Гепатит C у детей

Причины и факторы риска заражения вирусным гепатитом С у детей

Вирус, ответственный за развитие гепатит С у детей (HCV), был открыт в 1989 году методом клонирования ДНК-копии. Исследования проводились американцами Х. Олтером и Ч. Райсом, а также британским вирусологом М. Холтоном. А вот Нобелевскую премию по физиологии и медицине они получили только спустя 30 лет – в 2020 году. Сейчас известно 6 основных генотипов и более 80 подтипов HCV.

Патология развивается по различным причинам. Их объединяет общий компонент – контакт с зараженной кровью. Чем может быть спровоцирован гепатит С у детей:

• различными парентеральными манипуляциями в стационаре, например, инфузиями препаратов крови;
• оперативными вмешательствами;
• трансплантацией органов или тканей;
• инъекциями – внутривенными, внутримышечными, подкожными, внутриполостными и т. д;
• процедурой гемодиализа;
• стоматологическим лечением.

При поцелуе, рукопожатии, использовании общей с больным посуды не заражаются. Не передаются вирусы и с капельками слюны при кашле или чихании.

Наше исследование показало, что гепатит С у подростков нередко вызван внутривенным применением наркотических средств. Если колются одним шприцем несколько человек. О какой-либо стерильности речи не идет. Инфицирована может быть вся компания. Нередко случается так, что эпизод наркомании был единичным, но его хватило для заражения. Расплачиваться за ошибку приходится долгим и трудоемким лечением.

В подростковом возрасте заражение возможно и без связи с какой-либо болезнью, включая наркозависимость. Вирусы внедряются в организм при несоблюдении правил гигиены во время разных процедур. Например, через микроранки, нанесенные маникюрными, педикюрными инфицированными инструментами. Не менее опасен пирсинг, а также нанесение татуировок в сомнительных салонах. Что касается половых контактов, то чаще всего передача инфекции происходит при гомосексуальных.

Волкова Маргарита ВладиславовнаИнфекционист

Патогенез и пути передачи

Вирусы преимущественно избирательно поражают клетки печени – гепатоциты. Воздействуя на рецепторы, расположенные на поверхности клеток, они легко проникают внутрь. Начинается рост и активное размножение. Иммунный ответ заключается в накоплении Т-лимфоцитов в области патологического очага. Возникает воспалительный процесс.

О вариантах парентеральной передачи сказано выше. Но для детей актуален и вертикальный путь. Перинатальный контакт по гепатиту С – рождение больного ребенка у матери, инфицированной этим вирусом. Есть три варианта передачи патогенов:

• трансплацентарный – через плаценту;
• интранатальный – во время родов;
• постнатальный – при уходе за новорожденным.

На долю третьего варианта приходится более 50% случаев, второго – от 33%. А вот риск инфицирования через плаценту для плода составляет 5-6%. Достаточно небольшая вероятность заражения объясняется наличием материнских антител. В целом же, риск определяет уровень вирусной нагрузки у женщины.

Обратите внимание!

Ранее считалось, что HCV-инфекция может передаваться малышу с материнским молоком. Последние исследования показали, что это не так. Состав грудного молока представлен свободными жирными кислотами. Попадание в него вирусов закончится разрушением их липидных оболочек. То есть, инактивацию. Поэтому вскармливание грудью, как путь передачи гепатита С у детей, не нашло подтверждения. Но от него стоит воздерживаться, если на сосках имеются трещинки или у матери есть сопутствующая серьезная инфекция. Например, ВИЧ.

Классификация ВГС

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра заболевание классифицируется по форме. Основные коды:

1. B17.1. Острый вирусный гепатит С у детей. Существует менее полугода.
2. B18.2. Хроническая форма. Существует полгода и более. Процесс чаще первичен, реже становится исходом острого инфекционно-воспалительного процесса.

Острые формы бывают выявлены у 10-20% юных пациентов. На долю длительного течения приходится, соответственно, от 80 до 90%. Еще одна классификация ориентирована на особенности клинической картины гепатита С у детей. Исходя из этого, есть два его варианта:

• типичный – желтушный;
• атипичный – безжелтушный.

Вопреки общепринятому мнению, кожа и слизистые оболочки у ребенка далеко не всегда меняют свой цвет на фоне поражения печени. По сведениям разных авторов, пожелтение есть в симптоматике от 15 до 40% детей и подростков. Таким образом, основным клиническим проявлением желтуха не является. В зависимости от тяжести течения в детской гепатологии различают три формы болезни:

• легкую;
• среднетяжелую;
• злокачественную.

Последняя форма, которую также называют фульминантной, у несовершеннолетних встречается исключительно редко.

Симптомы гепатита C у ребенка

Первые признаки вирусного поражения печени возникают на последних этапах инкубационного периода. Длится он обычно от 7 до 8 недель. Если иммунитет достойно сопротивляется, то инкубация патогенов может занимать даже полгода. И наоборот. При слабой иммунной защите на фоне массивного заражения клиническая картина гепатита С у детей разворачивается уже спустя несколько дней.

Болезнь заявляет о себе не сразу всеми возможными симптомами. Они развиваются постепенно. Как правило, первые признаки никуда не деваются, а усиливаются и сопровождаются новыми. Выраженность которых также со временем возрастает. На ранней стадии преобладают астеновегетативные и диспепсические нарушения. В детской гепатологии к ним относят:

• вялость;
• общее недомогание;
• повышенную утомляемость;
• тошноту, в том числе заканчивающуюся рвотой;
• боли в области живота;
• субфебрильную температуру тела (не в каждом случае);
• боли в крупных суставах по типу артрита;
• темную мочу.

В течение несколько дней происходит укрупнение печени. При гепатите С у детей может сразу увеличиваться и селезенка (спленомегалия).

По мере того как болезнь хронизируется, ребенок чувствует себя относительно хорошо. Жалоб долго не бывает. Но при осмотре выявляют увеличение и укрупнение печени. Пусть пока такие изменения и незначительные. А биохимическое исследование крови в это время показывает упорную гиперферментемию – стойкое повышение уровня печеночных ферментов.

Дальнейшая хронизация гепатита С у детей уже сопровождается появлением симптомов:

• упадка сил;
• сниженного и/или избирательного аппетита;
• диспепсического синдрома (тошноты, горечи во рту);
• ухудшения общего состояния;
• болей в правом боку или подреберье;
• сосудистых звездочек на кожных покровах, своеобразной красной или фиолетовой паутинки (телеангиоэктазии);
• покраснения ладоней (пальмарной эритемы, «печеночных ладоней);
• спленомегалии.

Преимущественно в подростковом возрасте образуются «синячки» на коже, спонтанные носовые кровотечения. Это маркеры хронической коагулопатии, дефицита факторов свертывания крови, вырабатываемых печенью.

Обратите внимание!

Если заражение произошло в раннем возрасте, то гепатит С у детей долго протекает бессимптомно или малосимптомно. Вплоть до совершеннолетия. Даже при многолетнем инфицировании сохраняется нормальная гистологическая картина печени. Но известно немало случаев ее прогрессирующего поражения уже спустя 1 год после попадания вирусов в организм.

Осложнения ВГС у ребенка

Нелеченый хронический гепатит С у детей приводит к масштабному повреждению тканей печени. Он способен осложняться следующим образом:

• жировым гепатозом, когда нормальные печеночные клетки замещаются жировыми;
• холестазом – застоем желчи из-за нарушения ее оттока;
• фиброзом в виде образования «нерабочей» соединительной ткани на местах погибших гепатоцитов;
• циррозом – полным замещением функционально активных тканей рубцовыми;
• печеночной недостаточностью с расстройствами обмена веществ, интоксикацией на фоне некроза;
• печеночной энцефалопатией, когда нарушается деятельность ЦНС из-за накопления токсинов в головном мозге;
• гепатоцеллюлярной карциномой – злокачественным новообразованием с быстрым прогрессированием.

Повреждение главного биологического фильтра организма негативно влияет практически на все другие органы и системы. Поэтому при гепатите С у детей возможны внепеченочные осложнения. Например, системные васкулиты и патологии почек.

Диагностика вирусного гепатита С у детей

Ввиду очень частого отсутствия симптомов или малоспецифичности результативна лишь лабораторная диагностика. Хотя родители могут вызвать детского врача на дом для консультации. Он осмотрит маленького пациента, расспросит о симптомах. Хорошей подсказкой становятся личная история болезней и семейный анамнез. Выставленный на их основании предварительный диагноз будет подтвержден в клинике.

Так как гепатит С у детей способен маскироваться практически под любое поражение печени, нужно определить его происхождение. Сделано это может быть тремя способами:

1. ИФА и РИБА. Серологические методы используются для обнаружения антитела IgM к вирусам.
2. ПЦР. Выявляется вирусная РНК в крови. Как правило, анализ проводят два раза из-за вероятности ложноположительной реакции.

Весьма информативен биохимический анализ крови в рамках лабораторной диагностики. Основные маркеры гепатита С у ребенка:

• чрезмерная активность главных печеночных ферментов – АЛТ и ACT;
• повышен общий билирубин, причем растет преимущественно уровень прямой фракции;
• снижен протромбиновый индекс;
• нарушено соотношение между белковыми фракциями в крови (диспротеинемия) и др.

Практически всегда есть полное соответствие показателей функциональных проб степени тяжести и стадии гепатита С у детей. Дополнительно анализируется состав мочи на белок и уробилин. Из инструментальных методов задействуется УЗИ органов брюшной полости. Только если результаты исследований противоречат друг другу или лечение не дает ожидаемого эффекта, выполняется биопсия.

Лечение гепатита С у детей

Осложнения требуют срочной госпитализации. Лечение острых форм также проходит в профильном стационарном отделении. Если болезнь затяжная, то формат терапии будет амбулаторным.

Основная цель, которую преследует лечение острых и хронических форм – прекратить вирусную репликацию. Тогда снизится активность процесса, уменьшатся темпы фиброза. Соответственно, затормозится трансформация в цирроз и карциному. Назначается противовирусная терапия.

Консервативная тактика

Согласно клиническим рекомендациям, гепатит С у детей в острой форме необходимо лечить препаратами интерферона-альфа. Курс длится минимум 3 месяца. Постепенно вирусная РНК перестает определяться в сыворотке крови, приходит в норму уровень трансаминаз.

В последние годы в детской гепатологии практикуется использование безинтерфероновых схем при хронических формах. В России разрешено использовать для лечения несовершеннолетних два комбинированных противовирусных препарата прямого действия в фиксированных дозах. Активные вещества подобраны таким образом, чтобы блокировать репликацию инфекционных возбудителей на различных этапах их жизненного цикла.

Стратегия фармакотерапии и выбор лекарственных форм при гепатите С напрямую зависят от возраста юного пациента и вирусного генотипа. Базовые принципы лечения:

1. Пациенты до 3 лет. Малышей лечат ректальными свечами с рекомбинантным интерфероном. Дозы индивидуальные.
2. Пациенты 3-12 лет. Хорошо себя зарекомендовало использование пангенотипного средства, подавляющего активность вирусов всех генотипов. Оно представляет собой гранулы, заключенные в оболочку.
3. Пациенты с 12 лет. Начиная с этого возраста, может назначаться любой из препаратов с прямым противовирусным действием. Причем и в таблетках, и в капсулах. Если желчь не застаивается, то разрешено применение гепатопротекторов, в том числе на основе глицирризиновой кислоты и фосфолипидов.

Независимо от возраста используются средства с урсодезоксихолевой кислотой, чтобы справиться с холестазом и защитить гепатоциты. До 3 лет это любая суспензия, старше – капсулы. Симптоматическую терапию гепатита С у детей проводят при наличии жалоб.

Методы реабилитации

При острой форме лечебный процесс плавно перетекает в реабилитацию, при хроническом варианте они сочетаются. В первые недели показан постельный, далее – полупостельный режим. Необходимо соблюдать диету. При гепатите С у детей рекомендован стол №5. Принципы диетического питания:

• ограничены жиры, особенно тугоплавкие;
• соотношение белков и углеводов нормальное;
• исключены продукты, для переваривания которых желчь и печеночные ферменты нужны в больших количествах: жирные, пряные, соленые, консервированные:
• увеличено потребление клетчатки.

Быстрее восстановиться помогают массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

Психологическое консультирование может потребоваться подросткам.

Отдельно стоит сказать о диспансерном наблюдении возможного гепатита С у новорожденного ребенка больной матери. Со временем ее антител в детском организме становится все меньше. К 12-18 месяцам они исчезают совсем. Этим сроком объясняется график обследования малыша врачом-инфекционистом. В 2 месяца кровь анализируется на вирусную РНК и антитела. Исследования повторяются в полтора года. Если малыш здоров, то антител обнаружено не будет.

Дети с хронической формой гепатита С также подлежат диспансерному учету. Один раз в полгода или год положены общий и биохимический анализы крови. УЗИ органов брюшной полости выполняется ежегодно.

Прогноз и профилактика гепатита C у детей

Исход зависит от формы. Прогноз гепатита С у ребенка благоприятен при остром течении. Адекватное лечение позволит достичь полного выздоровления. В случае с хроническими формами все очень индивидуально. А позднее обращение к врачу прогностически неблагоприятно. Особенно если формы злокачественные и очень тяжелые. Повреждение органа необратимое. Рабочие ткани настолько масштабно разрушены, что с жизнью это несовместимо. Ребенок погибает.

Цели неспецифической профилактики — предотвратить инфицирование детей любого возраста. Начиная от новорожденных и завершая почти достигшими совершеннолетия подростками. Превентивные меры от гепатита С в детском возрасте находятся в зоне ответственности врачей, родителей, самого ребенка. Что к ним относят:

• медицинские манипуляции должны выполняться одноразовыми либо стерилизованными многоразовыми инструментами;
• если требуется переливание крови, то она должна быть тщательно проверена;
• необходимо соблюдать личную гигиену.

При признаках наркозависимости у сына или дочери родителям следует без промедления обращаться к наркологу.