Пернициозная анемия (В12-дефицитная)

Причины В12-дефицитной анемии

Причин витаминного дефицита много. Он связан с неадекватным поступлением с пищей, недостаточным всасыванием в тонком кишечнике, снижением утилизации. В любом случае его течение сопровождается нехваткой кислорода в тканях. 

Нехватка микронутриента в поступающей пище чаще характерна для вегетарианцев и людей, придерживающихся строгих монодиет. Сразу анемический синдром не дебютирует. В организме созданы весьма внушительные депо витамина. Точнее, в печени. Запасов хватит даже на 3-5 лет, если витамина поступает критически мало. 

Также причиной становится неполноценное высвобождение из пищи. Приводит к нему недостаточная выработка хлористоводородной кислоты париетальными клетками в желудке. Чем может быть обусловлена b12-дефицитная анемия:

• атрофическим хроническим гастритом;
• операциями, в ходе которых выполняют желудочную резекцию, к примеру, для лечения рака;
• злокачественными и доброкачественными новообразованиями в желудке.

Развитие болезни определяется и нехваткой панкреатических ферментов. Подобное наблюдается при следующих патологиях:

• секреторной недостаточности поджелудочной железы;
• гастринпродуцирующей опухоли;
• хроническом панкреатите.

Еще одна группа причин объединена неполноценным всасыванием микронутриента из полости кишечника в кровь. Представлена она такими заболеваниями и состояниями:

• недостаточной продукцией фактора Касла;
• непереносимостью глютена (целиакия);
• болезнью Крона;
• образованиями в тонком кишечнике, например, B12-дефицит встречается при лимфоме;
• хирургическим иссечением части подвздошной кишки.

Наконец, причиной пернициозной анемии может стать чрезмерный расход витамина. Так развиваются события на фоне:

• тиреотоксикоза;
• множественной миеломы;
• миелопролиферативных патологий;
• синдрома избыточного бактериального роста;
• дивертикулеза;
• застойной кишечной петли.

В роли причины может выступать и гельминтоз. Преимущественно дифиллоботриоз, вызываемый ленточными червями семейства Diphyllobothriidae. Или трихоцефалез. Он связан с паразитированием в организме власоглавов (Trichocephalus trichiurus).

Факторы риска

Гендерная предрасположенность ярко не прослеживается, но все же существует. В группу повышенного риска автоматически включены женщины фертильного возраста. Причины две. Первая кроется в неоправданных экспериментах с питанием, чтобы обрести желаемую стройность фигуры. Вторая – в менструациях с обильными кровопотерями.

Фактором риска является и беременность. Конечно, чаще всего будущие матери страдают железодефицитом. Но и b12-дефицитная анемия встречается нередко.  Подобное осложнение гестации способно стать причиной преждевременных родов и пороков развития у ребенка.

Заболевание может затронуть людей любого возраста. Но все же чаще развивается у пожилых. Анемический синдром обнаруживается у 1 из 50 человек старше 60 лет. В случае с 70-летними болен каждый 15-й.

Патогенез В12-дефицитной анемии

Все соединения, проявляющие биологическую активность витамина B12, обозначают общим термином «кобаламин». Благодаря ему:

• формируются нормальные красные кровяные тельца;
• метаболизируются нуклеиновые кислоты;
• восстанавливается миелин;
• поддерживается на должном уровне работа нервной системы.

С помощью кислого желудочного сока B12 высвобождается из пищи. Р-белок (гаптокоррин) связывает его и доставляет в тонкий кишечник. Там под воздействием панкреатических ферментов комплекс расщепляется. Сразу образуется новый. На этот раз вторым компонентом становится фактор Касла, секретируемый париетальными клетками желудочной слизистой. Он переносит витамин в подвздошную кишку. После абсорбции наступает черед транспортного белка транскобаламина II. Именно он доставляет кобаламин в клетки печени и костного мозга. Уже внутри них происходит трансформация в коферменты:

1. Метилкобаламин. За счет него всегда активна метионинсинтаза – фермент, который отвечает за регенерацию метионина из гомоцистеина. Если этот процесс нарушен из-за витаминодефицита, то увеличивается количество последнего. Происходит нарушение синтеза ДНК, хаотично делятся костномозговые клетки.
2. Аденозилкобаламин. Непосредственный участник образования миелиновых оболочек. На фоне B12-дефицита накапливаются токсичные кислоты, в задних и боковых структурах спинного мозга расстраивается производство миелина. Такая дегенерация называется фуникулярным миелозом.

Нехватка метилкобаламина приводит к появлению анемических признаков со стороны ЖКТ и костного мозга. Когда недостает аденозилкобаламина, возникают неврологические симптомы.

Классификация В12-дефицитной анемии

Заболевание бывает врожденным и приобретенным. В первом случае «виноваты» генетические аномалии, расстраивающие транспортировку и усвоение кобаламина. Приобретенные формы возникают на том или ином жизненном этапе. Их классифицируют с учетом фактора, ставшего толчком к витаминодефициту:

• Первичные (аутоиммунные). Связаны преимущественно с инсулинозависимым сахарным диабетом или хроническим лимфоцитарным тиреоидитом. Характеризуются выработкой антител к собственным клеткам организма. Иммунитет атакует секреторные структуры желудка или внутренний фактор.
• Вторичные. Формируются на фоне погрешностей питания, соматических болезней, беременности.

В следующей классификации отражены стадии патологического процесса:

• Начальный этап с латентным дефицитом. Поступление витамина B12 уже снижено. Но гемоглобина не становится меньше, как и его переносчиков эритроцитов. Поэтому симптомов обычно нет. Нарушение выявляется лабораторными анализами. В периферической крови определяются крупные эритроциты (мегалоциты и мегалобласты).
• Этап клинических проявлений. Пернициозная анемия начинает заявлять о себе, когда уровень гемоглобина значительно снижен и/или поражена нервная система.

Систематизируют болезнь, ориентируясь на тяжесть ее течения. Критерий – уровень гемоглобина. Различают три степени тяжести:

• легкую – концентрация гемоглобина составляет 90 г/л;
• среднетяжелую – гемоглобина не более 90 г/л, но и не менее 70 г/л;
• тяжелую – содержание гемоглобина в крови не превышает 70 г/л.

Все классификационные параметры, установленные в ходе диагностики, ложатся в основу терапевтической тактики.

Симптомы В12-дефицитной анемии

Природа и выраженность симптомов пернициозной анемии определены ее тяжестью. К самым распространенным проявлениям в медицине относят следующие:  

• бледность кожи, желтушный оттенок из-за распада мегалоцитов;
• общую слабость;
• повышенную утомляемость;
• одышку;
• учащенное сердцебиение (тахикардия);
• головокружения;
• мышечную слабость;
• плохой аппетит, снижение веса;
• парестезии – покалывание, «ползающие мурашки», жжение, онемение кожи;
• отечность лица;
• небольшой подъем температуры тела (субфебрилитет);
• сонливость;
• заеды в уголках губ;
• атаксию – нарушения согласованности движений;
• ощущение скованности конечностей;
• жидкий стул.

Патология отличается незаметным развитием. Очень часто ее степень тяжести выше, чем кажется. Выраженности симптомов она не соответствует. Ученые объясняют это медленным прогрессированием, которое способствует физиологической адаптации.

Обратите внимание!

Предварительный диагноз может быть выставлен по характерному признаку В12-дефицитной анемии – лаковому языку. Нередко используется и термин «лакированный». Это атрофировались сосочки языка со сглаживанием его рельефа. В нем иногда развивается воспалительный процесс (глоссит). Узнать его можно по жжению, распуханию языка, повышенному слюноотделению, появлению болей при жевании.

Осложнения В12-дефицитной анемии

Из-за хронической нехватки кислорода особенно страдает сердечно-сосудистый аппарат. Снижается сократительная способность миокарда, он с трудом перекачивает кровь по сосудам. На этом фоне может формироваться сердечная недостаточность. Не исключен инфаркт миокарда.

Самые частые осложнения – неврологические. Обычно при анемии пернициозного типа первыми демиелинизируются двигательные волокна, а затем и все остальные. Поэтому она способна осложняться следующим образом:

• спастическими судорогами;
• патологическими рефлексами;
• парезами;
• параличами.

А еще нарушениями тазовых функций в виде частичной утраты контроля мочеиспускания и дефекации. Со стороны ЦНС осложнения возникают реже. Что не отменяет их тяжести и негативного влияния на качество жизни. Развивается депрессия. Сообщалось о случаях психоза, галлюцинаций, деменции на фоне нелеченой болезни.

Диагностика b12-дефицитной (пернициозной) анемии

К специфическим симптомам патологии можно отнести, пожалуй, только атрофию сосочков языка. Если она еще не произошла, то домашняя диагностика мало информативна. Необходимо тщательно обследоваться амбулаторно. В случае тяжелых осложнений – стационарно.

Ведущая роль в комплексном обследовании отведена лабораторной диагностике В12-дефицитной анемии. Проводятся исследования крови (ОАК, биохимический. Главные диагностические критерии:

• повышенный цветовой показатель;
• наличие аномально больших эритроцитов;
• увеличено количество сегментов в ядрах нейтрофилов;
• ретикулоцитопения;
• завышено содержание сывороточного железа и ферритина;
• умеренно увеличен непрямой билирубин;
• уровень фолатов в норме;
• уровень кобаламина ниже 100 пг/мл.

Практикуется проведение модифицированного теста Шиллинга. Пациенту дают препарат с активным веществом цианокобаламином. Спустя некоторое время оценивают его уровень в кровотоке. Если концентрация B12 не возросла, то из кишечника он не всасывается. При необходимости показана биопсия для получения образца костного мозга.

Инструментальная диагностика направлена на обнаружения причин неправильного всасывания и наступивших последствий. Какие исследования может назначить врач при b12-дефицитной (пернициозной) анемии:

• фиброгастродуоденоскопию;
• рентген желудка;
• ирригографию;
• электрокардиографию;
• ультразвуковое сканирование брюшной полости;
• электроэнцефалографию;
• церебральную МРТ.

По показаниям диагностика проходит с участием узкоспециализированных специалистов – гематолога, невролога, гастроэнтеролога.

Лечение В12-дефицитной анемии

Врачи предпочитают госпитализировать пациентов с неврологическим дефицитом любой степени тяжести. Или выраженной гипоксией. Терапия будет стационарной, пройдет под круглосуточным медицинским наблюдением. Согласно клиническим рекомендациям, пернициозная анемия легкой степени тяжести лечится амбулаторно. В некоторых случаях специалист может предложить инъекции и капельницы на дому.

В первую очередь терапия направлена на устранение причины витаминодефицита:

• корректируется питание;
• выполняется дегельминтизация и вылечиваются другие заболевания, спровоцировавшие анемический синдром;
• назначается прием препаратов с пищеварительными ферментами;
• используются глюкокортикостероиды при первичных аутоиммунных нарушениях;
• хирургически удаляется новообразование.

Одновременно для лечения витамин-В12-дефицитной анемии у взрослых применяются препараты, содержащие его в качестве активного компонента.  Состояние улучшается примерно спустя неделю. Но для приведения в норму показателей крови требуется не менее полутора месяцев.

Наше исследование показало, что нередко выздоровление откладывается не из-за низкой эффективности препаратов, а по вине самих больных. Ими игнорируются инструкции врача, касающиеся совместимости цианокобаламина. Так, при одновременном употреблении и слабого, и крепкого алкоголя возможно уменьшение концентрации витамина в плазме крови. Его активность снижается в комбинациях с железом, аскорбиновой кислотой, марганцем, медью.

Нормальному усвоению B12 мешает использование для облегчения проглатывания неподходящих напитков. Разрешена только простая вода. Следует отказаться от напитков с кофеином и зеленого чая, насыщенного L-теанином. Вещества вступают в реакции с азотом из химического состава цианокобаламина. Последний выводится из организма, так и не проявив своих фармакологических эффектов.

Зыкова Александра Алексеевна

Прогноз и профилактика

Ранняя диагностика и своевременное начало лечения определяют благоприятный прогноз. Пациент выздоравливает. Прогностически неблагоприятны возникшие тяжелые осложнения. От некоторых полностью избавиться не удается.

Профилактика В12-дефицитной анемии заключается в полноценном питании, удовлетворяющем суточную потребность организма в кобаламине. Необходимо своевременно лечить все желудочно-кишечные патологии. Пациентам, перенесшим резекцию отдельных участков ЖКТ, показан профилактический прием витаминов.