Миеломная болезнь

Причины миеломной болезни

Точные причины злокачественного перерождения кровяного ростка остаются неизвестными. Есть несколько триггеров, но не доказано, что хоть один из них действительно может вызвать онкопроцесс. 

Этиология миеломной болезни: 

• наследственная предрасположенность (доказано, что у близких родственников болезнь регистрируется чаще);
• длительное воздействие на организм канцерогенов;
• частое облучение, высокая лучевая нагрузка;
• экологически неблагоприятная обстановка вокруг;
• хроническая интоксикация токсическими веществами;
• некоторые сопутствующие хромосомные аномалии;
• персистирующие вирусные инфекции (большую роль выделяют вирусу простого герпеса). 

Факторы риска  

Главным провоцирующим моментом миеломы врачи считают возраст. У молодых людей аномалия кроветворения встречается редко. Основной процент заболевших составляют пациенты после 40 лет. Отчасти обусловлена такая предрасположенность накоплением мутаций. Одно воздействие радиации или канцерогена к мутации не приведет. Для накопления изменений нужно длительное влияние. Клетки с возрастом видоизменяются, формируют опухоль. 

Мужчины страдают чаще, чем женщины. Некоторые из исследователей связывают предрасположенность с изменениями гормонального фона. Другие считают, что виновата более тяжелая работа, больший контакт с вредностями. Третья группа ученых списывает все на иммунную систему. Но опять же, точное влияние никто не доказал. Поэтому гендерные различия основываются только на статистике. 

Патогенез миеломной болезни  

Механизм развития онкологического процесса стоит начать описывать с анатомии. Что вообще из себя представляет костный мозг, зачем он нужен и какую роль играет в формировании болезни Рустицкого-Калера (другое название патологии). 

Итак, костный мозг – это особая мягкая ткань внутри костей, которая отвечает за формирование клеток кроветворной системы: эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Больше интересны в отношении миеломы белые тельца, отвечающие за иммунитет. Когда в организм проникает вирус, бактерия, интенсивность гемопоэза усиливается. В частности, вырабатывается много плазматических клеток, способных к синтезу иммуноглобулинов. Уже последние атакуют попавшие микроорганизмы. Когда инфекция разрешилась, плазмоциты подвергаются апоптозу, программируемой клеточной гибели. В крови больше не определяются.

Патогенез миеломной болезни заключается в том, что клетки прячутся от иммунной системы. В положенный срок не умирают, а начинают активно делиться и размножаться. Что важно, функцию не выполняют. Только замещают остальные ростки кроветворения, забирая у костного мозга способность нормально продуцировать эритроциты, тромбоциты, «рабочие» лейкоциты. Отсюда и клиника анемии, геморрагического синдрома, иммуносупрессии. 

Дефектные плазматические клетки не выполняют своих задач, замещают костный мозг, они еще и продуцируют патологические элементы: 

1. М-глобулин, характерный для болезни белок Бенс-Джонса. Почки его вывести не могут, повреждаются. Развивается острая или хроническая недостаточность парного органа. 
2. Парапротеины. Откладываются во внутренних органах (кожа, пищеварение, легкие). Провоцируют особый миелоидный амилоидоз. 
3. RANKL (фактор некроза опухолей), интерлейкин-6 продуцируют остеокласты. Клетки разрушают костную ткань, в кровь активно выбрасывается кальций. Вторично развивается гиперкальциемия. 

Классификация миеломной болезни  

Систематизацию онкологической патологии определяет сразу несколько критериев: форма (она же распространенность по организму), иммуногистохимия, стадия течения. 

С учетом вовлечения отдельных органов и тканей выделяют:

• Локальную узловую форму (солитарная плазмоцитома). Очаг только один. Может обнаруживаться в кости, разрушать ее, но не затрагивать костный мозг. Или располагаться в мягких тканях, тогда говорят о поражении лимфоидной ткани. 
• Генерализованную форму (множественная миелома). Встречается, к сожалению, чаще локальной. Обнаруживается в нескольких костях, поражает лимфоидную ткань. Всегда затрагивает костный мозг. 

Множественная форма, в свою очередь, разделяется на несколько типов: 

• множественно-узловатая;
• диффузно-узловатая;
• диффузная. 

В зависимости от степени дифференцировки составляющих опухоль клеток выделяют: 

• плазмоцитарную;
• плазмобластную;
• низкодифференцированную (полиморфно-клеточную и мелкоклеточную) неоплазию. 

По полученным результатам иммуногистохимии есть несколько вариантов течения: 

• Неоплазия синтезирует IgG. Встречается наиболее часто. Не меньше половины от всех случаев. Поражает кости, почки. Прогноз будет отличаться. 
• Секретирует IgA. Вторая по распространенности (приблизительно 20%). Протекает агрессивнее, чем G-форма. Больше риск поражения органов-мишеней. 
• Плазмоциты вырабатывают иммуноглобулин класса D. Отличается крайне агрессивным течением. Быстро приводит к почечной недостаточности. Прогноз неблагоприятный. 
• Как уже понятно, опухоль выделяет IgE. Вариант редкий, всего несколько десятков случаев за историю болезни. Но очень агрессивный. Быстро поражает кости, почки, внутренние органы. Практически сразу переходит в лейкоз, а дальше заканчивается печально. 
• Обнаруживаются IgM. Вариант редкий. По агрессивности занимает промежуточное место между A/G и D/E. Поражаются те же органы-мишени.  
• Несекретирующая миелома. Отличительной особенностью этого течения является отсутствие в крови, в моче М-белка. Что сильно затрудняет диагностику. А, следовательно, ухудшает прогноз. 
• Вариант Бенс-Джонса. Дефектные клетки производят только одноименные белки. Последние атакуют почку, быстро провоцируя недостаточность органа. 

В клинических рекомендациях упоминается еще стадийная систематизация. Durie, Salmon выделяют следующие стадии миеломной болезни: 

• 1 стадия. Масса неоплазии низкая, до 0.6 м2. 

Критерии: гемоглобин больше 100, Ca в норме, IgG до 50, IgA до 30, белок Бенс-Джонса не превышает 4 грамм в сутки. На рентгене кости не поражены совсем или обнаруживается только один очаг. 

• 2 стадия. Объем средний, 0.6-1.2 м2. 

Промежуточный этап между 1 и 3 стадией. 

• 3 стадия. Масса высокая. Превышает 1.2 м2. 

Критерии: гемоглобин меньше 85, Ca повышен, IgG больше 70, IgA за 50, белок Бенс-Джонса превышает 12 грамм в сутки. На рентгенограммах обнаруживается 3 и более очага размозжения кости. 

Симптомы миеломной болезни  

Миелома – это системное заболевание. Затрагивает оно абсолютно все органы и системы организма. Но сразу себя не проявляет. От первых изменений до вполне себе явной клиники обычно проходит не меньше нескольких месяцев. После чего появляются абсолютно неспецифические для онкопроцесса симптомы. 

Признаки миеломной болезни нужно описать по отдельным анатомическим структурам:

1. Кости. Красный виток костного мозга расположен в грудине, в ребрах, позвонках, черепе и лопатках. Следовательно, эти плотные образования вовлекаются первоочередно. На рентгенограммах видны участки остеопороза, разрежения ткани, что проявляет себя клинически. Пациент ощущает боль по ходу костей, сложно дается привычный объем движений. Даже минимальное физическое воздействие может закончиться патологическим переломом. 
2. Костный мозг. Разрастающиеся миеломные клетки замещают нормальные ростки кроветворения. Угнетение эритроцитов проявляет себя анемией. Кожа бледная, человек жалуется на слабость, усталость, снижение работоспособности. Часто беспокоят головокружения и обмороки. Волосы выпадают, ногти ломаются, в уголках рта появляются заеды. Вкусовые и обонятельные предпочтения довольно странные. 

Замещение тромбоцитов проявляет себя геморрагическим синдромом. Рецидивируют кровотечения из носа и десен. Возможны кровоизлияния в сетчатку глаза и транзисторные ишемические атаки. На коже множественные гематомы. 

Угнетение лейкоцитарного ростка приводит к снижению иммунитета. Пациент очень восприимчив к любым вирусным, бактериальным инфекциям. Течение их обычно тяжелое, терапии болезни поддаются плохо, что может привести к самым неблагоприятным последствиям. 

1. Почки. Вовлечение парного органа мочевыделительной системы происходит буквально сразу. Функция нарушается, продукты обмена накапливаются в крови. Клинически это проявляет себя общей интоксикацией организма: резкая слабость, отеки, тошнота, зуд кожи. Изо рта может исходить запах аммиака. 
2. Еще одним признаком миеломы является амилоидоз. Патологический белок откладывается буквально во всех органах. Поражает глаза, сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, кожу и суставы. Симптоматика для каждого органа будет отличаться. 
3. Разрушение костей провоцирует выход в кровоток в большом количестве кальция. Функция и без того страдающих почек нарушается еще больше. Человек часто мочится, организм теряет жидкость, соответственно, появляется жажда. Плюс в почках могут формироваться конкременты. Помимо мочевыводящих путей, беспокоят диспепсические расстройства: тошнота, рвота, болит живот, моторика замедляется, появляются запоры. 

Многие авторы объединяют перечисленные симптомы миеломы в английскую аббревиатуру CRAB, где С (calcium) означает гиперкальциемию, R (renal) свидетельствует о повреждении почек, А (anemia) – вовлечение эритроцитарного ростка и В (bone) – костные проявления. 

Обратите внимание!

Клиника по гендерной принадлежности различаться сильно не будет. У обоих полов поражаются одни и те же органы: кости, почки, ростки кроветворения. Но все же некоторые особенности нужно иметь в виду. 

У слабого пола есть такой период, как менопауза. Под влиянием сниженного эстрогена кости и так страдают. Развивается остеопороз. Симптомы у женщин могут усугубляться риском патологических переломов. 

Симптомы у мужчин долго остаются нераспознанными. Есть тенденция, что сильный пол реже обращается к врачам, не так охотно проходит обследование. Часто списывает клинику на физические нагрузки или другие внешние факторы. Что влечет за собой последствия. Несмотря на более частую встречаемость, диагностируется болезнь поздно. 

Осложнения

Опухоль при миеломной болезни вырабатывает особые патологические для организма вещества. Медленно, но целенаправленно они разрушают все ткани, к которым прикасаются. 

Наиболее частые последствия нарушения функций жизненно важных органов: 

• Патологические переломы, которые долго не заживают. По мере заживления формируются ложные суставы. 
• Острая почечная недостаточность на фоне повреждения органа белком. 
• Тяжелые инфекции, пневмонии, синдром системного воспалительного ответа. 
• Внутренние кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, в глаза, во внутренние органы. 
• Тромбозы за счет гипервязкости крови. 
• Сдавление спинного мозга повреждающимися позвонками: параплегии, нарушения функции тазовых органов, полинейропатии. 
• Жизнеугрожающие аритмии на фоне гиперкальциемии. 

Как уже выше упоминалось, симптомы болезни появляются далеко не сразу. Встречается так, что онкогематология дебютирует с осложнений. Уже выясняя причину их возникновения, врач обнаруживает проблему. Продолжает диагностику в нужном направлении. 

Диагностика миеломной болезни

Диагностика миеломы проводится амбулаторно. Ложиться в стационар, чтобы пройти обследование необязательно. Пациенту нужно будет обратиться за консультацией специалиста в клинику или вызвать врача на дом. Затем пройти назначенные тесты. Уже с результатами лабораторных, инструментальных исследований подойти повторно для выставления диагноза. 

Выявление multiple myeloma предусматривает изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, физикальное обследование. Сразу надо сказать, онкологию на этом этапе заподозрить практически невозможно. 

Больше информативна лабораторная диагностика миеломной болезни: 

• общий анализ крови (гемоглобин, СОЭ, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, ретикулоциты);
• исследование мочи;
• биохимический анализ крови (кальций, ферменты печени, общий и С-реактивный белок, мочевина, креатинин, лактатдегидрогеназа);
• коагулограмма. 

Обнаружение белка Бенс-Джонса, специфических парапротеинов помогает безошибочно поставить диагноз. 

Заподозрив на основании показателей крови миеломную болезнь, врач принимает решение о выполнении стернальной пункции. Иглой получает материал костного мозга, передает его для цитологического исследования (миелограммы). На основании результата не только диагностирует онкопатологию, но и определяет ее иммуногистохимический тип, стадию течения. 

Остальные инструментальные тесты применяются для оценки распространения процесса по организму: 

• рентгенография костей; 
• КТ скелета, в том числе с применением контрастных веществ; 
• МРТ позвоночника при возникновении неврологических осложнений. 
• УЗИ почек и мочевыводящих путей. 

По показаниям перед началом лечения проводится обследование дыхательных путей, сердца, желудочно-кишечного тракта, сосудов нижних конечностей. В случае выявления аномалий пациент должен быть консультирован узкими специалистами по профилю. 

Лечение миеломной болезни

Лечение миеломы комплексное. Зависит оно от общего состояния пациента, возраста, сопутствующих заболеваний и ряда особенностей самой неоплазии. Описана в клинических рекомендациях возможность как амбулаторного консервативного лечения, так и стационарных хирургических вмешательств.  

Варианты терапии в онкогематологии: 

1. Химиотерапия при миеломе – основной способ разрешения патологии. Предлагают врачи моновоздействие, когда используется только одно лекарственное средство или полирежим, с комбинацией разных видов препаратов. 
2. После курса высокодозной полихимиотерапии, если удалось достичь хоть какой-либо значимой ремиссии, врачи прибегают к забору стволовых клеток. Проводят еще один курс химии, но уже другим препаратом. Выполняют одну, если есть возможность две, аутотрансплантации полученного материала. Дальше поддерживающая терапия. 
3. Хирургическое вмешательство. Применяется относительно редко, при солитарной форме, когда неоплазия единичная и до нее можно добраться, иссечь. 
4. Лучевая терапия опухолей костного мозга. Больше назначается при единичном образовании. Помогает достичь даже многолетней ремисиии. При множественной локализации исход не столь благоприятный, но для предотвращения дальнейшего разрушения костей, образования патологических переломов радиотерапия имеет место быть. 
5. Симптоматическое воздействие. В этом варианте гематолог корректирует изменения гемодинамики, реологических свойств крови. Назначает антибиотики при бактериальных инфекциях. Гемодиализ при сильном поражении почек. Всеми способами восстанавливает нарушенные патологическим процессом функции организма. 

Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, главное в выборе тактики лечения – общее состояние организма человека. Лечение дается сложно. И если есть сопутствующие соматические болезни, в один момент внутренние органы могут не выдержать. Осложнения лечения быстрее приведут к печальным последствиям, чем сама онкология. 

Перед началом любой из методик онкогематолог проводит системное обследование. С помощью лабораторных, инструментальных техник оценивает соматическое здоровье. Если оно позволяет, тактика лечения может быть довольно агрессивной. Нет, остается выбирать из воздействия проще, но менее эффективного. 

Ильина Ольга ВладимировнаОнколог

Прогноз и профилактика

Вылечить онкопроцесс не получится. Диагноз, если уже выставлен, останется с пациентом на все последующие годы. Другой вопрос, сколько будет эта продолжительность жизни миеломной болезни. Одной цифры для всех нет. В каждом случае результат свой. Если клиники нет, можно надеяться на очень много лет впереди. Не факт, что вообще болезнь когда-нибудь разовьется. На запущенных стадиях рассчитывать на такой исход, конечно, не приходится. Прогноз выживаемости миеломы становится куда хуже. Вплоть до того, что болезнь заканчивается неблагоприятно меньше, чем за год. 

Что касается профилактики, специфических мер нет. Но факторы риска болезни исключить врачи все же рекомендуют. Придется ограничить влияние канцерогенов, своевременно проходить лечение сопутствующих болезней. Отказаться от психоактивных веществ. Если так случилось, что болезнь все же развилась, гематологи обращают внимание на важность проводимого лечения. Рассказывают о необходимости неукоснительного соблюдения всех правил и рекомендаций.