Нейросифилис

Причины нейросифилиса

Возбудитель сифилиса – бледная трепонема. Она проникает в организм через микроповреждения кожи и слизистых во время тесного контакта, быстро распространяется с кровью и лимфой и может попасть в нервную систему уже в первые месяцы. Иногда иммунитет сдерживает бактерию частично, и человек долго чувствует себя нормально, хотя в оболочках мозга уже есть воспаление. Чем дольше lues остается без лечения, тем выше риск неврологических осложнений. 

Факторы риска развития патологии:

• Поздняя диагностика и лечение сифилиса или пропущенные контрольные анализы. 
• Неполные курсы антибиотиков или самовольная смена схем. 
• ВИЧ и другие состояния со снижением иммунитета. 
• Множество партнеров, коитус без презерватива и редкое тестирование. 
• Инъекционное употребление веществ, случайные порезы с контактом крови. 
• Беременность при активном сифилисе без своевременной терапии. 
• Сопутствующие ИППП и хроническое воспаление слизистых.

Как передается нейросифилис

Патология не имеет отдельного пути передачи инфекции. Заражение случается так же, как и при любой другой форме сифилиса: 

• половой контакт вагинальный, анальный, оральный;
• поцелуи при язвочках во рту;
• от беременной к плоду через плаценту;
• крайне редко через кровь при нарушении правил безопасности. 

Дальше у части больных трепонема проходит в нервный отдел организма и развивается ранний или поздний нейросифилис. То есть заражаются сифилисом, а нейропоражение является одной из форм течения болезни.

Патогенез

Первоначально бактерия закрепляется в месте входа, затем попадает в ближайшие лимфоузлы и выходит в общий кровоток. Через сосуды и ликвор трепонема достигает оболочек мозга и корешков нервов, вызывает воспаление и нарушение микроциркуляции. Так возникает менингеальная форма. Если воспаление затрагивает сосуды мозга, формируется менинговаскулярный вариант с риском инсульта. Иммунная система не способна полностью уничтожить возбудителя, что объясняет частые рецидивы, если терапия была неполной.

Классификация нейросифилиса

Согласно классификации, заболевание делится на две большие группы. Первая – ранний нейросифилис, когда воспаление в нервной системе возникает в течение первого года от заражения или немного позже. Сюда относят:

• бессимптомный ликворный вариант с изменениями анализов без жалоб;
• менингит с головной болью и ригидностью затылка;
• менинговаскулярный вариант с поражением сосудов мозга и риском инсульта у молодых. 

Вторая группа – поздний нейросифилис, который развивается через годы:

• прогрессивный паралич с изменением личности, падением памяти и интеллекта;
• табетическая деменция (спинная сухотка) – поражение задних столбов спинного мозга с молниеносными болями, нарушением равновесия, онемением, проблемами с контролем мочевого пузыря. 

Отдельно выделяют глазные и ушные поражения, которые могут появляться на любом этапе.

Таким образом, при постановке диагноза указывается стадия нейросифилиса и то, какие признаки преобладают у пациента.

Симптомы нейросифилиса

В большинстве случаев нейросифилис соответствует вторичному этапу развития сифилиса. Выделяют общие начальные проявления:

• нарастающие головные боли;
• тяжесть в затылке;
• тошнота без облегчения после рвоты;
• светобоязнь и чувствительность к звуку;
• напряжение мышц шеи;
• слабость, быстрая утомляемость;
• эпизоды головокружения;
• внезапные вспышки раздражительности или тревоги. 

У части людей жалоб нет, но уже есть изменения в спинномозговой жидкости и крови, что относится к ранним стадиям нейросифилиса.

Возможные формы:

• Менингеальный вариант ранней стадии (воспаление оболочек мозга): сильная диффузная головная боль, подташнивание, боль при ярком свете, затрудненный наклон головы к груди, иногда температура, ломота в теле, нарушение сна. Речь обычная, но человек жалуется, что сложно сосредоточиться и запомнить новое.
• Менинговаскулярный вариант (воспаление оболочек и сосудов мозга): признаки похожи на инсульт у молодого человека. Внезапная слабость или онемение руки и ноги с одной стороны, перекос лица, нечеткая речь, трудности с подбором слов, двоение, шаткость походки, кратковременные судороги. Симптомы могут нарастать волнами. Эта особенно опасная форма нейросифилиса из-за риска ишемии.
• Поражение черепных нервов: опускание века, косоглазие, нарушение движения глаз, снижение слуха на одно или оба уха, односторонняя слабость мимических мышц. Для части пациентов характерен особый зрачковый феномен, когда зрачок реагирует на близкий предмет, но почти не сужается на свет. Такой признак помогает врачу заподозрить нейросифилис даже без сложных тестов.
• Ранний нейросифилис без ярких жалоб: человек считает себя здоровым, однако лабораторные тесты и анализ ликвора уже показывают воспаление. Без терапии этот вариант нередко переходит в клинически выраженные формы.

Поздний нейросифилис также имеет несколько форм течения:

• Прогрессивный паралич (поражение коры мозга): меняется характер и поведение, снижается критика к себе, появляется беспечность или вспыльчивость, грубеет речь, падает память, теряются навыки счета, страдает планирование дел. Почерк становится неровным, речь тянется, возможны судороги. Без лечения формируется стойкое снижение интеллекта, ограничение самостоятельности и выраженные последствия.
• Табетическая деменция (поражение задних столбов спинного мозга и корешков): молниеносные стреляющие боли в ногах и пояснице, схожие с уколом током, приходят внезапно и также исчезают. Постепенно теряется чувствительность стоп, в темноте человек пошатывается, широко расставляет ноги, сложно идти по ровной линии, часто подкашиваются колени. Появляются проблемы с контролем мочеиспускания и запоры. Возможны трофические язвы на стопах из-за потери чувствительности и давления. У мужчин симптомы нередко включают эректильную дисфункцию.

Отдельно выделяют поражение органов чувств:

• Со стороны органов зрения: туман в глазах или пелена, вспышки света, боль при движении, падение остроты зрения. Без лечения риск частичной или полной слепоты.
• Со стороны органов слуха: стойкий шум в ушах, заложенность, снижение слуха с одной или двух сторон, приступы головокружения и неустойчивости.

При ранней стадии симптомы у женщин часто включают головные боли, светобоязнь, утомляемость, позднее – расстройства равновесия, нарушения памяти. При активном сифилисе страдает плод, поэтому любые неврологические жалобы на фоне положительных тестов повод для срочного обследования.

Признаки нейросифилиса, требующие немедленной помощи: 

• внезапная слабость в конечности;
• перекос лица;
• нечеткая речь;
• резкое снижение зрения или слуха;
• судороги;
• стойкая головная боль с многократной рвотой без облегчения;
• молниеносные боли в ногах с шаткостью в темноте. 

При появлении таких симптомов важно действовать срочно обращаться за неотложной помощью.

Осложнения нейросифилиса

Последствия нейросифилиса крайне тяжелые, особенно если лечение начато поздно. Возможны инсульт в молодом возрасте, стойкая тугоухость и слепота, тяжелые когнитивные расстройства вплоть до деменции, хроническая боль и инвалидность при спинной сухотке, депрессия и социальная изоляция. Без терапии поражение сосудов приводит к повторным ишемическим эпизодам, а поражение спинного мозга к падениям и травмам. При позднем обращении часть нарушений необратима.

Важно!

Если у вас внезапно появилась слабость в руке или ноге, перекосилось лицо, речь стала нечеткой, резко упало зрение или слух, при этом в прошлом был риск заражения сифилисом, немедленно вызывайте скорую и предупредите про вероятность инфекции. При любых стойких головных болях, болях в ногах, шаткой походке, изменении памяти запишитесь к дерматовенерологу и неврологу. Чем раньше начато лечение, тем больше функций удается сохранить.

Диагностика нейросифилиса

В плановом порядке пациента осматривают амбулаторно, но часть обследований проводится в стационаре. Диагноз подтверждают сочетанием клиники, анализов крови и исследованиями спинномозговой жидкости. При острых симптомах нужно вызвать скорую

Врач выполняет подробный опрос, оценивает память, речь, координацию, проверяет черепные нервы, осматривает глазное дно, проводит неврологические тесты на чувствительность и рефлексы. Дополнительно измеряют давление, пульс, так как сосудистые реакции важны для дифференцировки.

Лабораторные исследования имеют особенно важное значение. Серологические тесты крови делят на нетрепонемные и трепонемные:

• Нетрепонемные RPR и VDRL показывают активность процесса и идут с титрами (количественной характеристикой антител). Титр записывают в виде дроби с числом, например 1 к 32. Снижение титра в разы после терапии является признаком успеха. Иногда в бланке встречаются плюсы – один плюс, два плюса, три плюса. Это внутренняя оценка силы реакции, ориентироваться лучше на числовой титр. 
• Трепонемные тесты, например, анализ крови на антитела к бледной трепонеме, (иногда можно встретить устаревший термин «кровь на RW» - реакция Вассермана) и другие подтверждают встречу с инфекционным агентом и часто остаются положительными долго, поэтому для контроля лечения используют нетрепонемные титры.

Исследование спинномозговой жидкости (ликвора) обязательно при подозрении на нейросифилис. В анализе оценивают количество лейкоцитов (клеток воспаления) и уровень общего белка, а также проводят специальные анализы на сифилис. При активном поражении нервной системы количество лейкоцитов и белка в ликворе обычно повышено, а специфические реакции на сифилис оказываются положительными.

Дополнительно обязательно проверяют ВИЧ-статус, так как у людей с ВИЧ поражение нервной системы при сифилисе встречается чаще и может протекать тяжелее.

Из инструментальных методов используют МРТ головного мозга – при очаговых неврологических симптомах, подозрении на инсульт, изменениях поведения или ухудшении памяти. На снимках могут выявляться признаки нарушения кровообращения, воспаления оболочек мозга или атрофии нервной ткани.

При жалобах на снижение зрения проводится осмотр офтальмолога с оценкой состояния сетчатки и сосудистой оболочки глаза. При ухудшении слуха пациента осматривает сурдолог для определения степени его снижения. При табетической форме нейросифилиса информативны исследования проводимости нервов и стабилография – метод оценки нарушений равновесия.

Лечение нейросифилиса 

Самостоятельно лечиться нельзя. Практически во всех случаях требуется стационар, так как стандартные схемы включают внутривенные антибиотики и наблюдение. 

Основой является пенициллин в высоких дозах. Курс длится десять-четырнадцать дней с введением препарата несколько раз в сутки. Иногда применяют дополнительные схемы, позволяющие увеличить концентрацию антибиотика в плазме. При аллергии к пенициллину используют цефалоспорины. 

Дополнительно назначают обезболивающие при табетических болях, противорвотные, средства для улучшения сна, защиту желудка. При воспалении глаз используют офтальмологические капли и системные препараты по назначению. В первые сутки лечения возможна реакция Яриша Герксгеймера – кратковременное повышение температуры и усиление симптомов из-за гибели бактерий, это не повод отменять терапию.

Специальных нейрохирургических вмешательств обычно не требуется. Исключение – редкие ситуации при запущенных последствиях, например, коррекция тяжелых деформаций при спинной сухотке или офтальмологические операции при осложнениях.

В домашних условиях:

• поддержка режима дня;
• аккуратный уход за кожей и стопами при сниженной чувствительности;
• упражнения на равновесие по инструкции;
• отказ от алкоголя и психоактивных веществ;
• полноценный сон;
• обязательное воздержание от интимных контактов до окончания терапии и получения справки об успешности лечения по результатам анализов.

После основного курса лечение продолжается под наблюдением у невролога и дерматовенеролога. При когнитивных нарушениях проводятся тренировки памяти, при табесе подбирают трость или ортезы, упражнения для укрепления мышц корпуса, назначают физиотерапевтические методики, занятия с логопедом при нарушениях речи, подбирают слуховые аппараты при тугоухости.

Прогноз и профилактика

При раннем нейросифилисе прогноз лучше: после полного курса пенициллина головные боли, тошнота, очаговые симптомы регрессируют, а риск инсульта снижается. При поздних вариантах часть изменений остается, но лечение останавливает дальнейшее разрушение. 

Профилактика включает регулярные тесты на сифилис у людей с частой сменой партнеров, использование презервативов, отказ от интимных контактов при язвочках и высыпаниях у партнера, обследование беременных в каждом триместре, полноценное лечение обоих партнеров. Любые сомнения – повод сдать анализы и пройти осмотр как можно раньше.

Опираясь на наш опыт, решающее значение имеет не выбор схемы, а скорость: как только у пациента с положительными серологическими тестами появляются неврологические жалобы, мы проводим пункцию и начинаем терапию без задержек, потому что каждая неделя промедления уносит часть функций, которые потом уже не вернуть.

Петросова Инна ЛориковнаДерматолог