Полиморбидность (Коморбидность)

Причины развития нарушения

В основе развития коморбидности лежат одинаковые либо различные патогенетические факторы. В одних случаях механизм провоцирует различные патологические процессы, сразу несколько (например, нарушения липидного обмена могут привести к атеросклерозу, ожирению, сахарному диабету, это частый и распространенный вариант полиморбидности у пациентов, особенно старшей возрастной группы). В других случаях расстройства развиваются самостоятельно и никак друг с другом не связаны. Например, воспаление поджелудочной железы или панкреатит и энцефалопатия, нарушение кровообращения в головном мозге со снижением умственных и прочих функций.

Определение причины каждого патологического процесса, входящего в структуру полиморбидности — работа врача-специалиста. Часто не одного, а целой группы докторов различного профиля. В зависимости от клинической ситуации. 

Патогенез

Точные причины полиморбидности определить сложно. Вопрос до сих пор остается дискуссионным. Однако современные представления о патологическом состоянии сходятся на позиции, что расстройство развивается как результат сочетания внешних и внутренних факторов. Таких как наследственность, генетическая предрасположенность, условия жизни, профессиональной деятельности, общий образ жизни и многое другое. Непосредственными виновниками нарушения можно считать:

• прием лекарственных препаратов;
• возраст;
• неправильный и нерациональный образ жизни;
• недостаточный уровень медицинского обслуживания.

Прием лекарственных средств, как ни странно, выступает одним из главных виновником развития группы патологических процессов, то есть полиморбидности. Лекарства провоцируют различные побочные эффекты и нарушения нормальной работы организма, его систем. Так, антибиотики гентамициновой группы обладают токсическим действием на органы слуха. Противовоспалительные нестероидного происхождения повышают артериальное давление, раздражают слизистые оболочки желудка и иных структур пищеварительного тракта пациента. Препараты группы гормональных противовоспалительных, кортикостероидов могут спровоцировать поражения почек и нарушения гормонального фона. Список можно продолжать.

Чем больше препаратов принимает пациент тем выше вероятность множественных патологических процессов. Особенно, если лекарства нужно принимать постоянно, на протяжении длительного периода времени или пожизненно, что бывает при многих хронических расстройствах.

Возраст также важен. По мере старения организма вероятность различных патологических процессов существенно повышается. Согласно нашим оценкам, к 50 годам почти у половины пациентов наблюдается 2 или более хронических заболевания. Не в безопасности и пациенты более младшего возраста. 

Нерациональный образ жизни включает в себя несколько моментов. Например, неправильное питание, избыточную массу тела, курение, регулярный и обильный прием спиртных напитков, употребление наркотиков, недосып, некачественный отдых и тому подобное. Это и причина и факторы риска.

Низкий уровень медицинского обслуживания сказывается на возможности раннего скрининга, выявления потенциально опасных патологических процессов. С другой стороны, на качестве проводимого лечения и порой на принципиальной возможности коррекции того или иного расстройства. В последнем случае сказывается отсутствие оборудования, препаратов, дороговизна лечения и т.д. В таких условиях нормальной ранней терапии и профилактики быть просто не может.

Некоторые факторы развития полиморбидности не столь очевидны, как названные ранее. Большую роль играет женский пол. Если верить нашим статистическим оценкам и исследованиям, женщины в 2-3 раза чаще сталкиваются с множественными заболеваниями. По крайней мере, если говорить о раннем возрастном периоде. По мере старения статистический разрыв сглаживается. Если в период до 45 лет полиморбидность наблюдается у 10% мужчин и 20-25% женщин, к 65-70 годам этот показатель находится на уровне 65 и 65% соответственно. С некоторыми колебаниями, есть разные статистические оценки. Сказывается раса пациента. Чаще всего с полиморбидности встречаются представители европеоидной расы. Негроиды, а также монголоиды — несколько реже. Также есть специфика заболеваний, сочетания определенной группы синдромов или «портретов», как это определяет медицинская наука и практика.

Мазовец Ольга ЛеонидовнаКардиолог

Факторы возможного риска

Помимо собственно причин есть факторы риска, которые увеличивают вероятность полиморбидности у пациента. В числе таковых можно назвать:

• образ жизни, о котором было сказано ранее;
• наследственность, генетическую предрасположенность к тем или иным патологическим процессам и их сочетаниям;
• нарушения нормального гормонального фона;
• женский пол;
• низкий уровень экологического благополучия в месте проживания;
• вредный характер работы;
• стрессы.

И это далеко не все. При должной коррекции факторов риска есть возможность снизить риски полиморбидности, развития различных патологических процессов. Во многих случаях профилактика требует обращения к врачу. Как минимум к терапевту, который работает с состоянием здоровья человека в целом.

Классификация и разновидности явления

Классификация патологического явления проводится по распространенности изменений, характеру изменений, а также сочетанию различных патологических процессов.

В зависимости от распространенности изменений полиморбидность делится на моноорганную и полиорганную. В первом случае речь идет о поражении одного органа или системы. Например, на фоне сочетания пиелонефрита и мочекаменной болезни. Или панкреатита и сахарного диабета. Во втором случае наблюдается соотношение поражений различных органов и систем. Как связанных одной причиной (диабетическая ретинопатия и сосудистые заболевания на фоне диабета), так и вообще никак не связанные (гепатит и геморрой). 

В зависимости от характера изменений выделяют полиморбидность и коморбидность. Коморбидность сопровождается развитием расстройств, которые связаны единой причиной. Полиморбидность может быть разной. 

Обратите внимание!

Коморбидность можно считать частным случаем полиморбидности. Полиморбидность в медицине — это понятие более широкое и пространное. Заболевания в рамках этого состояния может быть как связаны единой причиной (тогда речь д коморбидности), так и вообще никак не связаны. Это дает примерное представление о характере классификации.

Наконец, если деление проводится по характеру, зависимости разных патологических процессов друг от друга, выделяют 4 разновидности полиморбидности:

• осложненную, в этом случае одно заболевание вытекает из другого, например, полиморбидности считается сочетание цирроза печени и энцефалопатии, цирроз провоцирует нарушения работы головного мозга, токсическое поражение ЦНС;
• причинную, в этом случае два и более расстройства связаны единым механизмом развития, таковы, например, различные виды склероза в сочетании, диебатическая стопа и диабетическая ретинопатия и т.д.;
• случайную, когда различные заболевания развивается независимо относительно друг друга и вообще никак не связаны;
• ятрогенную, связанную с проведением медицинских манипуляций или приемом определенного препарата, комплекса лекарственных средств.

Классификации широко применяются для точного определения и описания характера патологического процесса.

Симптомы патологического состояния

Полиморбидность заболеванием не считается. А потом и говорить о симптомах не вполне корректно. Они будут соответствовать тому или иному патологическому процессу. Вернее было бы говорить о соотношениях разных заболеваний и синдромов. Несмотря на то, что полиморбидность фактически охватывает все существующие заболевания и их сочетания, некоторые соотношения и комплексы встречаются чаще прочих. 

Характерные сочетания патологических процессов носят название «портретов». Чаще всего встречаются следующие портреты:

• кардиометаболический, наблюдается наиболее часто, в этом случае речь идет о сочетании заболеваний сердечно-сосудистого профиля (гипертония, атеросклероз), а также нарушений жирового обмена (дислипидемии), инсулинорезистентности;
• психотический, при котором наблюдаются расстройства со стороны внутренних органов (сердца, сосудов, печени), а также головного мозга, психики;
• метаболический портрет находится на третьем месте по распространенности, сопровождается нарушением минерального обмена (остеопороз и прочие патологии), работы щитовидной железы, а также ожирением;
• химический портрет сопровождается химической зависимостью и сопутствующими этому состоянию патологиями.

Есть и другие портреты: гастроэнтерологический, депрессивно-психический, пульмонологический, нефрологический и иные. Каждый требует собственного подхода к коррекции.

Осложнения расстройства

Осложнения касаются усугубления патологических процессов, которые входят в структуру полиморбидности. Также есть риск присоединения все новых и новых расстройств, в зависимости от клинического случая. В конечном счете повышается вероятность неотложных состояний (инсульт, инфаркт, кома, некроз тканей и многое другое), снижения или полной потери трудоспособности, инвалидности и смерти от осложнений, сопутствующих патологий.

Диагностика нарушения

Обследованием пациентов с полиморбидности занимаются врачи нескольких профилей. В зависимости от того, какой портрет имеет место. Какое сочетание патологических процессов наблюдается у человека. Для оценки собственно полиморбидности применяются специальные тесты и опросники:

• шкала CIRS-G, используется для обследования пожилых людей, симптоматика, объективные данные укладываются в систему, которая описывается от 0 до 4 баллов, чем меньше показатель тем лучше прогнозы и текущее состояния больного;
• индекс Charlson, учитывает массу факторов, носит универсальный характер, негативным считается наличие 5 баллов и более;
• методика Kaplan-Feinstein, напоминает CIRS-G, но использует больше данных, из минусов можно назвать трудности в интерпретации.

Важно!

Есть и специфические методики, шкалы. Например ICED, которая в большей мере ориентирована на определение продолжительности пребывания в стационаре и риски повторного попадания в больницу. В какой-то мере узкой направленностью обладает шкала Kaplan-Feinstein, которая используется для определения тяжести состояния пациентов со злокачественными опухолями и диабетом 2-го типа. В любом случае, интерпретацией результатов и подбором подходящих методик обследования занимаются врачи.

Лечение

Единых подходов к терапии больных к полиморбидности не существует. Требуется рациональная коррекция патологических процессов, которые входят в структуру картины у определенного пациента. 

Консервативная терапия

Консервативное лечение применяется наиболее широко. Основу его составляют фармакотерапевтические меры. Использование медикаментов, препаратов. По потребности применяются меры физиотерапии, ЛФК и прочих немедикаментозных подходов. 

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение требуется в исключительных случаях. Когда консервативные меры коррекции того или иного расстройства не дали результатов или заведомо не могли их дать.

Прогнозы и профилактика 

Прогнозы зависят от портрета, то есть соотношения различных патологических процессов, а также возраста, пола, общего состояния здоровья, квалификации врача, ответа на терапию, качества проводимого лечения и множества других факторов. В целом, при грамотном и своевременном лечении перспективы восстановления почти всегда благоприятные. 

Профилактика включает изменение образа жизни, отказ от курения, злоупотребления спиртным, избегание стрессов, регулярные профилактические осмотры. Особенно, если человек входит в группу риска.

Реабилитация при наличии нескольких заболеваний

Реабилитация проводится сообразно той или иной патологии. Подбор подходящих реабилитационных и поддерживающих мер (в случае хронической запущенной патологии, которая не поддается терапии) — работа врачей-специалистов по профилю.