8-9 из 10 диабетиков имеют много лишнего веса.
2. Малоподвижность. Из-за нее хуже работают почти все внутренние органы. Низкая двигательная активность тормозит клеточные обменные процессы. Мышцы не нагружаются, глюкоза им не нужна, поэтому ее содержание в кровотоке растет.
3. Погрешности питания. Переедание предшествует ожирению. Также в эту группу причин включено «увлечение» рафинированным сахаром. После съеденной сладости вырабатывается много инсулина. Если таких скачков много в течение дня, то клетки перестают на него реагировать.
4. Патологии, поражающие эндокринную систему. СД может манифестировать из-за дисбаланса гормонов в организме. Он бывает связан с надпочечниковой гипер- или гипосекрецией, гипофизарной недостаточностью. Или воспалением и новообразованиями в поджелудочной железе. Спусковым крючком становится дефицит тиреоидных гормонов. Впрочем, как и их переизбыток.

Доказано влияние неблагополучного семейного анамнеза. Предрасположенность к СД 2 типа может передаваться из поколения в поколение. Человек наследует дефектные гены, вызывающие инсулинорезистентность или  аномальную дифференцировку β-клеток. К первым в эндокринологии относят PPARG, IRS1, ADIPOQ, ADIPOR2. Ко вторым — АВСС8, KCNJ11, WFS1, GCK и пр.

Факторы риска

Есть болезни и состояния, которые могут поспособствовать расстройству углеводного обмена. Что относят к рискам развития сахарного диабета 2 типа:

• хронический стресс;
• дефицит либо переизбыток сна;
• возраст 40 лет и старше;
• тяжелые интоксикации;
• преддиабет;
• наличие гестационного диабета в анамнезе;
• нестабильный психоэмоциональный фон;
• болезни сердечно-сосудистого аппарата.

Генетическая предрасположенность способна реализоваться на фоне вызванных вирусами заболеваний. Так развиваются события при гриппе, гепатите, герпесе.

Патогенез

Заболевание представляет собой серьезное нарушение метаболизма углеводов. Их организм берет из пищи. Расходует же на восполнение клеточной энергии. Молекулы углеводов схожи с длинными цепями. Каждое из звеньев является простым сахаром. Перед всасыванием углеводов в кровеносное русло из полости кишечника цепи разделяются с образованием простого мономера. То есть, глюкозы.

Патологию называют инсулинонезависимой, потому что роль инсулина в ее развитии вторична. Основная функция гормона – транспорт глюкозы в клетки. Ее поступление в кровь не остается незамеченным особыми рецепторами, которыми снабжены стенки сосудов. Информация тут же «считывается» сигнальными молекулами. В ответ на нее поджелудочной железы активно производится инсулин. Гормон связывает глюкозу и транспортирует к клеткам. А затем воздействует на их поверхностные рецепторы. Получив сигнал, клетки открывают дорогу глюкозе внутрь.

Вся суть патогенеза болезни – невосприимчивость периферических тканей к инсулину. То есть, глюкозу он связал и доставил к клеткам. На этом все. Воздействие на рецепторы ни к чему не приводит, глюкоза остается за пределами клеток. Ее уровень в крови растет.

Классификация

Заболевание не делят на формы, виды и типы. Зарождается, развивается и прогрессирует оно по единому механизму. Но интенсивность клинических проявлений отличаются у разных больных. Как и скорость возникновения осложнений. Эту пару критериев и взяли за основу авторы одной из классификаций. Ими выделены три степени тяжести СД 2 типа:

1. Легкая. Есть слабовыраженные признаки начавших развиваться осложнений. Со сбоями работают отдельные внутренние органы. Сочетание фармакотерапии и диетического питания помогает взять под контроль гликемию.
2. Среднетяжелая. В моче много глюкозы. Ухудшается зрение, заявляют о себе неврологические расстройства. Комбинация диеты и медикаментов не обеспечивает должный контроль гликемии.
3. Тяжелая. Моча насыщена глюкозой и белком. Это проявления выраженной почечной недостаточности. Ответ организма на проводимое лечение неудовлетворительный.

Болезнь стадируют в эндокринологии, ориентируясь на тяжесть нарушения углеводного обмена. Этапов ее формирования также три:

1. Компенсированный. Уровень глюкозы сохраняется в границах нормы.
2. Субкомпенсированный. Показатель гипергликемии приближается к 14,0 ммоль/л. Глюкозурия не превышает 50,0 г/л.
3. Декомпенсированный. Значения субкомпенсированного этапа намного превышены. Обнаруживается ацетонурия.   

Безусловно, в ходе диагностики определяются и степень тяжести, и стадия. Именно с учетом их параметров разрабатывается индивидуальная стратегия терапии.

Симптомы сахарного диабета 2 типа

Заболевание развивается медленно, начальные проявления разнятся. Они отличаются многообразием, мозаичностью:

• у одних больных первые симптомы наблюдаются со стороны сердца;
• другие жалуются на пищеварительные расстройства;
• у третьих возникают урогенитальные проблемы.

Но со временем появляются и закрепляются специфические признаки диабета 2 типа:

• постоянно хочется пить, но жажда вскоре ощущается вновь;
• учащенное мочеиспускание, аномально часто возникают позывы на опорожнение мочевого пузыря;
• сильно хочется есть, даже если недавно позавтракал, пообедал или поужинал;
• несмотря на обильный рацион, масса тела медленно, но упорно снижается;
• садится зрение, становится размытым, сложно сосредоточить взгляд на определенном предмете;
• немеют отдельные участки рук и/или ног;
• постоянно присутствует слабость;
• происходит развитие черного акантоза – темнеют подмышки, колени, локти, шея;
• кожа голеней и подколенных зон истончается, интенсивно шелушится.

У мужчин симптомы возникают и со стороны половой системы. Их появление связано с поражением сосудов и нервных окончаний. Из-за гипергликемии снижается либидо, формируется эректильная дисфункция. На фоне заболевания качество эякулята значительно ухудшается. Особенно страдают его количественные показатели. Проблема заключается в бактериоспермии и воспалительных процессах в области половых органов. Подобные нарушения нередки при нарушенном углеводном обмене. Чем он тяжелее, тем хуже качество спермы, выраженнее трудности с зачатием. Однако должная компенсация позволяет справиться с мужским бесплодием.

Один из ведущих симптомов у женщин – поражение половых органов грибами рода Candida. В обиходе инфекцию называют молочницей. Узнать ее можно по зуду и жжению в зоне вульвы, обильным творожистым выделениям, боли при мочеиспускании. Характерны и изменения менструального цикла. Месячные нерегулярные. Также увеличивается или сокращается продолжительность менструального цикла. Нередко диагностируется женское бесплодие.

Осложнения сахарного диабета 2 типа

На фоне многолетнего недостаточного контроля гликемии развивается множество осложнений. Большинство из них связано с повреждением кровеносных сосудов. Поражение мелких (микроангиопатия) влечет за собой:

• ретинопатию, или нарушение кровоснабжения сетчатки, ее дистрофию, атрофию зрительного нерва, слепоту;
• нефропатию – хроническую патологию почек, поражающую гломерулы, канальцы, интерстиций;
• нейропатию с дисфункцией одного или нескольких периферических нервов;
• артропатию – поражение суставов в виде постоянных болей или реактивных артритов.

Из-за микроангиопатий плохо заживают раны. Они достаточно часто и легко инфицируются с образованием трофических язв. Может развиваться так называемая «диабетическая стопа» - омертвение тканей. В случае макроангиопатии неблагоприятные последствия диабета второго типа еще более серьезны. Ведь значительно ухудшается состояние крупных кровеносных сосудов. Возникают тромбозы, происходят атеросклеротические изменения. К чему это может привести:

• стенокардии;
• инфаркту миокарда;
• транзиторным ишемическим приступам;
• инсульту;
• поражению периферических артерий.

Одним из тяжелых осложнений является ослабление иммунной защиты организма. Отсюда частое развитие системных и местных инфекций, вызванных болезнетворными бактериями и грибками.

Болезнь сопряжена с высоким риском летального исхода. К основным причинам смерти в эндокринологии относят комы:

• гипогликемическую, связанную со снижением уровня гликемии;
• гипергликемическую, вызванную повышенным уровнем гликемии;
• кетоацидотическую с нехваткой инсулина, переизбытком сахара в крови, образованием кетонов;
• лактацидемическую, когда в крови накапливается молочная кислота.

Комы нередко развиваются за 20-30 минут. Спасти жизнь человеку позволит только неотложная медицинская помощь.

Обратите внимание!

Осложнения появляются не только на телесном, но и на психическом уровне. Речь идет о диабетической энцефалопатии — диффузном дегенеративном поражении клеток головного мозга. Нейроны страдают от энергетического голода. Разрушаются связи между ними, что приводит к прогрессирующему снижению когнитивных функций. Для энцефалопатии характерны нарушения памяти, ухудшение мыслительных процессов, эмоциональная неустойчивость. Часто возникает депрессия.

Диагностика сахарного диабета 2 типа

При подозрении на развитие болезни можно вызвать эндокринолога на дом или записаться на прием к нему в клинике. В ходе первичной консультации он ознакомится с историей болезней, выяснит жалобы. На этом основании будет выставлен предварительный диагноз.

Максимально информативны лабораторные анализы. Назначается исследование качественного и/или количественного содержания таких диагностических маркеров заболевания:

• биохимия крови;
• глюкозы в венозной крови натощак;
• глюкозы спустя два часа после того, как пациент съел богатую углеводами пищу (глюкозотолерантный тест);
• гликированного гемоглобина;
• анализ мочи (наличие ацетона, глюкозы);
• индекса резистентности к инсулину HOMA-IR.

Результаты анализов позволяют дифференцировать эту патологию и заболевания с похожими симптомами. А также исключить другие виды нарушения углеводного обмена.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми осложнениями госпитализируются. В стационаре будут избавляться одновременно и от них, и от аномальной гликемии. Во всех остальных случаях терапия предстоит амбулаторная.

Согласно клиническим рекомендациям, заболевание лечить нужно комплексно: диетой, физическими нагрузками и использованием препаратов, снижающих уровень глюкозы. Если удалось захватить заболевание в самом начале, то медикаменты могут и не потребоваться. Поможет изменение образа жизни:

• обязательно соблюдение принципов здорового питания при сахарном диабете 2 типа;
• необходима соответствующая возрасту двигательная активность.

Только при недостаточной эффективности подобная коррекция дополняется фармакотерапией. Сахароснижающие средства подбираются и дозируются на основании результатов диагностики. Традиционно первой идет монотерапия препаратом с метформином либо производным сульфонилмочевины. Если такая тактика не приводит к улучшению, то в лечебную схему включают еще одно сахароснижающее средство. Когда и через 3 месяца должного эффекта нет, то назначается третий препарат. Для лечения сахарного диабета второго типа практикуется использование представителей таких клинико-фармакологических групп:

• производных сульфонилмочевины с целью стимуляции секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы;
• бигуанидов для повышения чувствительности периферических рецепторов к инсулину и утилизации глюкозы;
• производных тиазолидинонового ряда, снижающих инсулинорезистентность и увеличивающих расход глюкозы;
• альфа-глюкозидазных ингибиторов, которые тормозят биотрансформацию сахарозы и крахмала в хорошо всасывающиеся моносахариды;
• высоко селективных дипептидилпептидазных ингибиторов (ДПП-4), увеличивающих биосинтез инсулина и его секрецию β-клетками;
• инкретинов для снижения концентрации глюкозы стимуляцией выработки инсулина.

Врач ЛФК разработает график занятий лечебной физкультурой и гимнастикой. Упражнения подбираются им с аэробными нагрузками. Доктор также может порекомендовать спортивную ходьбу, плавание, аквааэробику. Заниматься нужно не менее трех, но и не более шести раз в неделю. Оптимальная продолжительность тренировки – от получаса до часа.

Оперативный метод терапии редко упоминается в статьях об инсулиннезависимом сахарном диабете. А он существует, успел хорошо зарекомендовать себя на практике. Показаниями становятся тяжелые нарушения углеводного обмена. У больных выявляют артериальную гипертензию, диабетическую стопу, желчнокаменную болезнь. После подготовки в профильном стационаре лигируют селезеночную и центральную надпочечниковую вены в области устьев. Уже спустя несколько дней наблюдается улучшение показателей гликемии. Повышается чувствительность к инсулину. В моче почти перестает определяться глюкоза. Либо ее нет вовсе.

Основываясь на нашем опыте, при неспособности пациентов с ожирением похудеть часто необходимы бариатрические вмешательства. Так называют операции, в ходе которых уменьшается объем желудка. Устранив переедание, получится справиться и с гипергликемией.

Кахраманова Диана АлександровнаЭндокринолог

Диета при сахарном диабете 2 типа

Питание дробное, от пяти до шести раз в день малыми порциями. Эндокринолог предоставит полную информацию о том, что можно кушать при диабете 2 типа. Разрешено употребление таких продуктов:

• огурцов;
• любой капусты, включая квашеную;
• болгарского перца;
• томатов;
• слив;
• кабачков;
• цельнозернового и ржаного хлеба;
• персиков;
• сельдерея;
• яблок;
• груш;
• мандаринов;
• абрикосов;
• всех ягод;
• киви;
• гречневой, овсяной, перловой каш;
• булгура;
• коричневого риса;
• нежирного мяса;
• бобовых;
• кефира, творога, молока с низкой жирностью;
• гранатов;
• корицы;
• орехов.

Таким образом, питание низкокалорийное, богатое клетчаткой, с низким гликемическим индексом. Больные должны обязательно запомнить, что нельзя есть при диабете 2 типа. Следует отказаться от таких продуктов:

• меда;
• всего, что содержит рафинированный сахар, включая напитки и кондитерские изделия;
• манной каши;
• мясных полуфабрикатов;
• хлебобулочных изделий, при изготовлении которых использовалась белая мука высшего сорта;
• арбуза;
• жирного мяса;
• винограда;
• чипсов;
• дыни;
• фиников;
• фастфуда;
• инжира;
• изюма;
• бананов;
• готовых соусов;
• алкоголя.

С большой осторожностью и в ограниченных количествах разрешены бананы, хурма, тыква, свекла, семечки, пшенная каша.

Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа

В эндокринологической практике используются три варианта лечения инсулином. Выбирая оптимальный, врач ориентируется на способность больного самостоятельно контролировать гликемию. Такой подход позволяет круглосуточно поддерживать в норме уровень глюкозы. И одновременно свести к минимуму риск значительной прибавки веса у пациента. Итак, основные режимы инсулинотерапии:

1. Базальный. Используются пролонгированные (долго действующие) инсулины для контроля тощаковой гликемии. А не допускать подъема уровня сахара после еды помогает прием пероральных препаратов. Инсулин вводят раз в 24 часа. И, как правило, перед сном.
2. Прандиальный. Так называют режим контроля гликемии после еды. Ультракороткие либо короткие инсулины применяются максимум за четверть часа до приема пищи. На ночь может вводиться препарат длительного действия.
3. Применение смешанных инсулинов. Назначают препараты двух видов – короткого, среднего или пролонгированного действия. Последний вариант используется реже. Чаще сочетаются короткие и средние инсулины, каждый из которых вводится отдельно в разное время дня. Так достигается контроль тощаковой и прандиальной гликемии.  

В среднем 3 из 10 больных диабет второго типа нуждаются в инсулинотерапии. Собственная секреция гормона у них недостаточная или отсутствует совсем. Пероральными препаратами ее стимулировать не получается. В таких случаях лечение инсулином часто пожизненное.

Прогноз и профилактика сахарного диабета 2 типа

При своевременном начале лечения прогноз благоприятный. Достигается компенсация гипергликемии на длительное время. Показатели концентрации глюкозы в крови теперь идентичны тем, что наблюдаются у здоровых людей. К прогностически неблагоприятным факторам относят несоблюдение врачебных рекомендаций по поводу питания, двигательной активности, приема лекарств.

Не допустить развития сахарного диабета 2 типа помогут такие первичные превентивные меры:

• не набирать лишний вес;
• посильно нагружать себя физически;
• придерживаться принципов здорового питания;
• ежегодно проходит профилактический осмотр;
• повышать устойчивость к стрессовым триггерам;
• отказаться от алкоголя.

Что касается вторичной профилактики, то развитие осложнений вполне возможно отсрочить или предотвратить с помощью надлежащего контроля гликемии. Также для предупреждения последствий нужны регулярные проверки состояния эндокринной системы. Если врач обнаружит какие-либо нарушения, он сразу примет необходимые меры.