Периоральный дерматит

Причины периорального дерматита  

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет четкого понимания, периоральный дерматит – это самостоятельное заболевание или проявление других патологий. Таких, как себорейный дерматит, розацеа. В то же время стоит отметить, что в клинических рекомендациях, поражение кожи определено как самостоятельная нозология. Описаны причины, клиника, диагностика, лечение. В международной же классификации болезней входит в понятие «розацеа». 

Первоочередно нужно понять, почему развивается воспаление кожных покровов. Главным этиологическим моментом врачи считают использование локальных кортикостероидов. Применяются они практически при всех дерматологических болезнях. Хорошо и быстро устраняют признаки сопутствующих нарушений, но никак не действуют на причину. Поэтому после прекращения нанесения крема, мази, если не проводить этиотропную, патогенетическую терапию, явления возвращаются снова. Пациент повторно использует лекарства. И так по кругу, 2-6 месяцев, в зависимости от активности стероида, достаточно для анатомического и функционального изменения эпидермиса: коллагена становится меньше, сосуды просвечивают наружу. Орган становится чрезмерно восприимчив к инфекциям. 

Меньшую роль в возникновении околоротового дерматита отводят следующим факторам:

1. Клещам рода Demodex. Триггер остается спорным. Патоген есть на коже у каждого человека, обитает, размножается, при поддержании нормальной концентрации не вызывает никаких реакций. Превышение допустимых значений рассматривается как возможность самостоятельного провокатора воспалительной, аллергической реакции. И второй путь, когда клещ переносит другие микроорганизмы. В обоих случаях инициирует патологический процесс. 
2. Фузобактериям. Обнаруживаются микроорганизмы при посеве отделяемого из пустул. В отличие от клеща Demodex, у здоровых людей, пациентов с себореей и атопией бактерии не обнаруживаются. 
3. Активному использованию зубной пасты с высоким содержанием фтора. 
4. Длительное частое пребывание на солнце. 
5. Нанесение на периоральную область кремов с высокой степенью защиты от ультрафиолета. 
6. Неправильный подбор средств гигиены. 
7. Плотные, закупоривающие поры тональные основы. 
8. Сопутствующие гормональные изменения (встречается периоральный дерматит при беременности, на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов). 

Распространенность 

Периоральный дерматит на лице в практике врача-дерматолога – ситуация относительно редкая. Обращается по этому поводу максимум 1% от всего населения, 2% от дерматологических больных. Женщины в возрасте от 15 до 45 страдают в несколько раз чаще мужчин.  Что интересно, болеют преимущественно светлокожие.  

Патогенез 

Механизм развития дерматита около рта основывается на трех моментах: нарушается естественный защитный барьер, страдают сосуды, изменяется естественный микробиоценоз. Результат таких аномалий – развитие воспалительного процесса. 

Кожа реагирует на стероиды, плотные крема, инсоляцию и прочее воздействие. Внешний роговой слой набухает. Уменьшается количество липидов, коллагена, эластина. Подкожно-жировая клетчатка истончается. То есть нарушается естественная защита, подавляется функция эпидермального барьера. Орган становится тонким и дряблым. 

Для стероидного периорального дерматита характерно изменение кровеносных сосудов. Местные кортикостероиды работают как вазоконстрикторы. На начальных этапах развития заболевания сосуды сужаются, эритема проходит. Но длительное многократное применение такого эффекта не обеспечивает. Накапливается соединение NO, работает, как вазодилататор. Постепенно стенки перестают адекватно отвечать на сужение и расширение. Оказываются в состоянии увеличенного диаметра постоянно, что и провоцирует ведущее проявление, эритему. Эти же расширенные сосуды раздражают нервные рецепторы, провоцируют неврологические проявления. 

На фоне таких изменений микроорганизмы легко проникают в эпидермис, активно размножаются. Иммунная система реагирует на патологическую флору. Развивается активный воспалительный процесс. Внешне он проявляет себя эритемой, высыпаниями. 

Классификация  

Общепринятая систематизация дерматологической болезни отсутствует. Тем не менее в практической медицине несколько разделений применяется. 

Классифицируют периоральный дерматит на лице по локализации:

1. Периоральный. Собственно вокруг рта (вовлекает подбородок, верхнюю, нижнюю губы, носогубный треугольник).
2. Периназальный. Высыпания поднимаются выше, определяются на крыльях носа. 
3. Периорбитальный. Патологические элементы виднеются на коже вокруг глаз. 
4. Смешанный. Сочетает в себе несколько или все перечисленные варианты. 

Клинические формы болезни есть две: 

1. Классическая. На неизменной коже появляется эритема, папулы, пустулы. Вокруг красной каймы губ есть пару миллиметров неповрежденного участка. 
2. Гранулематозный периоральный дерматит. Больше встречается у подростков в пубертате, взрослых поражает реже. Отличия от классического течения: есть только узелки, без красноты и гноя. Цвет больше желтоватый, телесный. Говоря о локализации, лицом поражение не ограничивается, распространяется на шею, бывает даже на туловище. Из положительных моментов: кроме собственно высыпаний ничего не беспокоит.  

В международной классификации болезней 10 пересмотра патология включена в L71 «Розацеа», где L71.0 «Периоральный дерматит». 

Симптомы периорального дерматита

Периоральный дерматит на лице у женщин перепутать с другой патологией довольно сложно, слишком типичная клиника. 

Вокруг губ, в области носогубных складок отмечается эритема кожи. Сначала легкая, затем набирает интенсивность. После на этом же участке появляются патологические элементы. 

Первыми возникают розовые, красные множественные узелки, папулы. По мере прогрессирования они превращаются в везикулы, пузырьки с прозрачным содержимым или пустулы, мелкие гнойнички. Форма округлая, расположены элементы отдельно друг от друга или собраны в группы. Бывает, что сливаются с образованием огромных очагов неровной, неправильной формы, но с четкими границами. При поглаживании пациентка сама отмечает шероховатость. 

Из субъективных ощущений стоит отметить жжение и зуд, стянутость лица. Особенно усиливаются жалобы после нанесения привычной уходовой косметики. 

Для постановки диагноза и назначения адекватной терапии учитываются не только жалобы, но и насколько сильно они беспокоят пациента, какая их выраженность. Систематизировать признаки помогает бальная оценка высыпаний на коже по шкале PODSI. Включает она в себя три критерия: эритема, папулы, шелушение с градацией от нуля, где жалоб нет, до трех, с ярко выраженной симптоматикой. Есть промежуточные величины (0.5, 1.5, 2.5). По трем признакам врач подсчитывает сумму баллов, оценивает степень тяжестидерматита вокруг рта у взрослого. 0.5-2.5 легкая, 3-5.5 средняя, 6-9 баллов – тяжелая клиника.

Опыт показывает, что понимание выраженности процесса помогает лучше понять клинику поражения, предугадать течение болезни. В зависимости от исходных данных, назначить верное лечение. 

Петросова Инна ЛориковнаДерматолог

Осложнения

Периоральный дерматит, с точки зрения причины и патогенеза – это замкнутый круг. Появляется эритема. Человек сам, зачастую без назначения врача, начинает мазать красноту местными стероидами. Знает, что это помогает. И оно действительно работает. Очаг поражения проходит, крем можно отменить. Но вскоре изменение цвета появляется снова. Опять местное нанесение. В плане осложнений пациент забывает о главном: чем больше препаратов локально попадает на кожу, тем выраженнее будет реакция внутри. Более интенсивные анатомические и функциональные изменения, которые конечном счете и приводят к резкому истончению органа, присоединению вторичной бактериальной инфекции, хронически протекающему воспалению. Другими словами, больной, сам того не осознавая, переводит периоральный дерматит в хронический, стойко протекающий патологический процесс. 

В конечном итоге это влияет на психоэмоциональное состояние человека. Если учесть, что большую часть пациентов составляют женщины, проблема действительно серьезная. Попытки замазать плотными тональными средствами не особо эффективны. Папулы, пустулы остаются видны. Психологический дискомфорт, неуверенность в себе выходит на первоочередной план. Пациент избегает общения, старается меньше выходить на улицу, прячет лицо за шарфами и воротниками. Ситуация быстро приводит к неврастении, депрессии. 

Диагностика периорального дерматита

Для опытного дерматолога диагностика высыпаний не составит никакого труда. Пациент приезжает в клинику, рассказывает и показывает элементы. Врач сразу выставляет диагноз и назначает лечение.  

Диагностика дерматита на губах, вокруг рта начинается с первичной консультации специалиста. Даже самые незначительные детали имеют значение, поэтому стоит рассказать обо всех жалобах. Описать высыпания, время их появления и характер, субъективные ощущения в виде жжения и зуда. Нужно вспомнить, когда появились первые жалобы и как они прогрессировали с течением времени. Возможно, пациент уже обращался к врачам, проходил обследование, пробовал лечение. Придется упомянуть все принимаемые препараты. Для уточнения причины, определения тактики лечения важен анамнез жизни: хронические заболевания, гигиена, уход за кожей, зубная паста, ультрафиолет и прочие триггеры. 

Следующий этап диагностического поиска – осмотр. Видны красноватые папулы, пустулы и везикулы, эритема лица. Сперва специалист определяет элементы невооруженным глазом, затем наблюдает за ними же с помощью дерматоскопа. Изучает размер, характер, цвет, содержимое, состояние кровеносных сосудов. Не позволяет сомневаться в диагнозе белая кайма вокруг губ, 2-4 мм. Во многом она – основа дифференциальной диагностики с розацеа, себорейным дерматитом и прочими кожными болезнями. 

Для определения причины врач может порекомендовать посетить узких специалистов: эндокринолога, гинеколога. Атопический периоральный дерматит требует помощь аллерголога. Первоначально можно проконсультироваться с врачами онлайн.

Обратите внимание!

К осмотру дерматолога нужно подготовиться. Есть несколько важных правил, которые помогут исключить сопутствующие болезни, точно понять внешний вид высыпаний. Правила просты: в день визита стоит отказаться от уходовой, декоративной косметики. За пару дней до приема не использовать новые средства на кожу. Не растирать высыпания мочалкой, не раздирать везикулы, пустулы. Около недели не наносить локальные кортикостероиды. Так специалист поймет точную клиническую картину, верно поставит диагноз. 

Лечение периорального дерматита

Лечение заболевания проводится амбулаторно. Курс терапии длительный, в течение пары месяцев, но он дает результат. При соблюдении всех рекомендаций патология переходит в стадию стойкой ремиссии, больше не дает о себе знать. 

Лечение начинается с так называемой нулевой терапии, когда врач отменяет все наносимые на кожу средства. Попадают под запрет уходовая и декоративная косметика, фторсодержащие пасты, локальные кортикостероиды. Особенно актуально такое лечение периорального дерматита у беременных, ввиду запрета на большинство препаратов. 

Но надо понимать, что пациенту практически сразу становится хуже. Эритема ярче, высыпаний больше. Сильнее беспокоит отек, жжение, дискомфорт. Это так называемый синдром отмены, феномен рикошета. Пару дней его нужно пережить. 

Дальше пути два: либо в течение одной-двух недель наступает улучшение. Кожа очищается. Остаётся только подобрать уходовую косметику для поддержания здоровья кожных покровов, исключить триггеры болезни. 

Если динамики нет, специалист добавляет лекарственные средства. Начинают с наружной терапии: противогрибковое, легкие кислоты, ингибиторы кальциневрина. Локальные формы оказывают антимикробное, противовоспалительное действие. Курс терапии один-два месяца позволяет достичь хорошего результата. Убрать проявления состояния. 

При выраженной клинике, неэффективности местных форм в лечение периорального дерматита у взрослых добавляются системные формы. Предпочтение отдают тетрациклинам. При малой результативности прибегают к макролидам. Курс от 4 до 8 недель. 

Крайний вариант терапии – изотретионин, аналог витамина А. Применяется он при форме, не поддающейся другой тактике. Подавляет синтез кожного сала, оказывает противовоспалительное действие, предотвращает образование плотных гранулем. Клиника состояния разрешается. Но курс длительный, не менее 6 месяцев с обязательным подбором дозировки. У препаратов много ограничений и побочных эффектов, поэтому к назначению таких нужно подойти крайне осторожно. 

Реабилитация

Периоральный дерматит – болезнь хроническая. Ремиссия не означает выздоровление. Поэтому очень актуальными становятся правила реабилитации. Включают они такие:

1. Тщательный подбор ухода за кожей. Этот вопрос стоит отдельно обсудить с лечащим врачом. 
2. Защита от солнца. Не стоит находиться под прямыми солнечными лучами. Использовать крема с высокой степенью защиты, SPF не менее 50. 
3. Умывание прохладной водой. 
4. Отказ от провоцирующих факторов: фторированная паста, крема с глюкокортикоидами. 
5. Минимальное использование декоративной косметики. Выбор «легких» тональных основ. 
6. Коррекция питания, отказ от вредных привычек (алкоголь, никотин, копчености, острая пища). 
7. Отказ или ограничение косметических процедур. 

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Лечение помогает достичь стойкой ремиссии. Пациенту остается только соблюдать правила для ее сохранения, и тогда проявления никак не повлияют на привычную жизнь. Несоблюдение профилактических мер означает рецидив состояния, возвращение к описанному выше патогенетическому порочному кругу. 

Предотвратить патологию можно. Большинство правил сочетается с реабилитацией. В числе правил:

• диета;
• ограничение самостоятельного применения кортикостероидов;
• подбор косметических средств;
• защита от ярких солнечных лучей, холода;
• ограничение фторированных продуктов;
• лечение сопутствующих заболеваний;
• обращение к врачу при первых признаках заболевания;
• тщательный подбор декоративной косметики.