Перикардит

Причины перикардита

Перикард – оболочка из соединительной ткани, защищающая сердце. Именно этот слой обеспечивает правильное его положение в грудной клетке, предотвращает орган от перерастяжения кровью, инфекций, травм и системных воздействий. Но при этом сама сероза остается без протекции. В буквальном смысле берет на себя весь удар, поражается инфекционными и неинфекционными триггерами.

Инфекционные перикардиты составляют не более 15% от всех случаев. Среди них врачи выделяют: 

• вирусные (грипп, гепатит В и С, иммунодефицита человека);
• бактериальные (стафилококк, палочка Коха);
• грибковые (встречаются редко, в основном у пациентов с резко ослабленным иммунитетом);
• паразитарные инфекции (в теории описаны, но на практике особо не регистрируются). 

Неинфекционной этиологии перикардита до 20%. Среди причин: системные заболевания организма, которые поражают сердечную оболочку:

• Аутоиммунные заболевания (системные патологии соединительной ткани, васкулиты, ревматическая болезнь). 
• Различные иммунодефициты. 
• Травматические повреждения органов грудной клетки (при воздействии триггера и отдаленные его последствия). 
• Сопутствующие поражения сердца (воспаление миокарда, инфаркт сердечной мышцы, легкого, аневризма аорты). 
• Системные заболевания пищевода. 
• Патологии органов дыхания (эмпиема плевры, воспаление легких). 
• Нарушения обмена веществ (снижение или повышение уровня гормонов щитовидной железы, недостаток питания, терминальные стадии хронической недостаточности почек). 
• Первичные доброкачественные или злокачественные опухоли серозы; поражение ее метастазами рака других локализаций. 
• Лечение опухолей рядом расположенных органов путем лучевой терапии. 
• Применение некоторых лекарственных средств (препараты для лечения рака, иммуннотерапия, амиодарон, вакцины). 

Оставшийся процент, когда этиология несмотря на все тесты, проведенные диагностические обследования непонятна, считают идиопатическим перикардитом.

Приблизительно в 85-90% случаев причина pericarditis неясна, так как болезнь развивается после перенесенных респираторных, энтеровирусных инфекций. Человек болеет, даже, возможно обращается к врачу. Принимая рекомендованные препараты, выздоравливает. А через некоторое время воспалительный процесс совершенно в ином от поражения органе дает о себе знать. 

Опираясь на многолетний опыт, могу сказать, что в острый момент тесты на выявление конкретного патогена не проводятся. Чаще в них банально нет смысла, ведь тактика лечения будет идентична. К моменту развития патологических изменений в перикарде следов микроорганизма не остается. Тестирование снова бессмысленно. Так и получается, что причины заболевания остаются неизвестны. Болезнь классифицируют как идиопатическую. 

Зыкова Александра Алексеевна

Предрасполагающие факторы

Основной предрасполагающий фактор болезни, к сожалению, необратим. Это возраст. Организм стареет, изнашивается. Список хронических заболеваний только растет. Как уже понятно из причин, практически любое соматическое нарушение может негативно сказаться на «моторе».  

Все остальные триггеры менее значимы, но и они должны учитываться при обсуждении заболевания у конкретного пациента. Среди таких: 

• женский пол (по статистике регистрируется куда больше, чем у мужчин);
• отсутствие лечения хронических заболеваний;
• запущенность соматических патологий; 
• игнорирование первых симптомов болезни;
• зависимости от психоактивных веществ;
• перенесенные хирургические вмешательства на сердце; 
• выраженная иммуносупрессия; 
• необходимость регулярного диализа;
• обостренное течение сахарного диабета. 

Факторами риска являются без малого любые острые и хронические ослабляющие организм состояния, которые не дают ему полноценно бороться с воздействием на серозную оболочку сердца. 

Патогенез перикардита

Механизм патологии мало чем отличается от законов развития любого другого воспалительного процесса. Для запуска аутоиммунной реакции орган должен получить некоторый объем виновников поражения. В частности, это могут быть патогены, попавшие с током крови, лимфы или с прилегающих органов. Второе – токсины, которые накапливаются, заносятся в околосердечную сумку. И третье – в организме, в ответ на системные заболевания, образуются антитела. Доходят до нужного слоя анатомической структуры, его поражают.  

В ответ на подобное внедрение клетки иммунной системы массово мигрируют в очаг. Поражают париетальную и висцеральную его оболочку. Способствуют развитию специфической реакции. 

Первая стадия перикардита заключается в вовлечении висцерального листка и то на небольшом участке в области левого желудочка. Выпот за счет увеличения проницаемости сосудов есть, но его немного. Легко всасывается обратно в кровоток. Но остается фибрин. Гладкие поверхности, которые в норме должны скользить относительно  друг-друга, становятся шероховатыми. Тяжи соединяют париетальный и висцеральный слой, оболочки сердца с защитой прилегающих органов. Появляется клиника сухого перикардита. 

Дальше процесс либо на фоне лечения разрешается, либо переходит на вторую стадию, выпотного перикардита. Вовлекается весь объем висцерального листка плюс париетальный. Выпота становится больше, но из-за поражения оболочек всасываться обратно в нужном количестве он не может. Соответственно, накапливается. 

Последняя степень перикардита – констриктивная. На фоне активно протекающего воспаления листки перикарда разрушаются. Образуется один большой рубец из соединительной ткани, который в отличие от исходной серозной оболочки, никакой функции не выполняет. Или другой вариант: экссудат остается, не разрешается. Возможно сдавление рядом расположенных анатомических структур. 

Классификация перикардита

Классификаций воспалительного процесса много. Что важно, все они используются в медицине. Помогают понять, чего ждать от болезни, как она дальше будет протекать и что делать для разрешения без последствий. 

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие виды перикардитов:

• первичные (идиопатические);
• вторичные (ревматический, травматический, как осложнение сопутствующих системных заболеваний). 

По течению различают:

• острый (продолжается максимум 6 недель);
• подострый (больше 6 недель, но меньше 3 месяцев);
• хронический (более 3 месяцев. Может быть следствием острого процесса или первично хроническим);
• рецидивирующий (симптомы на время исчезают, затем появляются снова). 

Каждая из перечисленных форм, в свою очередь, делится еще на несколько подтипов. 

Острый перикардит бывает:

• сухим (фибринозным);
• выпотным (экссудативным). 

Хронический перикардит делится на такие формы:

• выпотной (с наличием экссудата);
• адгезивный или слипчивый (разрастается фиброзная ткань, но не сдавливает сердце);
• констриктивный или сдавливающий (соединительная ткань давит на орган, ограничивает его работу). 

В зависимости от характера экссудата выделяют:

• серозный;
• серозно-геморрагический;
• геморрагический;
• гнойный;
• гнилостный;
• хилезный. 

По количеству скопившегося экссудата: 

• небольшой (50-100 мл);
• умеренный (от 100 мл до полулитра);
• выраженный (больше полулитра). 

Классификация рецидивирующей формы включает в себя:

• интермиттирующий тип (человек проходит лечение, симптомы минимум на 6 недель исчезают, затем появляются снова);
• персистирующий тип (окончание курса противовоспалительной терапии дает толчок к новым симптомам).

Симптомы перикардита 

Клиническую картину перикардита определяет стадия и форма развития патологического процесса. Только формирование фибрина в сравнении с выпотом и тем более со сдавлением органа будет крайне отличаться. 

Острый сухой перикардит.

Первостепенное проявление этой формы – боль в груди. Интенсивность выражена настолько, что не заметить, игнорировать не получится. Острая, жгучая она захватывает всю левую половину грудной клетки. Иррадиирует в область ключицы, лопатки, в плечо. Усиливается при дыхании, глотании. Немного состояние улучшается, если прижать колени к груди или лечь на живот. Что важно, абсолютно не купируется анальгетиками или нитроглицерином, что заставляет пациента буквально бежать к специалистам. 

Второй по значимости симптом – шум трения перикарда. Отлично слышен в первый день болезни, больше в области нижней трети грудины со стороны сердца. Усиливается при задержке дыхания или наклоне туловища вперед. В течение нескольких дней идет на спад. Аускультация только этого звука дает право врачу поставить диагноз «острый перикардит». Однако отсутствие такового не означает исключение воспаления сердца. 

И третье, что беспокоит пациента — признаки основного, вызывающего поражение органа, заболевания. Лихорадка, общая слабость, недомогание. 

Экссудативный перикардит.

Клиника в этой форме обусловлена скоплением экссудата между висцеральным и париетальным листком. В большей степени, определяет ее объем накопленной жидкости. 

Жалобы при перикардите: 

• усталость, утомляемость; 
• дискомфорт в груди;
• одышка, тахипноэ;
• ощущение частого сердцебиения;
• отеки лица и шеи;
• набухание шейных вен;
• повышение температуры тела. 

Если экссудат накапливается быстро, состояние пациента резко становится тяжелым. Окружающая жидкость не дает миокарду сократиться, выбросить достаточное количество крови в аорту. Симптомы сердечной недостаточности себя проявят. Верхняя половина туловища резко отекает, появляется бледность, холодный липкий пот, цианоз. Отчетливое ощущение страха смерти. Без своевременной медицинской помощи, к сожалению, такой исход исключить действительно невозможно. 

Констриктивный перикардит.

Триаду этой формы поражения описал еще в 1935 году ученый Beck: давление в артериях падает, в венах растет. В брюшной полости накапливается избыток жидкости.  

Клинически это проявляет себя: 

• отеками шеи и лица; 
• цианозом верхней половины туловища; 
• тяжестью в правом подреберье;
• общей слабостью, утомляемостью;
• плохой переносимостью физической активности; 
• нарушением работы пищеварения (вздутие живота, диспепсия, отсутствие или снижение аппетита и, как следствие, потеря массы тела). 

Чем больше сдавление органа фиброзными тяжами, тем выраженнее у пациента признаки перикардита.  

Осложнения перикардита

Болезнь затрагивает один из главных органов человеческого тела. Даже в самом легком варианте течения не дает ему нормально перекачивать кровь, обеспечивать биологическим субстратом весь организм. Не говоря уже о тяжелых формах, где последствия будут крайне неблагоприятными. 

К числу таковых относят: 

1. Тампонаду – жизнеугрожающее состояние, при котором в перикарде скапливается слишком большое количество жидкости. Не дает сердцу возможности сократиться. Вплоть до остановки. 
2. Распространение процесса на миокард, эндокард. 
3. Сдавление экссудатом рядом расположенных органов: пищевода – нарушение глотания, возвратного нерва – осиплость голоса, диафрагмального нерва – икота.
4. Хроническая сердечная недостаточность за счет разрастания фиброзной ткани. 
5. Нарушения сердечного ритма, аритмия. 

Некоторые случаи перикардита сердца обнаруживаются только во время аутопсии, что в очередной раз подтверждает серьезность проблемы, необходимость своевременной диагностики и лечения.

Диагностика перикардита

Симптомы заболевания крайне неспецифичны. При появлении дискомфорта, неприятных ощущений или болей лучше перестраховаться и вызвать терапевта на дом.  С такой болью в груди врач, в первую очередь, будет исключать стенокардию, инфаркт. Что логично, ведь они встречаются чаще. Если есть одышка, заподозрит плеврит. Вариантов для дифференциальной диагностики крайне много. На дому провести ее не получится, поэтому лучше сразу приехать в клинику.  

Диагностический поиск воспаления сердечной сумки включает в себя:

• лабораторные анализы; 
• ЭКГ;
• ЭХО-КГ (УЗИ сердца) в сочетании с допплеровским исследованием;
• рентгенографию органов грудной клетки; 
• КТ грудной клетки; 
• МРТ внутренних органов.

Из инвазивных диагностических тестов, при выпотном течении врач может порекомендовать пункцию перикарда. Решает манипуляция сразу 2 задачи: первая – удаление сдавливающей жидкости, следовательно, облегчение работы насоса крови. И вторая – исследование на цитологию. Специалист изучает экссудат на предмет преобладающих клеток, устанавливает характер и нередко понимает причину патологического процесса.

Обратите внимание!

Острую форму болезни диагностировать куда проще, чем хроническую. Клиники больше, выраженнее изменения при проведении инструментальных тестов. Описаны и очень помогают на практике описанные в клинических рекомендацияхкритерии поражения. 

Это боль в груди как ведущий симптом, шум трения как главный признак патологического процесса, новый выпот или усугубление предыдущего, если есть с чем сравнить. Последний критерий – изменения по ЭКГ. Двух из четырех перечисленных достаточно для подтверждения диагноза.

Лечение перикардитов

Лечение заболевания определяет его форма, выраженность нарушений. Может проводиться таковое консервативно или хирургически. В стационаре или на дому. Тактику в каждом конкретном случае терапевт с кардиологом определяют индивидуально. По необходимости подключают других узких специалистов. Фтизиатра, иммунолога, хирурга, онколога и прочих. 

Консервативная терапия 

Первое, на что должны быть направлены диагностика и лечение – это на купирование основного заболевания. Врач проводит обследования, изучает причину, которая могла бы дать толчок к поражению серозы. Исходя из полученных результатов, рекомендует консультацию узких специалистов по соответствующему профилю. Назначает лечение:

• гнойные поражения требуют курса антибиотиков;
• туберкулез – сразу 4-5 средств для активной химиотерапии;
• онкологические процессы – оперативное вмешательство, химиолучевая терапия;
• системные заболевания соединительной ткани – иммунодепрессанты, глюкокортикоиды;
• иммунодефициты – стимуляция иммунной системы интерфероном. 

Одновременно проводится терапия собственно перикардита. В острой форме кардиолог назначает нестероидные противовоспалительные средства. Они неплохо купируют болевой синдром, уменьшают интенсивность воспалительного процесса. Что немаловажно, быстро действуют. Ограничение у подобной терапии одно – негативное влияние на желудок. С целью снижения риска негативных последствий, по типу язвы, кровотечения, НПВС применяются под прикрытием ингибиторов протонной помпы. Продолжительность терапии обоими препаратами начинается от 1 месяца, даже при отсутствии симптомов. 

Недостаточная эффективность противовоспалительных препаратов – показание к назначению кортикостероидов. Дозы сначала побольше, в течение месяца, для купирования патологического процесса. Затем количество препаратов постепенно снижается. Но даже при самом благоприятном течении курс лечения должен составлять не менее 4 месяцев. 

Малоинвазивные техники 

Вариант малоинвазивной техники возможен только при выпотной форме. Когда скапливается слишком большое количество жидкости или ее объем резко нарастает, есть угроза тампонады. 

Хирург под контролем УЗИ вводит в полость перикарда иглу. Потягивая поршень шприца, откачивает жидкость. Если есть необходимость, по этому же пути устанавливает в полость резиновую трубку для продолжения дренирования, фиксирует ее к коже. Сердце без сдавления жидкостью может свободно сокращаться. Состояние пациента становится лучше. 

Хирургическое вмешательство 

Открытая хирургия применяется в варианте конструктивного перикардита, когда сращения не дают органу нормально сокращаться. Единственным действительно радикальным методом является перикардэктомия. Врач удаляет всю серозную оболочку. Исключает дальнейшую конструкцию и вместе с ней вероятность рецидива.

Прогноз и профилактика перикардита

Прогноз благоприятный. Но при одном условии. Пациент не ждет, пока само пройдет. При появлении первых жалоб обращается к врачу. Проходит назначенное лечение. За пару недель-месяц обычно удается добиться полной ремиссии. 

Иная ситуация складывается, если человек сидит дома, занимается самолечением или вообще не принимает никакие препараты. Неблагоприятный исход гарантирован. 

По окончании лечения, чтобы предупредить рецидив болезни, придется подумать о профилактике. Основу ее составляет своевременное выявление,  лечение острых и хронических болезней. В том числе банального насморка, боли в горле и других проявлений ОРВИ. После перенесенного воспаления еще некоторое время пациент остается под наблюдением кардиолога. Проходит обследование, получает терапию. Как результат, риск отдаленных последствий сводится к нулю.