Диабетическая ретинопатия

Причины диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатии развивается на фоне постоянного или регулярного повышения показателя сахара крови. Расстройство развивается при различных формах сахарного диабета, в перспективе нескольких лет. Поражение сетчатки при сахарном диабете имеет вторичный характер. Считается многофакторным заболеванием. 

Патогенез расстройства

Изменение сосудов на фоне сахарного диабета развивается из-за влияния группы факторов:

• прямого токсического влияния сахара;
• гормонального дисбаланса;
• повышения проницаемости сосудов.

Диабет сопровождается снижением уровня инсулина или же нечувствительностью тканей к нему. Из-за нарушения нормального углеводного обмена происходят процессы токсического поражения внутренней выстилки сосудов, эндотелия. В результате повышается проницаемость сосудов, наблюдается застой крови и локальное расширение капилляров. В результате происходит образование микроаневризм.

Питание сетчатки ухудшается. Нарастают явление дистрофии. В результате патологического состояния помимо ишемии развиваются явления пролиферации сосудов. То есть разрастания сторонней сосудистой сети, которая отличается повышенной хрупкостью. Возможны и даже вероятны кровотечения, кровоизлияния под сетчатку.

Диабетическая ретинопатия обусловлена комплексом факторов, которые приводят к постепенному прогрессированию патологического состояния. Нарушение развивается при всех формах сахарного диабета:

• СД 1-го типа;
• СД 2-го типа.
• MODY-диабет;
• LADA-диабете.

Также при прочих. 

СД 1-го типа развивается как аутоиммунная патология, при которой происходит поражение тканей поджелудочной железы. Разрушаются бета-клетки, которые отвечают за синтез инсулина. Начинается в детском возрасте. Вероятность развития диабетической ретинопатии составляет 90%. Причем заболевание проявляется в первые 2-3 года от начала патологии, если ничего не предпринять.

При СД 2-го типа патологический процесс сопровождается относительным дефицитом инсулина. Когда гормона достаточно, но организм к нему нечувствителен. Эта форма встречается у взрослых пациентов, людей за 40. Вероятность ретинопатии составляет 40%. Первые симптомы патологического процесса проявляются через 3-5 лет от начала сахарного диабета.

MODY-диабет напоминает СД 2-го типа, проявляется сходным образом. А LADA — диабет 1-го типа, при том, что проявляется не у детей, а у взрослых.

Сахарный диабет 2-го типа, который встречается чаще всего, оставляет больше времени для диагностики и лечения. Инсулинозависимая форма, СД 1-го типа, более агрессивна. Но и ее можно взять под контроль, не допустить диабетической ретинопатии.

Акулова Мария ФеликсовнаОфтальмолог

Факторы повышенного риска

Диабетическая ретинопатии развивается как результат глюкозотоксичности во всех ее аспектах. При этом патологическое состояние чаще развивается при наличии хотя бы одного фактора риска. Среди таковых:

• постоянно повышенный уровень сахара (при регулярных скачках вероятность нарушения и скорость его развития, прогрессирования не так велика);
• почечная недостаточность в анамнезе (также увеличивается вероятность быстрого прогрессирования нефропатии, диабетического поражения выделительного тракта);
• артериальная гипертензия, систематическое или постоянное повышение артериального давления;
• молодые годы, поскольку в основном в раннем возрасте проявляются формы сахарного диабета 1-го типа, реже — 2-го;
• избыточная масса тела: при ожирении взять диабет под контроль сложнее, а значит и вероятность ретинопатии становится изначально выше, также требуется больше времени на лечение, коррекцию патологического состояния;
• негативная наследственность (генетически обусловленные формы сахарного диабета сопровождаются большей тяжестью и более агрессивным течением);
• беременность: в период вынашивания плода наблюдается существенное нарушение гормонального баланса (гестационный диабет не считается, поскольку сроки его течения сравнительно малы, нарушение просто не успевает сформироваться, диабетическая ретинопатия при беременности обычно не развиваеся);
• курение, избыточное потребление алкоголя, вредные привычки у пациента.

Большую роль играет стаж диабетической ретинопатии. В первые несколько лет от начала патологического процесса, риски находятся на уровне до 15%. После перехода рубежа в 5 лет, риск составляет до 40%. А у пациентов, которые болеют более 10 лет, диабетическая ретинопатия развивается в 80-90% случаев.

Причины диабетической ретинопатии нужно оценивать в комплексе. Это не сугубо офтальмологическое заболевание. Требуется комплексная коррекция под контролем эндокринолога и других врачей.

Классификация и виды диабетической ретинопатии

Есть несколько оснований для классификации, выделения видов диабетической ретинопатии. Наиболее распространенная классификация строится на анатомических изменениях, который происходят на сетчатке глаза. Выделяют три формы или стадии патологического состояния:

• непролиферативную;
• препролиферативную;
• пролиферативную.

Первая стадия патологического процесса, непролиферативная диабетическая ретинопатия, развивается в перспективе 5-10 лет от начала диабета. Ретинопатия сопровождается закупоркой артерий, образованием микроаневризм на сетчатке. Помимо, из-за повышенной проницаемости сосудов, развивается отек. Зрение не падает, пациенты не подозревают, что чем-то больны. Потому как изменения при диабетической ретинопатии на этой стадии пока еще компенсируются организмом. Обнаружение нарушения возможно при проведении офтальмологического осмотра.

На препролиферативной стадии диабетической ретинопатии (она же 2-я), патологическое состояние прогрессирует. Течение нарушения, анатомических изменений усугубляется. Заболевание сопровождается кровоизлияниями на сетчатке, в область стекловидного тела. Наблюдается постепенное снижение зрения, однако выраженной клиники пока еще нет. Хотя возможны исключения.

Третья стадия, пролиферативная диабетическая ретинопатия, сопровождается выраженной ишемией сетчатки. Чтобы компенсировать недостаток питания, на сетчатке образуются новые капиллярные сети. Однако сосуды хрупки и легко рвутся. Происходит интенсивное кровотечение. Существенное повышается вероятность развития отслойки сетчатки — основной причины слепоты среди диабетиков с большим стажем.

Смена стадий лежит в основе патогенеза диабетической ретинопатии. На переход из одной стадии в другую требуется от 2 до 10 лет. В зависимости от факторов риска, индивидуальных особенностей организма, степени повышения сахара. Если проводится лечение, нарушения, его прогрессирования можно избежать.

Акулова Мария ФеликсовнаОфтальмолог

Классификация диабетической ретинопатии проводится и по другому. Используется критерий тяжести патологического состояния. Выделяют 4 степени нарушения, стадии диабетической ретинопатии:

• I, изменения наблюдаются только по периферии сетчатки глаза;
• II, когда наблюдаются нарушения со стороны диска, зрительного нерва;
• III, сегментарные нарушения центральной зоны сетчатки и отдельных квадрантов сетчатки;
• IV, тотальное поражение всей сетчатой оболочки глаза, глазного дна.

Классификации позволяют лучше описать суть патологического состояния. Упростить и ускорить процессы диагностики, лечения заболевания. Также снизить вероятность осложнений.

Симптомы патологического процесса

Поражение органа зрения сопровождается неявными симптомами. Проявления диабетической ретинопатии неспецифические, а в некоторых случаях отсутствуют вовсе. Особенно на начальной стадии патологического процесса. Зачастую заболевание диагностируют уже на запущенной стадии, когда расстройство трудно поддается коррекции. В этом заключается основное коварство диабетической ретинопатии. На течение расстройства могут указывать некоторые проявления:

• снижение остроты зрения — необязательный признак, но возможный, развивается на фоне постепенного нарушения питания сетчатки глаза;
• появление перед глазами пелены, тумана, изменения не проходят, если несколько раз моргнуть (как при конъюнктивите, воспалительных нарушениях наружных оболочек зрительного органа);
• нарушение восприятия объектов, развивается при поражении центральной зоны сетчатки;
• появление черных или красных пятен, который обусловлены кровоизлияниями на сетчатку, в область стекловидного тела.

Выраженной клинической картины может не быть даже на пролиферативной стадии патологического состояния. Симптомы диабетической ретинопатии глаз, клиническая картина — вопрос индивидуальный.

Обратите внимание!

Тяжесть симптомов никогда не отражает характер патологического состояния, степень его выраженности. Единственный надежный способ обнаружить диабетическую ретинопатию и оценить тяжесть расстройства — это офтальмоскопия с серией дополнительных исследований.

Возможные осложнения диабетической ретинопатии

Осложнения диабетической ретинопатии развиваются, если человек не получает достаточного лечения. При этом риски сохраняются с первых нескольких лет, первой же стадии патологического состояния. Наиболее часто развиваются такие осложнения диабетической ретинопатии:

• глаукома, повышение внутриглазного давления, которое обусловлено закупоркой сосудов, а также нарушением нормального оттока жидкости;
• катаракта, нарушение нормальной прозрачности хрусталика: развивается по мере прогрессирования основного заболевания;
• гемофтальм, кровоизлияние в стекловидное тело: опасен снижением зрения, также повышает вероятность отслойки сетчатки;
• отслойка сетчатки — одна из самых опасных проблем, патологическое состояние сопровождается резким падением зрения, прогрессирующими расстройствами, требует немедленного лечения хирургическим путем или путем лазерной коагуляции, если состояние не слишком запущенное;
• возможным исходом заболевания часто становится расслоение сетчатки или ретиношизис.

Конечным результатом патологического процесса часто становится слепота. В этом основное коварство болезни: признаки диабетической ретинопатии минимальны или отсутствуют, тогда как нарушение движется вперед. Достигает развитой или терминальной стадии, а пациент ничего не подозревает. Осложнение развивается почти у половины больных, независимо от формы диабетической ретинопатии.

Диагностика диабетической ретинопатии

Диагностика патологического состояния — работа врача-офтальмолога. Первичные мероприятия, направленные на определение диабетической ретинопатии, такие:

• устный опрос пациента, который дает возможность выявить объективные симптомы патологического состояния;
• сбор анамнеза, направленный на получение сведений о происхождении расстройства (диабет почти автоматически предполагает, что у пациента есть ретинопатия на той или иной стадии);
• визометрия, оценка остроты зрения с помощью специальной таблицы;
• периметрия, которая используется для выявления сужения полей зрения;
• тонометрия, направленная на измерение внутриглазного давления;
• биомикроскопия, которая применяется для выявления нарушений переднего сегмента (отрезка) глаза;
• офтальмоскопия, проводится при расширенном зрачке, используется линза Гольдмана.

Для фиксации патологического состояния, тяжести нарушения, проводятся регулярные снимки.

Диагностика диабетической ретинопатии включает в себя обязательные регулярные осмотры в динамике. Они позволяют оценить характер и качество проводимой терапии. Ее эффективность.

Важно!

Даже если пациент пришел в норму, нарушение удалось взять под контроль, пациенту показаны регулярные офтальмологические осмотры. Лица на начальных стадиях диабета проходят обследования каждый год. Больные из группы повышенного риска, с запущенной формой патологического состояния — каждые 6 месяцев. Даже если признаков диабетической ретинопатии нет.

Обязательное условие диагностики — дополнительное обследование под контролем эндокринолога. Он оценивает уровень сахара и прорабатывает основные меры лечения первичной патологии. Сахарного диабета, который и стал причиной для начала зрительного нарушения.

Лечение патологического состояния

Лечение диабетической ретинопатии глаз — задача комплексная и многогранная. Патологический процесс требует участия целой группы специалистов. Коррекция направлена на остановку прогрессирования расстройства. Нельзя допускать дальнейшего развития болезни, которое без помощи врача неминуемо приведет к слепоте.

Применяются медикаментозные средства, препараты:

• средства для снижения артериального давления, нормализации показателей АД;
• антиоксиданты, которые не позволяют окислять сосудистую стенку;
• ангиопротекторы, защищающие сосуды от разрушения;
• средства для нормализации жирового обмена (фибраты, статины);
• препараты для нормализации микроциркуляции крови;
• ингибиторы VEGF и глюкокортикоиды, которые вводятся непосредственно в структуры глаза, как мера замедления патологического состояния.

Основную же роль в терапии патологического состояния играет коррекция механизмов развития первичной причины диабетической ретинопатии. Клинические рекомендации при диабетической ретинопатии опираются на тот факт, что справиться с расстройством без коррекции СД невозможно. Необходимо взять сахар под контроль. Показано применение сахароснижающих препаратов, инсулинов различного действия. Также диетотерапия. Рекомендации разрабатываются индивидуально, для каждого пациента.

При развитии диабетической ретинопатии на пролиферативной стадии, операция также может стать выходом. Также она проводится на препролиферативной стадии, чтобы замедлить прогрессирование болезни. Вмешательство малоинвазивное, проводится лазерная коагуляция сетчатки. Ее объем и характер определяется типом заболевания, степенью развитости и прочими параметрами. Лечение длительное и комплексное.

Прогнозы диабетической ретинопатии

Прогнозы патологического процесса определяются стадией заболевания, степенью выраженности диабетической ретинопатии. Наиболее благоприятные перспективы восстановления и сохранения зрения на начальной, непролиферативной стадии расстройства. Есть шансы нормализовать состояние. Пролиферативная фаза, форма диабетической ретинопатии — наименее благоприятна. Вероятность потери зрения или существенного снижения его остроты максимальна. Поэтому так важна ранняя диагностика патологического состояния.

Профилактика патологического состояния

Профилактика патологического процесса заключается в первую очередь в контроле сахара крови. Необходимо взять нарушение под полный контроль, не допуская развития приступов гипергликемии. Это работа врача.

Помимо, показаны дополнительные меры:

• контроль питания;
• отказ от курения и чрезмерного потребления алкоголя;
• нормализация массы тела и артериального давления, поскольку оба фактора несут дополнительные риски;
• регулярные профилактические осмотры у офтальмолога, чтобы своевременно обнаружить патологические изменения и не дать им развиться.

Профилактика диабетической ретинопатии включает в себя компекс несложных, но действенных мер, которые существенно снижают риски.