Камни в почках

Причины, от чего появляются камни в почках

Причины образования камней в почках, если говорить в глобальном аспекте, только две. Одни из них – экзогенные, то есть внешние, другие – эндогенные, они же внутренние (системные, затрагивающие весь организм, и местные, поражающие непосредственно мочевыводящие пути). 

К первым нужно отнести: 

• география (жаркий климат, регионы с высокой жесткостью питьевой воды);
• расовая принадлежность (по некоторым данным, болезнь встречается больше у белого населения);
• пол (мужчины болеют в несколько раз чаще);
• возраст (основная масса пациентов в возрасте 50-65 лет);
• особенности питания (большое количество соли, мало воды, баланс белков);
• недостаток физической активности;
• тяжелый физический труд, особенно в условиях повышенной температуры;
• применение лекарственных средств, БАДов без назначения врача. 

Немалую роль в развитии заболевания играют эндогенные факторы. К ним относятся различные изменения метаболизма, внутренних органов, которые тем или иным способом могут повлиять на развитие заболевания. 

К системным таким стоит отнести:

• повышенное выделение кальция с мочой;
• недостаток витамина А;
• недостаток или избыток витамина Д;
• гипервитаминоз С;
• длительная системная интоксикация на фоне хронических заболеваний;
• необходимость иммобилизации;
• поражения спинного мозга, результатом которых является полное обездвиживание;
• патологии паращитовидной железы (нарушается обмен между кальцием и фосфором);
• аномалии желудочно-кишечного тракта (нарушение всасывания при болезни Крона, колите, состоянии после оперативных вмешательств на кишечнике);
• нарушения ферментных систем (оксалурия, цистинурия). 

Местные эндогенные факторы нарушают уродинамику, то есть нормальное оттекание мочи. Также повышают шанс на развитие болезни:

• Врожденные и приобретенные пороки мочевыводящих путей. 
• Стриктуры мочеточников, чашек и лоханок. 
• Инфекции мочевыводящих путей различной локализации. 
• У мужчин болезни предстательной железы. 
• Доброкачественные или злокачественные новообразования органов мочевыделительной системы. 

Сочетание нескольких факторов сильно повышает риск почечнокаменной болезни. 

Распространенность

Камни в почках – ситуация крайне распространенная. Из всех урологических заболеваний по частоте встречаемости занимает второе место. Уступает разве что воспалительным процессам. В числовом соотношении это от 2 до 15% согласно клиническим рекомендациям от общей популяции. Или, по другим исследованиям, 5-10% от общего числа людей. 40% от всех госпитализаций в урологическое отделение. 

Средний возраст пациентов – 40-50 лет. По гендерному признаку камни в почках у мужчин встречаются чаще, чем у женщин, соотношение приблизительно 3:1. Но у слабого пола отмечается более тяжелое течение, выше риск рецидива и осложнений.

Что важно, статистика в лучшую сторону не идет. Пока отмечается только увеличение числа случаев, за последние 10 лет больше чем на 30%. После излечения высока вероятность рецидива. Если пациент не соблюдает правила профилактики, в течение 5 лет риск повторного возникновения колеблется в пределах 25-50%, в течение 10 достигает 60-75%. А это новые госпитализации, затраты на лечение, случаи нетрудоспособности. Что делает проблему нефролитиаза в практической урологии крайне актуальной. 

Патогенез 

Первично запускает образование камней в почках один из перечисленных выше факторов. Изменяется кислотность урины, пациент выпивает меньше жидкости или нарушается метаболизм кальция, фосфора. Любой из перечисленных триггеров негативно действует на состав урины. Концентрация веществ, способствующих камнеобразованию, увеличивается, а число ингибиторов этого процесса, напротив, уменьшается. 

Результатом дисбаланса становится первый этап патогенеза – нуклеация, формирование одного ядра, центра кристаллизации в перенасыщенной урине. Дальше на его поверхность по типу магнита продолжают прикрепляться другие кристаллы. Постепенно плотное образование увеличивается в размере. Результатом такого физико-химического взаимодействия становится формирование одного большого конкремента. Остаётся ему только прикрепиться к эпителию, нарушить привычную уродинамику. 

Классификация, виды камней в почках

С точки зрения морфологии, конкременты представляют собой взвесь минералов и органических веществ. Первых из перечисленных обычно не больше трех, остальное в форме примесей. Исходя из преобладающего компонента и предложена одна из основных систематизаций плотных структур. По химическому составу выделяют неорганические и органические соединения. 

Неорганические конкременты:

• Фосфатные. Образуются, как понятно из названия, из кальция-фосфата. По консистенции мягкие, белесовато-серые, гладкие. Легко поддаются раздроблению, но быстро увеличиваются в размере. 
• Оксалаты. Основной компонент – кальций-оксалат. Кристаллы плотные, цвет почти черный. По внешнему виду напоминают шипы. 

Остальные образования – органические:

• Ураты. Состоят из кристаллов мочевой кислоты и ее солей. Форма округлая, цвет от желтого до красноватого, могут достигать внушительных размеров. Поверхность гладкая или с мелкими точками. Консистенция плотная. 
• Карбонатные. Состоят из угольной кислоты. Белые, мягкие, форма неодинаковая. 
• Цистиновые – результат нарушения метаболизма аминокислот. По консистенции мягкие, форма округлая. Цвет варьирует от светло-желтого до коричневого. Обычно протекают бессимптомно, обнаруживаются случайно. 
• Белковые. Образует соединения фибрин, соли и бактерии. Размер не слишком большой. Плоские, мягкие. При чуть большем давлении крошатся на части. 
• Холестериновые. Обнаруживаются крайне редко. Черные, мягкие, легко разламываются.

Используется классификация по количеству сегментов:

• одиночные;
• множественные;
• коралловидные (восполняют всю лоханку, по форме точно напоминают ее строение). 

Коралловидные, в свою очередь, классифицируются на следующие группы: 

• первичные;
• рецидивные;
• резидуальные (остаточные, после перенесенного хирургического вмешательства). 

В зависимости от локализации: 

• чашечек (верхней, средней и нижней группы);
• лоханок;
• мочеточника (верхней, средней и нижней трети). 

Еще одна систематизация по расположению: 

• конкремент правой;
• левой почки. 

Упоминается классификация по размеру камней в почках:

• мелкие (до 1 см – микронефролитиаз);
• средние (от сантиметра до двух);
• крупные (больше 2 см). 

По принципу, видны на рентгенологическом исследовании или нет, выделяют:

• рентгеноконтрастные;
• слабо рентгеноконтрастные;
• рентген неконтрастные. 

В окончательном диагнозе прописывается шифр по международной классификации болезней 10 пересмотра. N20 «Камни почки и мочеточника». 

Симптомы камней в почках

Коварство мочекаменной болезни заключается в бессимптомном ее течении. Пока конкремент не начнет выходить из почки, клиники у пациента практически не будет. Максимум, что может почувствовать – это периодические тянущие или режущие боли в пояснице, и те беспокоят относительно редко. Пациент списывает признаки камней в почках на физическое перенапряжение, мышечную боль, нарушение диеты накануне. Не обращается к врачу. 

Ситуация меняется во время приступа почечной колики. Уже в этом случае клиника настолько яркая, что пациент сам спешит вызвать скорую помощь. 

Симптомы выхода камня из почки:

• Боль в пояснице. Обычно с одной или с двух сторон. Острая, нестерпимая, человек не может найти себе места в постели, мечется. Многие доктора отмечают этот вид боли, как самый сильный, который можно вообще почувствовать. Иррадиирует в пах, в подвздошную область. Абсолютно не купируется обезболивающими. 
• Одновременно возникает тошнота и рвота центрального генеза на высоте боли. 
• Повышение температуры тела от 37 до 39 градусов. 
• Бледность кожи, холодный липкий пот. 
• Расстройства мочеиспускания. Человеку хочется в туалет буквально постоянно, хотя и мочится каждые полчаса-час. Нет ощущения полного опорожнения мочевого пузыря. Во время микции беспокоят рези и жжение. 

После отхождения плотного образования появляется гематурия – кровь в моче. Причина ее заключается в царапании конкрементом стенки мочеточника. За несколько дней лечения целостность эпителия восстанавливается, моча принимает нормальный цвет. 

Основываясь на наших наблюдениях, отличается симптоматика только при коралловидном нефролитиазе. Длительное время он также протекает бессимптомно, но кристалл быстро растет, принимает форму лоханки, заполняет весь ее просвет и фиксируется внутри. В мочеточник такой конкремент не попадает, он слишком большой. Соответственно, не будет колики и типичной клиники боли при камнях в почках. Но это не значит, что патологические изменения не прогрессируют. Наоборот, можно даже сказать, что коралловидный конкремент приводит к более серьезным последствиям, чем остальные образования. Сперва на этом месте развивается хроническое воспаление, пиелонефрит. Затем, на фоне нарушения оттока мочи, формируется гидронефроз. В конечном итоге без лечения болезнь заканчивается хронической почечной недостаточностью. Функция органа неуклонно снижается, и, что важно, обратить ее на этом этапе уже не получится. 

Куликовская Александра АнатольевнаНефролог

Осложнения, чем опасны камни в почках

С нефролитиазом буквально ежедневно сталкивается каждый практикующий уролог. Высокая его встречаемость, распространенность, возможность наблюдения за данной группой пациентов позволили врачам разработать оптимальные алгоритмы диагностики и лечения заболевания. Сохранить функцию органа так, чтобы нивелировать риск нежелательных реакций. Другими словами, шанс осложнений небольшой.

Но и полностью его исключить, к сожалению, нельзя. Из нечастых последствий камней в почках стоит выделить:

1. Острый и хронический пиелонефрит. Длительное нахождение образований, особенно больших по размеру, корраловидных приводит к хронически протекающему инфекционному воспалению. 
2. Гидронефроз – расширение чашечно-лоханочной системы органа ввиду постоянного нарушения оттока урины. 
3. Почечную колику отчасти можно назвать осложнением, так как в этом варианте конкремент идет вниз по мочевыделительной системе. 
4. Хроническая почечная недостаточность на фоне длительного существования аномалии. 

Тяжелые случаи, отказ от лечения, несвоевременность обращения за помощью, игнорирование рекомендаций специалиста – это только несколько факторов, которые увеличивают риск последствий. Исключение таковых, соответственно, становится основой профилактики нежелательных реакций. 

Диагностика камней в почках

План диагностики будет определять клиника. Бывает, что конкременты становятся случайной находкой во время планового УЗИ, очередного чек-апа. Это один момент, пациент обращается планового к врачу урологу. Вызывает врача на дом, сам посещает клинику. На этом этапе специалист расскажет о вариантах дальнейшей диагностики, правилах лечения. Совершенно другая история с приступом колики. Тут подождать не получится, боль настолько сильная и мучительная, что пациент вызывает бригаду скорой помощи. Уже в сопровождении медицинских работников попадает в стационар. 

Первым делом врач спросит о жалобах: когда появились, как сильно беспокоили, что их провоцировало. Возможно, пациент сам знает о камнях в почке или даже проходил обследование, лечение по этому поводу. Любая деталь имеет значение. 

Следующий этап – физикальный осмотр. Из косвенных признаков стоит отметить выраженный болевой синдром, холодный липкий пот, тахикардия, повышение давления. Хорошей диагностической ценностью отличается симптом Пастернацкого (с пораженной стороны) он будет положительным. Если приступа колики нет, осмотр практически неинформативен. 

Определив первопричину возникших изменений, или хотя бы, какой орган в них вовлечен, врач ставит предварительный диагноз, назначает обследование. 

Лабораторные тесты: 

• общий анализ крови (изменения формулы, повышение лейкоцитов свидетельствуют о сдвиге формулы влево);
• общий анализ мочи (определяется белок, лейкоциты, эритроциты, много эпителия, как маркер протекающего воспалительного процесса);
• биохимический анализ крови (повышение уровня креатинина, мочевины при нарушении оттока мочи). 

Из инструментальных методик для выявления нефролитиаза применяется: 

• УЗИ почек и органов мочевыделительной системы. Исследование позволяет точно определить сам конкремент, его конкремента, влияние на нормальную уродинамику путем изучения чашечно-лоханочной системы, собственно паренхимы почек. Отчасти на основании этого теста можно диагностировать пиелонефрит. 
• Обзорная урография. Снимок показывает тени конкрементов, анатомическое строение мочевыделительной системы. 
• Экскреторная урография. Это также лучевое исследование, но делается не в режиме натива, а после введения контрастного вещества. Врач отслеживает, как препарат на основе йода проходит через мочевыводящий тракт. Четко видна чашечно-лоханочная система, мочеточник, мочевой пузырь, камни в почках (но только если они рентгеноконтрастные). 
• Ретроградная урография. Принцип аналогичен экскреторной с той лишь разницей, что контраст вводится через уретру, доходит до места обструкции. Уролог обнаруживает, в каком участке располагается конкремент. 
• Компьютерная томография. Относительно простой и распространенный метод исследования, при котором врач получает снимки с величиной среза до нескольких миллиметров. Детально изучает состояние всей анатомической области. 

Любой из перечисленных методов отличается высокой специфичностью в отношении камней в почках. Позволяет точно поставить диагноз. Назначить пациенту лечение. 

Лечение камней в почках

Камни в почках лечатся двумя способами: консервативно и хирургически. Выбор зависит от выраженности симптоматики, приблизительного размера и состава конкремента, состояния мочевых путей, развития последствий. То есть тактику урологи в каждом случае выбирают индивидуально. Из общих для всех направлений: пациенты с бессимптомными формами обычно получают терапию амбулаторно, но если уже развиваются осложнения, приступ колики, требуется оперативное вмешательство, без стационара не обойдется. 

Консервативные методы терапии 

Консервативная терапия проводится по двум направлениям. Одно из них включает применение лекарственных средств, второе заключается в немедикаментозном воздействии. По отдельности особого результата стоит ждать вряд ли, поэтому специалисты всегда назначают терапию в комплексе. 

Медикаментозное воздействие проходит в трех направлениях: литолитическая, литокинетическая, симптоматическая терапия для купирования приступа колики. 

Первая из перечисленных направлена на растворение кристаллов. Но не всех, поддаются только уратные, из мочевой кислоты. Специальные препараты изменяют водородный показатель урины в щелочную среду. Мелкие конкременты самостоятельно рассасываются, выходят из мочевыводящих путей. 

Литокинетическая терапия направлена на облегчение выведения конкремента. Тоже эффективна только при малых его размерах, пару мм в диаметре. Уролог рекомендует:

• активный водный режим (если не получается пить много воды, врач дополнительно назначает внутривенные инфузии жидкости);
• высокая двигательная активность (лежать в постели, наоборот, не нужно, лучше бегать, прыгать, приседать, много ходить);
• альфа-1-адреноблокаторы для расширения просвета мочеточника;
• спазмолитики с целью предотвращения спазмов;
• диуретики (стимуляция мочеотделения). 

Продолжительность обоих вариантов терапии составляет ровно 4 недели. Если положительной динамики нет или камень сместился, повторно принимается решение о возможности, необходимости хирургического вмешательства. 

Для снятия боли при почечной колике в качестве симптоматической терапии применяются нестероидные противовоспалительные средства. 

В сочетании с применением лекарственных средств врач назначает немедикаментозное воздействие. Включает оно в себя: 

• Фитопрепараты. Растительные средства оказывают системное противовоспалительное действие, антибактериальное, антиадгезивное действие. Работают как спазмолитики и нефропротекторы. За исключением риска аллергических реакций медикаменты не имеют побочных эффектов и противопоказаний, ввиду чего активно применяются в лечении заболевания. 
• Диета при камнях в почках подбирается исходя из их состава. В исключение при оксалатах входят: щавель, кондитерские изделия, чай, ураты – белок, мясо, кофе. При фосфатах придётся отказаться от продуктов с высоким содержанием кальция. 
• Физиотерапия. Особенно эффективна вибрация, электромассаж, электростимуляция. То есть то, что не расслабляет мышцы, а наоборот, способствует их сокращению. 

Обратите внимание!

Помочь вывести камни из почек у женщин и у мужчин помогает секс. Во время полового акта в нижней части мочеточника, в кавернах высвобождается особое вещество, оксид азота. Действуя как миорелаксант, соединение расслабляет мышцы мочевыводящих путей. Открывается прямой путь для отхождения образования.

Хирургическое лечение 

Вариантов хирургического вмешательства для удаления камней в почках довольно много. Есть среди них как открытые, травматичные операции, так и несколько вариантов малоинвазивных техник. Врач учитывает расположение, форму конкремента, анатомию мочевыделительной системы, выбирает оптимальную для пациента тактику. Если есть возможность ограничиться малым вмешательством, специалист непременно ею воспользуется. 

Показания к оперативным техникам:

• Невозможность разрешения состояния консервативными способами. 
• Сохранение болевого синдрома даже на фоне проводимой терапии. 
• Поражение единственной почки. 
• Камни обоих мочеточников. 
• Гнойные процессы органа. 

Варианты операций:

1. Дистанционная уретеролитотрипсия. Выполняется с помощью особого инструмента, литотриптера. Уролог с помощью ударной волны выполняет дробление камней в почках. По частицам они самостоятельно выходят из системы органов. Нередко операцию дополняют стентированием мочеточника. 
2. Трансуретральная уретеро- и нефролитотрипсия. Суть практически та же, но аппарат подводится непосредственно к конкременту. Разрушается последний контактным путем. Специальным оборудованием врач удаляет разрушенные кристаллы. Операция также заканчивается фиксацией стента. 
3. Чрескожная нефролитотрипсия. Уролог пунктирует чашечно-лоханочную систему. Путь от кожи до внутреннего органа расширяет до момента, пока не сможет ввести эндоскоп. Уже последний дробит плотные структуры, способствует их выведению. 

Малоинвазивные вмешательства дают столь хороший результат, что от открытых техник врачи практически отказались. В самых крайних случаях лапароскопически или открыто вскрывают лоханку, мочеточник, удаляют почку.

Реабилитация 

Заканчивается лечение началом нового, реабилитационного периода. Уролог относит пациента в группу высокого или низкого риска по рецидиву. В зависимости от этого определяет план дальнейшего наблюдения: будут это общие для всех правила профилактики или более детальное наблюдение, обследование, коррекция сопутствующих метаболических состояний для предотвращения повторной патологии. 

Прогноз и профилактикакамней в почках

Прогноз благоприятный. Все случаи камней в почках у женщин, у мужчин заканчиваются полным выздоровлением. Единственный момент, что для достижения результата, придется при первых признаках патологии обратиться к урологу, пройти лечение. Вплоть до оперативного, с последующей реабилитацией. Так, осложнений удастся избежать. 

Профилактика заключается в максимальном исключении факторов риска болезни. Урологи рекомендуют:

• нормализация питания, рациона;
• достаточный водный режим;
• оптимальное время ежедневной двигательной активности;
• отказ от вредных условий труда;
• применение препаратов только по назначению врача;
• устранение гипо- и гипервитаминоза;
• лечение хронических заболеваний;
• нормализация основных моментов обмена веществ.