Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Причины пузырно-мочеточникового рефлюкса

В основе заболевание лежит обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники. Оттуда — в почечные структуры. Согласно нашим оценкам, болезнь развивается у значительного числа пациентов. Примерно у 1% людей, которые обращаются к врачу с урологической патологией. Среди них значительную долю составляют дети. До 30%. В основном нарушение развивается у девочек. К 14-16 годам ситуация меняется не обратную Перевес мужчин, молодых людей в структуре заболеваемости составляет почти 6 к 1. Это связано с особенностями работы мочевыделительного тракта и прочими параметрами. Физиологическими и гормональными. 

В основном поражаются обе почки. Определение причины нарушения очень важно. От понимания сути расстройства зависит качество предстоящего лечения. В большинстве случаев ПМР можно вылечить. Если нет осложнений — то полностью. Главное не медлить. 

Непосредственные причины патологии

В основе заболевания лежат урологические, а также неврологические патологии, прочие проблемы. Если говорить в целом, патологическое состояние развивается на фоне большой группы нарушений:

• врожденных аномалий;
• нефритов;
• приобретенных аномалий мочевыделительного тракта пациента;
• травм и поражений спинного мозга, головного мозга, а также самого позвоночника.

Врожденные аномалии составляют до 30% от общего числа клинических случаев. Встречаются у детей. Первые признаки патологического состояния проявляются практически сразу после появления на свет. Причины нарушения в этом случае — неправильная закладка структур мочевыделительного тракта у ребенка. Причем происходит это в первом триместре. На раннем этапе гестации. 

Нефриты представлены воспалительными процессами инфекционного рода. Преимущественно. Иногда встречаются аутоиммунные заболевания. Главный инфекционный процесс — это пиелонефрит. Воспаление почечной паренхимы и лоханок. Обычно бактериального характера, но бывают варианты. Гломерулонефрит как аутоиммунная патология в качестве причины ПМР встречается в 10-12%. Не более.

Приобретенные аномалии, как правило, результат оперативного вмешательства. По поводу мочекаменной болезни, уретероцеле и прочих патологических состояний. Таких, которые затрагивают мочевой пузырь и уретру. В куда меньше мере — почки. Возможен и другой вариант, когда нарушения развиваются из-за травм, повреждений. 

Большую роль играют неврологические заболевания. Поражения головного и спинного мозга пациента. Например, на фоне травм (спинальники часто сталкиваются с проблемами со стороны мочевыделительного тракта). Или инсульта, инфаркта, ишемических процессов. Бывает, что виной всему опухоли и опухолеподобные объемные образования.

Точную природу заброса мочи обратно в мочеточники можно определить только при помощи диагностики. Просто так, без обследования понять, что к чему, не получится. 

Патогенез заболевания

Непосредственный патогенез нарушения связан с неправильной работой сфинктеров или гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизмы, которые провоцируют такое нарушение, могут быть разными. 

Чаще всего имеет место воспалительный процесс как основа всего. На фоне уже названных пиелонефрита или гломерулонефрита. Происходит спазм гладкой мускулатуры мочевого пузыря. В результате растет внутрипузырное давление. Из-за него моча застаивается. Не может нормально отойти. Сфинктеры, которые не допускают обратного тока мочи, спазмируются. Происходит их открытие. При достаточной наполненности мочевика урина движется вверх. В норме такого быть не должно.

Есть и другие факторы, которые провоцируют рост внутрипузырного давления. Например, неврологические или иные патологии. Происходит спазмирование. Дальнейшее развитие нарушения идентично.

Неврологические факторы имеют и самостоятельное значение. Часто на фоне патологий головного и спинного мозга нарушается согласованность сокращений мышц мочевыделительного тракта. То есть мочеточников, сфинктеров, а также самого мочевого пузыря. Подобное состояние чревато неправильным отведением мочи. Сохраняется процент остаточной мочи. Стенки мочевого пузыря в области соустья и шейки спазмируются. Из-за недостаточного сокращения выведения урины не происходит вообще (тогда говорят о задержке мочи) или оно неполное. 

Нередко сфинктеры закрываются не полностью. Моча может двигаться обратно даже при относительно небольшом количестве. По нашим оценкам, неврогенные формы пузырно-мочеточникового рефлюкса встречаются почти в 20% случае. Это довольно распространенный вариант патологического процесса.

Рябов Максим АлександровичУролог

Другой механизм — ятрогенный. Связан с операциями и вмешательствами на мочевом пузыре. Наконец, патогенез может быть связан с врожденными аномалиями, анатомическими нарушениями. Недоразвитостью гладкой мускулатуры, дефектами сфинктеров и т.д. 

Описанные механизмы напрямую связаны с причинами. В некоторых случаях патогенез смешанный. Развитие патологии происходит из-за влияния группы механизмов. С другой стороны, порой понять причины нарушения вообще не удается. Тогда говорят об идиопатической формы ПМР. 

Факторы риска развития нарушения

Факторы риска повышают вероятность развития патологического процесса. Среди них:

• детский возраст, часто нарушение развивается именно у детей;
• мужской пол, если говорить о взрослых, то болеют в основном мужчины, причем перевес в числе пациентов значительный;
• гормональный дисбаланс, нарушения нормального фона специфических веществ;
• переменные травмы головного мозга, спинного мозга;
• генетическая предрасположенность, отягощенная наследственность;
• генетические заболевания в анамнезе;
• обильное потребление воды (например, при сахарном и несахарном диабете);
• заболевания, которые провоцируют нарушения оттока мочи (аденома простаты и прочие нарушения).

Некоторые факторы могут быть модифицированы, то есть устранены. Например, гормональный дисбаланс. Другие — нет (пол, возраст). По-возможности факторы риска нужно корректировать. Они существенно повышают вероятность болезни. Это важная мера профилактики.

Классификация ПМР

Классификация патологического процесса проводится по множеству оснований.

В зависимости от происхождения, патология может быть:

• врожденной;
• приобретенной.

Или первичной и вторичной. Это то же самое. Врожденный пузырно-мочеточниковый рефлюкс закладывается в период внутриутробного развития. Манифестирует, начинается у детей. Приобретенные формы всегда результат урологической или неврологической патологии.

В зависимости от момента проявления, нарушение может быть активным или пассивным. Активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается в момент непосредственного мочеиспускания. Другое название — микционная форма. Обусловлен несогласованной работой мочевыделительных структур. Обычно как результат неврогенного поражения, патологий ЦНС. Хотя возможны и другие варианты. Пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается при попадании мочи в пузырь. Не зависит от процесса мочеиспускания. Встречается многократно чаще. Это основная форма патологического процесса у человека.

Деление проводится в зависимости от характера, длительности течения. Транзиторные формы временны. Они длятся в течение определенного периода. Например, во время острого течения пиелонефрита. С другой стороны, есть постоянная или персистирующая форма. Она сопровождает человека постоянно. Куда опаснее, поскольку провоцирует множество осложнений.

Утрата замыкательной функции мочевого пузыря может быть разной. Соответственно, есть еще один способ деления патологического процесса на виды — по степени тяжести. 

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

В зависимости от степени выраженности патологического процесса, пузырно-мочеточниковый рефлюкс делится на 5 стадий или степеней.

Поражение 1 степени сопровождается небольшой недостаточностью сфинктера. Остаточной мочи нет вообще или ее минимальное количество. Осложнений нет, симптомов тоже. Состояние нормальное. Диагностировать расстройство можно только с помощью специальных инструментальных методов. 

Поражение 2 степени отличается мало. Степень рефлюкса большая. Однако моча пока не достигает почечных структур. Потому осложнения развиваются крайне редко. Эту фазу выявляют не так часто. Просто потому, что она быстро заканчивается. Заболевание прогрессирует далее. Поскольку симптомов нет, определить заболевание можно только по объективным данным. 

ПМР 3 степени сопровождается слабыми или умеренно выраженными симптомами. Происходит расширение мочеточников. Наблюдается ток мочи в почечные структуры. Однако анатомических, структурных изменений в почках пока нет. Возможно развитие первых признаков почечной недостаточности. Нужно начинать лечение и как можно скорее. Дальше будет существенно хуже. 

Для поражения 4 степени характерно большое количество выраженных симптомов. Развивается явная почечная недостаточность. Клиника очевидна. Почечные ткани и структуры мочеточника, мочевыводящих путей изменены. Без достаточного лечения нарушение двигается дальше. Становится смертельно опасным. 

При 5 степени пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается терминальной почечной недостаточностью. Пациент становится инвалидом. Требуется немедленная помощь, иначе наступает смертельный исход.

Диагноз ставят на основании инструментальных исследований. Также диагностические методики используются для более точного описания характера патологического процесса. Это важно, чтобы не терять времени.

Обратите внимание!

Особое внимание нужно проявлять пациентам, которые страдают пиелонефритом и иными расстройствами со стороны мочевыделительного тракта. Почти у половины больных наблюдается ПМР разной степени выраженности.

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

Симптомы зависят от формы и стадии патологического процесса. Интересно, что специфических признаков у заболевания нет. Клиника соответствует основному заболеванию, которое спровоцировало ПМР. Так, при пиелонефрите, присутствуют такие проявления:

• боль в области поясницы;
• повышение температуры тела;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• слабость, сонливость;
• головные боли;
• отеки.

У значительной доли пациентов уже на 2 стадии заболевания развиваются признаки хронической почечной недостаточности. Затем они становятся лишь более выраженными. Среди таковых:

• отеки конечностей, лица;
• асцит — скопление жидкости в брюшной полости (достаточно поздний признак);
• снижение количества суточной мочи (все более значительное), вплоть до полной анурии, когда урины нет вообще;
• слабость, признаки общей интоксикации организма, поскольку почки не фильтруют кровь в достаточной мере;
• одышка, нарушения работы сердца.

Клиника нарастает постепенно. Начиная со 2 стадии патологии — стремительно. Поскольку болезнь быстро прогрессирует.

Осложнения нарушения

Главное и наиболее опасное осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса — это хроническая почечная недостаточность. Пока есть патология, ХПН будет прогрессировать. Вплоть до терминальной стадии, когда пациенту потребуется пересадка органа.

Часто развиваются и такие негативные последствия:

• артериальная гипертензия, рост давления из-за нарушений работы ренин-ангиотензиновой системы;
• гидронефроз, физические, анатомические изменения в структуре почек на фоне обратного тока мочи;
• пиелонефрит, в большинстве случаев пациенты с ПМР страдают инфекционными поражениями почечных структур.

Кроме того, замыкательная функция мочевого пузыря постоянно прогрессирует. ПМР становится все более выраженным.  В конечном счете человек становится глубоким инвалидом. Если лечение не проводится — погибает от многочисленных осложнений.

Единственный способ предотвратить негативные последствия — провести лечение патологического процесса.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Диагностика патологического процесса проводится под контролем врача-специалиста. Применяют группу методов:

• устный опрос пациента, для определения характера жалоб, симптомов нарушения;
• сбор анамнеза, для определения вероятной причины патологического состояния;
• пальпация, физикальное исследование, функциональные тесты;
• анализы крови;
• анализы мочи;
• урография или цистоуретрография, рентгенографическое исследование (проводится прямыми ретроградным способами, ретроградный предполагает введение контрастного вещества через уретру);
• УЗИ почек, а также мочевого пузыря;
• цистография;
• сцинтиграфия, для выявления нарушений со стороны почек.

Ультразвуковое исследование, лабораторные тесты и прочие методы диагностики дают представление о характере нарушения, но «золотым стандартом» диагностики ПМР является микционная цистоуретрография.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Лечение проводится в зависимости от причины и степени выраженности патологического процесса. На 1-2 стадиях заболевания коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса консервативная. Применяют группу мер:

• медикаментозную терапию, с применением антибиотиков, противовоспалительных, а также иных симптоматических средств, большую роль играют спазмолитики;
• диетотерапию, чтобы не допускать спазма и раздражения мочевого пузыря пациента;
• физиотерапию.

Лечение проводится под регулярным динамическим наблюдением врача-специалиста, поскольку эффективность наблюдается не во всех случаях. 

При неэффективности лечения, прогрессировании патологии показана операция. Она же проводится на фоне 3-5 стадий нарушения. Когда консервативные способы лечения заведомо не дадут результата. Есть как минимум 2 основных подхода к коррекции ПМР.

Первый — это эндоскопическая операция. Способ заключается в следующем. В место впадения мочеточников в мочевой пузырь вводят специальный объемообразующий материал. Он позволяет восстановить функции сфинктеров. Материалы обычно представлены силиконом, тефлоном и т.д. Важно, чтобы они обладали достаточной биологической совместимостью. Не провоцировали непереносимости и не отторгались. 

Другой вариант — уретероцистонеостомия. Операция также проводится лапароскопическим, то есть эндоскопическим доступом. Происходит формирование уретеровезикального анастомоза. Фактически врач создает новые соединения между мочевиком и мочеточником с одной или двух сторон (при парном поражении).

Важно!

Обе операции малотравматичны, безопасны и не несут рисков. Если врач-специалист настаивает на оперативной коррекции, настоятельно рекомендуется следовать его совету. Опасаться не нужно. Восстановительный период после вмешательства минимальный.

Прогноз и профилактика нарушения

Прогноз течения и исхода патологического процесса зависит от характера расстройства, степени выраженности заболевания. Если лечить нарушение с самого начала, на 1-2 стадиях болезни, можно добиться полного восстановления без рисков и последствий. Если развились осложнения, вылечить нарушение намного сложнее. Не говоря о том, что многие вторичные патологии вроде хронической почечной недостаточности не лечатся. Могут быть лишь ослаблены, купированы. Потому медлить с терапией нельзя. Процент излечения на первых двух этапах болезни составляет от 40 до 60. 

Специальной профилактики не разработано. Нельзя допускать травм и поражений ЦНС. Нужно регулярно опорожнять мочевой пузырь, не теперь. Важно своевременно лечить все заболевания, которые потенциально могут спровоцировать болезнь. При развитии симптомов поражения почек нужно обращаться к врачу и как можно скорее.