Гиперинсулинизм

Причины и предрасполагающие факторы развития гиперинсулинизма 

Причины болезни делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Каждые есть смысл описать отдельно. 

Врожденный гиперинсулинизм – редкость. По статистике, 1 случай на 30-50 тысяч новорожденных детей. При близкородственных связях встречаемость увеличивается до 1 малыш среди 25000. 

Причина в обоих случаях заключается в нарушении генома. Специалисты описали 9 разных генов, изменение структуры которых может повлечь за собой гипогликемическую болезнь. И второй момент, есть синдромальные формы (Кабуки, Ашера, Сотоса). Повышение инсулина в этом случае – только часть общей болезни.  

Факторы риска генетических мутаций и синдромов у детей заключаются в следующем:

• сопутствующие болезни матери, особенно в стадии декомпенсации на протяжении всей беременности;
• тяжелые осложненные роды; 
• асфиксия при рождении; 
• задержки развития;
• внутриутробный сепсис;
• крупный размер плода;
• недоношенность;
• гестационный сахарный диабет;
• игнорирование будущей мамой плановых осмотров у гинеколога;
• вредные привычки беременной (никотин, алкоголь). 

Основная причина врожденной формы – нарушение генетического материала, факторы риска лишь увеличивают скорость клинического проявления болезни. Поэтому особого значения триггерам врачи все же не отводят. 

Иная ситуация с приобретенной формой. Генетика тут ни при чем, а значит, причины, факторы риска можно устранить. Останется только понять, в чем дело.

Случается, что гиперинсулинизм вызывают новообразования поджелудочной железы доброкачественного или злокачественного характера. Последний из перечисленных слишком быстро заканчивается печально, поэтому терапия лишь симптоматическая. А вот с остальными опухолями, большую роль выделяют инсулиноме, можно побороться. 

Из причин гиперинсулинизма, не связанных со здоровьем поджелудочной железы, специалисты выделяют:

• несбалансированное питание (слишком много быстроусвояемых углеводов, на которые инсулин не может не реагировать);
• интенсивная физическая работа без поступления глюкозы в организм;
• потери жидкости (рвота, диарея);
• длительное голодание;
• патологии печени, принцип которых заключается в нарушении образования, накопления и своевременного высвобождения гликогена;
• самостоятельный неверный подбор дозировки инсулина при сахарном диабете;
• болезни эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники);
• дефицит, дефекты ферментов, отвечающих за переваривание глюкозы крови. 

Больше подвержены подобным нарушениям женщины в возрасте от 40 до 50 лет, с избытком массы тела. 

Патогенез 

Глюкоза – важнейший субстрат, источник энергии, жизненно необходимый для работы организма человека. Абсолютно ни одна клетка, часть тела без него не может функционировать. Поэтому гипогликемия сильно сказывается на здоровье пациента. 

Начинается все с того, что нарушается естественный баланс между глюкозой и инсулином. По той или иной причине, уровень первого из перечисленных падает. Второго, в процентном соотношении, нарастает. Сначала включаются компенсаторные механизмы и организм расходует запасы. Есть в печени такая форма, как гликоген, который при дефиците высвобождается в кровь, восполняет недостаток. Гипогликемия не развивается. Но надолго такого не хватит. Если проблема повторяется, резерв заканчивается. Уровень сахара продолжает падать, инсулина, соответственно, расти. 

Дальше все будет зависеть от степени гипогликемии. Сначала все неплохо, организм хотя бы пытается справляться с состоянием. Активируется симпатоадреналовая система, в кровь в большом объеме выбрасываются катехоламины. Сосуды сужаются, пациент раздражительный, тревожный. Сердце бьется чаще, количество дыхательных движений в минуту также нарастает. 

По истощению компенсации, продолжению нарастания уровня инсулина, вовлекается в процесс головной мозг, страдает от дефицита. Сначала это только гипоксия (сонливость, заторможенность психической деятельности, апатия). Затем пациент доходит до коматозного состояния. Нарушается дыхание, сердечная деятельность. Возможен летальный исход. 

Классификация 

Ведущая классификация болезни разделяет причины ее возникновения. Специалисты выделяют: 

1. Первичную форму (она же панкреатическая, органическая, абсолютная). Обусловлена новообразованиями поджелудочной железы. В 9 из 10 случаев это ранее упомянутая инсулинома. Протекает болезнь довольно тяжело, с развернутой симптоматикой. Постоянно беспокоят приступы. Особенно по утрам, после того как ночь пациент не поел.
2. Вторичный гиперинсулинизм (внепанкреатический, функциональный, относительный). В эту группу относят все причины, не связанные с поражением pancreas. Любые из перечисленных выше триггеров провоцируют снижение глюкозы, повышение инсулина. Отсюда и симптоматика. То есть пациент самостоятельно может регулировать уровень гликемии, по возможности, исключить триггеры. 

По времени возникновения болезнь делят на 2 группы: 

• тощаковая (беспокоит натощак или минимум спустя 5 часов после еды);
• постпрандиальная (нарастает после приема пищи: ранняя (от полутора до 3 часов) и поздняя (через 3-5 часов). 

В зависимости от патогенетического механизма: 

• гипогликемическая болезнь, обусловленная повышением потребления глюкозы; 
• недостаточная продукция;
• малое поступление субстрата. 

Врожденные формы патологии по времени возникновения разделяют на 2 типа:

• транзиторные;
• персистирующие. 

По степени тяжести специалисты разделяют: 

• легкую форму (между приступом симптоматики нет, головной мозг от гипогликемии не страдает. Рецидивы беспокоят не чаще одного раза в месяц, и то легко купируются лекарствами или сладкой пищей);
• среднюю степень (между приступами есть не критично выраженные нарушения поведения. Приступы беспокоят чаще одного раза в месяц. Могут закончиться синкопальным состоянием или даже комой);
• тяжелую степень (в межприступном периоде крайне яркая симптоматика. Приступы беспокоят часто. Заканчиваются потерей сознания или комой). 

Симптомы гиперинсулинизма  

Синдром гиперинсулинизма проявляет себя триадой Уиппла. Включает она в себя: первое – симптомы собственно гипогликемии, второе – критическое снижение субстрата во время приступа и третье – обратимость нарушений при введении глюкозы. 

Признаки гипогликемии для каждой концентрации углевода будут отличными. Чем ниже таковая, тем ярче картина. 

На первом этапе приступа активируется симпатоадреналовая система. Состояние проявляет себя преимущественно вегетативными реакциями:

• резкое и обильное потоотделение;
• дрожь во всем теле;
• выраженная слабость;
• ощущение сильного сердцебиения, тахикардией;
• бледность кожи; 
• ощущение сильного голода. 

Если пациент в это время покушает, симптомы исчезают. Нет, прогрессирует. Тогда вслед за вегетативными реакциями последует неврологическая симптоматика: 

• болит голова;
• перед глазами все плывет, отмечается диплопия;
• появляется ощущение дезориентации в пространстве и времени;
• сложно сосредоточить внимание на чем-либо;
• беспокоят парестезии конечностей, вплоть до судорог. 

Как и на прошлом уровне, либо на фоне поступления глюкозы приступ заканчивается, либо прогрессирует до комы. 

В периоды между приступами пациент жалуется на эмоциональную лабильность, нарушение сна, снижение когнитивных способностей. Чувствительность конечностей далеко не в норме, беспокоит общая апатия. 

Обратите внимание!

Пациенты, длительно страдающие гиперинсулинизмом, уже не так остро реагируют на снижение уровня глюкозы. Симптомы вовлечения симпатоадреналовой системы, поражения головного мозга выражены не сильно. Поэтому человек не всегда и замечает очередной приступ, что ухудшает прогноз. Практически без предвестников хроник может дойти до гипогликемической комы. А дальше отек мозга и необратимые его изменения. 

Осложнения

Осложнения гиперинсулинизма очень грозные. Больше затрагивают они сердце и головной мозг. Но учитывая важность глюкозы для организма, нарушают функцию чуть ли не всех систем. 

Самым критичным последствием является гипогликемическая кома. Уровень сахара резко и сильно падает. После предвестников изменяется весь системный метаболизм. Сердечный ритм постепенно падает, дыхание угасает. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, исход печальный. 

Не менее опасно развитие во время приступа инфаркта миокарда, нарушения кровообращения головного мозга (инфаркты и инсульты). Результат также может быть самым неблагоприятным. 

Поздние осложнения патологии к жизнеугрожающим не относятся, но на качество влияют сильно. К ним стоит отнести: 

• энцефалопатию разной степени выраженности;
• метаболический синдром;
• сахарный диабет;
• паркинсонизм; 
• ожирение. 

Диагностика гиперинсулинизма

Диагностику болезни откладывать не стоит. Каждый приступ может закончиться печально, поэтому чем раньше болезнь будет выявлена и назначено ее лечение, тем для пациента лучше. 

Первую консультацию врачи нередко проводят на дому. Спрашивают о жалобах, собирают анамнез заболевания и жизни, проводят осмотр. Сразу есть возможность измерить уровень глюкозы крови. Подтверждение гипогликемии в сочетании с жалобами помогает предположить диагноз. А исходя из этого, выбрать план обследования. 

Диагностика, согласно клиническим рекомендациям, включает в себя: 

• лабораторные анализы (гликемический профиль, инсулин, С-пептид);
• УЗИ органов брюшной полости; 
• исследование органов эндокринной системы (УЗИ щитовидной железы, надпочечников);
• МРТ этих же анатомических локализаций. 

Получив результаты обследования, врач проводит дифференциальную диагностику, затем выставляет окончательный диагноз. Рассказывает о возможных вариантах лечения. 

Основываясь на наших наблюдениях, самым достоверным методом диагностики патологии является проба с голоданием. 

Пациент находится в стационаре, под круглосуточным наблюдением специалистов. Приблизительно 3 суток не ест, можно только пить воду. Врач в этот промежуток каждые 6 часов берет кровь на анализ, исследует уровень инсулина, С-пептида и глюкозы. 

В норме организм должен расходовать запасы, снижать количество инсулина. Тем самым сохранять уровень гликемии в физиологических значениях. Но при гиперинсулинизме так не происходит. Сахароснижающий гормон продолжает вырабатываться, глюкоза падает до значения 2.5 ммоль/л. Быстро восстанавливается после приема пищи. Как результат, триада Уиппла подтверждается. Врач без сомнения выставляет пациенту диагноз гиперинсулинизм. 

Кахраманова Диана АлександровнаЭндокринолог

Лечение гиперинсулинизма

Лечение клинического синдрома направлено на устранение его причины. Как только источник выработки инсулина будет устранен, организм сможет сам нормализовать углеводный обмен. 

Врожденная форма развивается у детей сразу после рождения, ей занимаются неонатологи. Взрослые же специалисты лечат приобретенные нарушения метаболизма. 

Ведущая причина болезни – инсулинома, опухоль поджелудочной железы. Нелегко, но возможно ее удалить. Хирург проводит энуклеацию образования или резекцию pancreas. Дальше ушивает орган, наблюдает за пациентом в плане развития осложнений. Источник инсулина исключается, патология разрешается. 

Злокачественные новообразования этой локализации лечить сложно. Крайне быстро они заканчиваются печально. Онкологи пробуют удалять опухоли, проводить химиолучевую терапию, но на практике это редко дает хороший эффект. 

Внепанкреатические причины состояния устранить совсем просто. Специалисты рекомендуют ограничить сладкое, пить больше жидкости, нормализовать питание, вместе с врачом подобрать правильную дозировку инсулина при сахарном диабете. Сопутствующие хронические заболевания печени, эндокринной системы лечат узкие специалисты по профилю. 

И последнее, но очень важное направление в лечении – соблюдение диеты. Питаться нужно часто, дробно. Не переедать и не голодать. Для поддержания веса в пределах нормы быстроусвояемые углеводы нужно ограничить. В список продуктов, которые запрещены при гиперинсулинизме, стоит включить булочки, конфеты, печенье. Сложные углеводы наподобие каши, клетчатки, орехов высвобождают энергию медленно, дают глюкозу на больший промежуток времени, а значит, по рациону в приоритете. 

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от многих факторов: стадии, причины, приверженности к лечению. Если удается удалить инсулиному, предотвратить ее рецидив, человек выздоравливает. При невозможности устранить этиологический фактор, исход не столь благоприятный. 

Профилактика заключается в банальных правилах здорового образа жизни: 

• правильное питание; 
• своевременное лечение хронических заболеваний; 
• достаточная физическая активность;
• регулярная диспансеризация;
• питьевой режим согласно затратам;
• исключение голодания.