Глаукома

Причины глаукомы

Если говорить простыми словами, глаукома является исходом нарушения баланса выработки и оттока внутриглазной жидкости. Первичная форма возникает сама по себе, связана с врожденными или возрастными изменениями дренажной системы. По результатам многочисленных исследований установлена зависимость от неблагополучной наследственности. Если у одного из близких родственников ранее выявили глаукому, то риск заболеть повышается в 4-9 раз. Наследственная предрасположенность передается с дефектными генами. Чаще всего это мутации: CYP1B1, TIGR, MYOC.

Возникновение первичной глаукомы связано и с анатомическими особенностями зрительного аппарата:

• высокой близорукостью, значительно реже – дальнозоркостью;
• псевдоэксфолиативным синдромом.

В 60-70% случаев даже в процессе тщательной и продолжительной диагностики не удается выяснить, почему сформировалась первичная офтальмопатия. Тогда она считается многофакторной.

Вторичная глаукома является следствием другой глазной или системной патологии. То есть, человек всегда приобретает ее в течение жизни. Главные роли причин глаукомы у взрослых отведены целому ряду патологий:

• хроническому кератиту;
• воспалительным процессам в области глаз – эписклериту, склериту, увеиту, особенно при частых повторных эпизодах;
• сахарному диабету;
• подвывиху и вывиху хрусталика;
• катаракте, но только когда она незрелая возрастная, возникшая после травмы либо старческая перезрелая;
• «инсульту глаза», связанному с закупоркой главного венозного сосуда сетчатки тромбом;
• травмам – как тупым, так и проникающим;
• выраженным дегенеративным изменениям в зоне угла передней камеры глаза;
• опухолевым образованиям в различных сегментах глазного яблока.

Отдельно в офтальмологии рассматривают врожденные глаукомы, возникшие во внутриутробном периоде. Те, с которыми человек появляется на свет. Такая форма вызвана следующими обстоятельствами:

• инфекциями во время беременности матери, к примеру, токсоплазмозом, краснухой или корью;
• отравлением беременной высокотоксичными веществами, к которым относят соли, включающие тяжелые металлы, пестициды и пр.;
• значительным воздействием ионизирующего излучения на плод;
• наличием у женщины тяжелого метаболического расстройства, например, тиреотоксикоза.

В плане этой офтальмо- и одновременно нейропатии опасна недоношенность. Если малыш рождается на 34 неделе или раньше, вероятность  развития у него глаукомы больше чем при своевременных родах.

Факторы риска развития заболевания

Многие болезни и состояния могут поспособствовать формированию глаукомы. Так, оно бывает спровоцировано такими триггерами:

• расстроено системное кровообращение;
• нет достойного кровоснабжения зрительного аппарата;
• нарушены вязкость и свертываемость крови;
• перфузионное давление постоянно менее 50 мм рт. ст.;
• человек болен гипертонией;
• рано развилась пресбиопия;
• произошло истончение роговицы, в толщину ее центральная часть менее нормы – 0,44-0,56 мм;
• существуют особые врожденные дефекты строения глаза, к примеру, угол передней камеры образован неправильно;
• в трабекуле есть значительные отложения гранул пигмента меланина, которые вымываются из заднего эпителия радужной оболочки;
• в прошлом человек перенес глазную патологию, ассоциированную с воспалением;
• ранее длительным курсом применялись местные средства с глюкокортикостероидами – капли, мази, гели;
• определяется разница между показателями давления на левом и правом глазах, которая превышает 2,0 мм рт. ст.

Заболевание возникает в любом возрасте, нередки случаи даже среди новорожденных. Но у пожилых людей оно диагностируется в 6 раз чаще. После 50-60 лет внутриглазная жидкость оттекает хуже, чем прежде. Оптический нерв страдает от постоянной перегрузки избыточным давлением, становится все более к нему восприимчивым. Поэтому вероятность заболеть с каждым прожитым годом становится все больше.

Обратите внимание!

У лиц молодого возраста распространенность патологии относительна низкая. Но вот ее течение более тяжелое. Во-первых, оно часто весьма сложное клинически. Классических симптомов мало, зато с избытком атипичных. Во-вторых, ее очень сложно обнаружить стандартными методами диагностики на начальных этапах. Существующие способы выявляют изменения только после гибели 40% волокон зрительного нерва. Так что именно у молодых глаукома протекает бессимптомно долгое время. А еще отличается высоким риском прогрессирования.

Распространенность

По статистике ВОЗ, примерно в 15% случаев слепоты вызваны глаукомой. У 3% населения земного шара есть ее признаки на той или иной стадии. Диагноз выставлен почти 80 млн человек, в нашей стране – 1,3 млн. Но у многих людей заболевание протекает скрытно, так что цифры можно смело удваивать.

По результатам недавно проведенного скрининга оказалось, что в последние годы в мире отмечается увеличение этого показателя. Эксперты считают, что в среднем через 15 лет он достигнет 110 млн и более. Впрочем, не все так плохо. Растет преимущественно не сама заболеваемость. Значение имеет увеличение продолжительности жизни и совершенствование методов диагностики.

Патогенез глаукомы

Внутри глаза постоянно циркулирует жидкость, поддерживая его форму и упругость. Она питает хрусталик и роговицу, у которых собственные сосуды отсутствуют. Одновременно удаляя продукты распада. Жидкость движется между роговицей и радужкой, далее поступает в трабекулярную сеть, а оттуда уже в угол передней камеры. От слаженности этого процесса во многом зависит состояние зрительного нерва, образованного аксонами сетчатки.

К развитию остроугольной формы приводит «засорение» дренажной системы. Поры-фильтры накапливают белки, пигменты, клеточный мусор. Пропускная способность канальцев становится со временем все хуже. Часть жидкости не может просочиться, остается внутри. ВГД растет.

В случае закрытоугольной формы глаукомы дренажная система работает как часы. Но жидкость до нее не доходит, потому на что дорогу ей преграждает какое-либо препятствие. К примеру, воспалительный отек. Жидкость остается внутри, вызывая скачок давления.

Начинают ущемляться волокна зрительного нерва. Механически деформируются опорные структуры головки, неравномерно прогибается пластинка склеры. Нервные импульсы перестают поступать в зрительную кору. Видение ухудшается.

Классификация глаукомы

В Международной классификации болезней 10 пересмотра заболевание обозначают кодом H40. С учетом механизма развития есть два вида глаукомы:

• открытоугольная формируется, когда дренажная система имеет какие-либо неполадки;
• закрытоугольная связана с блокировкой угла передней камеры.

В зависимости от склонности к прогрессированию патология делится на следующие формы:

• стабилизированную, когда минимум полгода нет негативных изменений зрительного нерва;
• нестабилизированную, если наблюдается упорная дистрофия тканей глаза.

В клинической офтальмологии условно выделяют три стадии глаукомы по давлению:

• нормотензивную – 25 мм рт. ст. и менее;
• умеренную – не менее 26, но не более 32 мм рт. ст.;
• тяжелую – от 33 мм рт. ст.

Как упоминалось выше, патологию систематизируют, взяв за основу причину развития. Она бывает первичной и вторичной.

Основываясь на нашем опыте, выставляя диагноз при закрытоугольной форме, нужно обязательно пользоваться классификацией, ориентированной на поэтапное повреждение оптического нерва. В соответствии с этим различают 4 стадии глаукомы по полям зрения. На начальной они еще в норме. Однако давление уже перестает быть толерантным, появляется ряд небольших дефектов в виде скотом. Они же слепые пятна. При положительных скотомах перед глазом есть темный участок. При отрицательных – часть изображения выпадает из поля зрения. Она просто не воспринимается мозгом

На развитой стадии периферические границы сужаются со стороны носа более чем на 10°. На далеко зашедшем этапе сохраняется лишь «трубное» зрение. В области одного или сразу нескольких сегментов значения поля составляют до 15°.

Последняя стадия – терминальная. Периферического зрения нет. На этапе терминальном глаукома в лучшем случае проявляется светоощущением. Однако чаще наступает полная слепота.

Андросова Светлана МихайловнаОфтальмолог

Симптомы глаукомы

Никакого дискомфорта долго не бывает. Развитие патологии происходит очень медленно. Она неумолимо прогрессирует, но годами себя не проявляет. В офтальмологии выделяют так называемую триаду глаукомы:

• периодически или постоянно завышенное ВГД;
• атрофические изменения нерва в сочетании с краевой экскавацией – выраженным углублением диска;
• сужение границ видения, выпадение отдельных зрительных участков.

Окружающий мир человек с глаукомой видит как бы через «шоры». А затем и это узкое пространство заволакивает пелена.

Открытоугольная глаукома

Постепенно ухудшается сначала боковое, а затем и центральное зрение. Оно постоянно затуманено. Проявляется глаукома и таким образом:

• переливающимися ореолами, берущими в кольцо источник света;
• мельканием мушек перед глазами;
• болезненностью глаз;
• слезоточивостью.

У человека часто болит голова. К этому приводит высокое давление внутри глаза. Головные боли возникают в области лба, висков или глазниц на стороне поражения.

Закрытоугольная глаукома

Классическим признаком глаукомы в этой форме становится легкое затуманивание зрения, которое то появляется, то исчезает. Пациенты описывают его как «молочный туман». Также их тревожат:

• радужные круги при взгляде на яркий источник света;
• тяжесть, напряжение в глазу;
• ухудшение сумеречного зрения.

Как и в случае с остроугольной формой, медленно, но упорно сужаются зрительные поля.

Острый приступ глаукомы

Так называют скачок внутриглазного давления. Он может возникнуть даже на ранней стадии глаукомы. Но все же чаще усугубляет развитую или далеко зашедшую. Пациенты во время острого приступа очень страдают. Основные жалобы:

• сильные боли в глазу и головы;
• черные круги перед глазами;
• тошноту и рвоту;
• головокружения;
• потерю сознания (редко).

Симптомы глаукомы у взрослых при подостром приступе не столь мучительны. В основном это незначительное снижение остроты зрения и цветные круги перед глазами.

Осложнения

Последствия без надлежащего лечения будут самыми тяжелыми. Заболевание коварное, серьезное, нередко с драматическим исходом. Среди всех офтальмопатий, приводящих к слепоте, оно занимает второе место. Опережает его лишь катаракта с помутнением естественной линзы – хрусталика. Но ненамного.

На последней стадии человек не только ничего не видит, но и постоянно страдает от болей. Они настолько сильные, что классические анальгетики с ними не справляются. Проблема решается радикально – удалением глаза.

Диагностика глаукомы

При подозрении на глаукому нужно провериться как можно быстрее. Специалиста вызывают на дом, консультируются с ним в онлайн-режиме или посещают в медицинском центре. В рамках первичного обследования врач просит описать настораживающие симптомы. К типичным жалобам относятся дискомфорт и боль в глазу, затуманивание зрения. Постановку предварительного диагноза облегчает изучение личной и семейной истории болезней.

Более детальное, комплексное обследование проходит уже в стенах клиники по типичному в отношении глаукомы сценарию:

1. Визометрия. Измерение остроты зрения осуществляется с помощью таблиц. Определяют, насколько четко человек видит на близком и дальнем расстоянии.
2. Пороговая периметрия. Изучение зрительных полей для выявления дефектов и сужения видимого пространства. Например, скотом.
3. Биомикроскопия. Осмотр на щелевой лампе позволяет дать оценку состоянию переднего отрезка глаз и установить форму. Более современный вариант объединяет биомикроскопию и УЗИ.
4. Гониоскопия. Исследуется угол передней камеры с дренажной системой. Эффективный метод обнаружения преглаукомы.
5. Тонометрия. Внутриглазное давление измеряют по Гольдману, Маклакову или с помощью воздушной струи. Выполняют также суточную тонометрию. Измерения проводят несколько раз за 24 часа. Глазное давление при глаукоме превышает показатели нормы – 10-21 мм рт.
6. Тонография по Нестерову. Оценивается гидродинамика глаза. Методика помогает определить, с какой скоростью внутриглазная жидкость образуется и оттекает.
7. Офтальмоскопия. Врач осматривает глазное дно, изучает диск зрительного нерва и сетчатку. При глаукоме оттенок первого меняется. Теперь он более бледный. В центре самого нерва есть достаточно широкая «воронка».
8. Авторефрактометрия с узким зрачком. С помощью компьютерной программы определяют преломляющую силу глаза. Ее также называют рефракцией.
9. Гейдельбергская ретинотомография. Лазерное сканирование для 3D-оценки диска зрительного нерва. Метод считается самым информативным в обнаружении болезни за 1-3 года до появления первых симптомов.
10. Оптическая когерентная томография. Предоставляет врачу возможность в мельчайших деталях рассмотреть сетчатку и слои нервных волокон.

Стандартные лабораторные анализы крови и мочи не применяются. В биологических жидкостях нет значимых маркеров глаукомы. Однако исследования могут помочь обнаружить определенные заболевания, отвечающие за ее развитие. Например, нарушения обмена веществ. Врач понимает, с каким триггером имеет дело. Учитывая причину, он быстрее определяется с индивидуальной тактикой лечения.

Лечение глаукомы

Пациентов госпитализируют с острым приступом или для подготовки к традиционному хирургическому вмешательству. Консервативное и лазерное лечение глаукомы у взрослых женщин и мужчин проводится амбулаторно. Госпитализация не требуется.

Обратите внимание!

До сих пор считается, что основным направлением лечения должно быть гипотензивное. То есть, крайне важно применять средства, уменьшающие внутриглазное давление. Однако в последние годы большинство ученых заявляют, что его нормализация не всегда гарантирует защиту нервных клеток от преждевременного разрушения. Нужно бороться с оксидативным стрессом. И здесь на помощь придет коррекция питания. Правда, в отличие от остальных болезней при глаукоме рацион сложно назвать лечебной диетой. Ведь особенно рекомендовано употребление чая, кофе, черного шоколада и красного вина. Содержащих полифенолы – «ловушки» свободных радикалов.

Медикаментозное лечение глаукомы

Перед подбором лекарственных средств врач оценивает, какое влияние они оказывают на оба глазных яблока. В том числе, на здоровое. Это позволяет свести к минимуму число побочных действий, повысить эффективность антиглаукоматозного лечения. Его принципы:

• в начале терапии применяют лишь один препарат;
• если по результатам наблюдения оказывается, что клинический ответ недостаточный, только тогда в схему включается второе средство;
• назначать три лекарства не рекомендуется.

За счет адекватной, верно подобранной терапии исключают дальнейшее повреждение всех структурных элементов глаза. Не допускают появления опасных для здоровья последствий. Но есть нюанс. Нельзя останавливать лечение даже на день. Оно длится пожизненно. Практикуется назначение препаратов следующих групп в виде глазных капель:

• миотиков;
• агонистов простагландиновых FP-рецепторов;
• симпатомиметиков;
• альфа и бета-адреноблокаторов;
• комбинированных средств.

Обязательны посещения офтальмолога 1 раз в 2-3 месяца. Благодаря регулярным осмотрам диагностика проводится в динамике. Если врач обнаруживает, что снизилась чувствительность к лекарствам, то скорректирует схему.

При внезапном приступе глаукомы глаза нельзя терять ни минуты. Для его скорейшего снятия в конъюнктивальный мешок помещают миотик. Используется сразу и пероральный диуретик. Кратность инстилляций определяет врач.

Лазерное лечение глаукомы

С целью коррекции обнаруженных нарушений в офтальмологии используют лазер. Процедура малоинвазивная. Специальная подготовка к ней не нужна, как и общая анестезия. Рекомендованные варианты антиглаукомного лазерного лечения взрослых:

1. Трабекулопластика избирательная. Лазером выборочно воздействуют на трабекулярную сеть. Естественная дренажная система глаза начинает работать без нареканий.
2. Периферическая иридотомия. Она же иридэктомия. Создают сквозное отверстие размером 200-500 мкм в радужке, устраняя блок зрачка. Оболочка смещается назад, углубляется периферия передней камеры. Восстанавливается нормальное равновесие давления.
3. Трабекулопластика аргонная. Лазером наносят микроскопические ожоги для сужения, уплотнения тканей вокруг канала. Из-за их натяжения последний увеличивается в диаметре.
4. Микроимпульсная циклофотокоагуляция. Диодным лазером обрабатывается цилиарное тело, в результате чего снижается выработка влаги. Опосредованно улучшается ее отток.

Применение лазера позволяет не допустить термического повреждения и атрофии здоровых тканей. Вмешательство минимальное. Поэтому после него не требуется длительно реабилитироваться.

Хирургические методы лечения

Когда более щадящими методами с болезнью справиться не получается, на помощь приходят хирурги. Вмешательства бывают нефистулизирующими и фистулизирующими. В отличие от последних при первых не выполняется полная перфорация передней камеры. Проводят такие операции при глаукоме:

1. Трабекулэктомия. Для свободного отхождения жидкости удаляют часть системы дренажа. В том числе, фрагмент трабекулярной сети и внутреннюю стенку шлеммова канала.
2. Глубокая непроникающая склерэктомия. Иссекается наружная стенка шлеммова канала и часть глубоких слоев склеры. Мембрана роговицы теперь проницаема для жидкости.
3. Факоэмульсификация. На месте извлеченного хрусталика устанавливается прозрачная интраокулярная линза. «Открывается» угол передней камеры, восстанавливается нормальная циркуляция жидкости.
4. Иридэктомия хирургическая. Через небольшой разрез в радужке создается микроотверстие. Жидкость попадает в переднюю камеру уже другим путем.
5. Витрэктомия. Заключается в замене стекловидного тела на силиконовое масло или газовоздушную смесь. Проводится при осложнениях на сетчатке.

Также имплантируются специальные дренажи, внешне напоминающие миниатюрные трубочки, чтобы привести в норму отток внутриглазной жидкости.

Физиотерапия

Для более быстрого и качественного выхода из острого приступа эффект фармакотерапии усиливают отвлекающими немедикаментозными приемами в височной зоне:

• ставят банки;
• используют горчичники;
• прикладывают пиявок.

Вне атаки глаукомы актуальность физиотерапевтического воздействия также высока. Назначают:

• транскраниальную магнитотерапию;
• иглорефлексотерапию;
• самомассаж глазниц;
• электрофорез с витаминами, сосудорасширяющими средствам и пр.;
• лазерную стимуляцию.

Благодаря умеренным аэробным нагрузкам, таким как плавание или ходьба, улучшается общее состояние. А с ним и зрительные функции.

Реабилитация

В послеоперационном периоде 1-2 недели уходит на первичное заживление. Основные принципы ранней реабилитации:

• использовать только кипяченую воду для умывания;
• не допускать, чтобы моющие средства попадали в прооперированный глаз;
• читать, смотреть телевизор и находиться за компьютером можно, но недолгое время;
• не тереть глаз, сильно не зажмуривать;
• на улице надевать солнцезащитные очки, чтобы исключить попадания в глаза пыли и яркого света.

В позднем реабилитационном периоде, который длится около полутора месяцев, под запретом:

• наклоны головы ниже пояса;
• подъем тяжестей более 3-5 кг;
• интенсивные спортивные тренировки;
• посещение бань, саун;
• исключение продуктов, влекущих за собой запоры.

Нельзя забывать о ежедневном закапывании лекарственных растворов и периодических визитах к офтальмологу.

Прогноз и профилактика глаукомы

Если пациент соблюдает все рекомендации врача, то прогноз будет благоприятным. Основной фактор, который определяет успех лечения – поставленный на одной из ранних стадий диагноз. Пока нет значительного ухудшения зрения, его вполне возможно поддерживать в норме. Не стоит отказываться от хирургического вмешательства, когда консервативные методы бессильны. Иначе шансы ослепнуть очень большие.

Основная задача первичной профилактики – предотвратить рост внутриглазного давления, поддерживать правильный отток жидкости. Что рекомендуют офтальмологи:

• ограничить время пребывания за компьютером;
• в вечерние часы использовать источники света, чтобы не напрягать глаза;
• придерживаться здорового питания, есть свежие овощи, фрукты, морскую рыбу;
• спать не менее 7-8 часов в сутки;
• пить каждый день достаточное количество простой воды;
• своевременно лечить болезни, которые способствуют развитию глаукомы;
• проверять состояние глаз минимум 1 раз в год, всем кто старше 40 лет – 1 раз в полгода;
• быть физически активным.

Все перечисленное относится и к принципам вторичной профилактики. Для сохранности достигнутых результатов нужно приходить на прием к врачу для обследования по составленному им графику. Нет необходимости соблюдать очередь при появлении малейших, на первый взгляд незначительных проблем со зрением. Следует сразу поставить в известность курирующего врача. План лечения будет пересмотрен.