Апоплексия яичника

Причины апоплексии яичника

Разрыв яичника – полиэтиологическое состояние. То есть, единой для всех причины кровоизлияния не существует. 

Из провоцирующих факторов можно выделить:

• воспалительные процессы органов репродуктивной системы, в том числе яичников (например, аднексит, оофорит);
• замещение функциональной ткани анатомической структуры соединительной тканью;
• варикозная болезнь малого таза;
• нарушение оттока крови из малого таза;
• коагулопатии различного генеза;
• различные врождённые или приобретенные изменения в строении, функции органов репродуктивной системы;
• имеющееся в анамнезе прерывание беременности, в том числе артифициальное (выполненное в условиях гинекологического стационара с соблюдением всех правил асептики и антисептики);
• генетическая предрасположенность (носительство особого гена, PL-ALL);
• реакции иммунной системы (чрезмерная реактивность ткани при первичной апоплексии и гипореактивность в случае рецидива неотложного состояния).

Факторы риска развития острого состояния

• Интенсивная физическая активность в фазу овуляции или за 5-7 дней до начала менструального кровотечения.
• Чрезмерно активный половой акт.
• Воздействие стрессовых факторов, которые влекут за собой повышение синтеза кортизола и пролактина.
• Закрытые тупые травмы живота.
• Изменение гормонального фона за счёт неправильного синтеза половых гормонов (ФСГ, ЛГ).
• Редко, но встречается апоплексия яичников ятрогенной этиологии, то есть, вызванная ошибками врачей. Например, давление на стенку яичника при введении троакара для выполнения лапароскопии по поводу острого аппендицита, кольпоскопия, бимануальное исследование влагалища.

Апоплексия яичников, по данным разных авторов, в 20-70 процентов случаев рецидивирует. Поэтому определение причины состояния, фактора риска и их устранение играет первостепенную роль в предотвращении повторного эпизода острой овариальной патологии. 

Патогенез  

Патогенетической основой развития апоплексии правого и левого яичника является истечение крови в кисту жёлтого тела. Опять же, по данным разных авторов, в 50-100% случаев именно в эту структуру проникает биологическая жидкость. Реже обнаруживается субстрат в доминантном фолликуле (ещё до стадии его разрыва), жёлтом теле или паренхиме. Независимо от локализации, единым для всех форм неотложного состояния является одно – наличие собственно кровоизлияния. 

Так, ведущую роль в механизме апоплексии играет нарушение ангиогенеза, процесса образования новых кровеносных сосудов. Регулирует таковое сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР). Именно он отвечает за правильное формирование артерий и вен, принимает участие в образовании доминантного фолликула, жёлтого тела. При снижении его активности, подавления опосредованных рецепторов формирование сосудов нарушается. Сосудистая сеть изменяется. Формируется сперва гематома. По мере дальнейшего кровотечения, нарастания давления в ткани яичника, последняя становится напряжённой. Стенка ее разрывается. Морфологический субстрат апоплексии изливается в брюшную полость. 

При благоприятном течении заболевания, патологический процесс на формировании гематомы прекращается. Образование подвергается лизису, в течение недели-двух рассасывается.

Обратите внимание!

Наше исследование показало, что ключевую роль в нормальном течении менструального цикла, беременности играет именно ангиогенез. Он отвечает за правильное формирование кровеносных сосудов, способствует образованию доминантного фолликула, жёлтого тела, лютеинизирующего гормона. Но для подобных процессов интенсивность появления новых артерий и вен должна быть достаточной. 

Исходя из этого, становится понятно, почему именно нарушение ангиогенеза, синтеза сосудисто-эндотелиального фактора роста так важны в патогенезе апоплексии яичников. И посему, в первую очередь, их нарушение следует рассматривать в качестве профилактики повторного возникновения ургентного в практической гинекологии состояния. 

Классификация, формы апоплексии яичника 

Разделение апоплексии яичников на формы во многом определяет течение заболевания и тактику его лечения. 

Так, в литературе неотложное гинекологическое состояние разделяют на следующие варианты :

1. Болевая форма апоплексии яичников. Есть небольшое повреждение органа. Кровотечение в брюшную полость отсутствует. Пациентка чувствует себя относительно неплохо, признаков геморрагического шока нет. Показано динамическое наблюдение, контроль ультразвукового исследования малого таза два раза в сутки. Исходя из обследования, общего состояния либо дальнейшее динамическое наблюдение, либо оперативное вмешательство. 
2. Анемическая (геморрагическая) форма апоплексии яичника. Нарушение целостности достаточного размера для истечения крови. Появляется клиника гемоперитонеума, геморрагического шока. От лёгкой до тяжёлой степени. Пациентке требуется обильная гемотрансфузия, вливание инфузионных растворов. Экстренное оперативное вмешательство для устранения причины состояния. 
3. Смешанная форма. В практической гинекологии таковую выделяют редко. 

В зависимости от выраженности гемоперитонеума (количества крови в брюшной полости), выделяют следующие степени тяжести патологии:

• Легкая. Объем кровопотери до 150 мл. Характерна незначительная слабость. АД, ЧСС, частота дыхания остаются в норме или незначительно повышены. Пациентка остаётся в сознании. Чувствует себя относительно неплохо. 
• Средняя. Объем излившейся биологической жидкости составляет до полулитра. Самочувствие, естественно, ухудшается. Выраженная общая слабость, в том числе в покое, побледнение кожных покровов, сухость во рту, темные круги под глазами. Возникают пре- или синкопальные состояния (обмороки). АД, ЧД, ЧСС сперва повышается, затем начинает снижаться. 
• Тяжелая. Гемоперитонеум больше 500 мл. Признаки апоплексии яичника  становятся жизнеугрожающими. Пульс нитевидный, сознание нарушено. Выраженная бледность кожи, акроцианоз. Дыхание поверхностное, частое. Гипотермия.

Симптомы апоплексии яичника

Симптомы апоплексии яичника у женщин особым разнообразием не отличается. Основным проявлением патологии является боль. 

Внезапно, на фоне общего благополучия, внизу живота, справа или слева появляется интенсивный болевой синдром. Анальгетики таковой не купируют. Не уменьшается при изменении положения тела. Интенсивность по мере формирования гемоперитонеума нарастает. Доходит до нестерпимой. С чем пациентка собственно и обращается к специалисту. 

Значительно реже, начинается патология с тянущей боли, в области проекции яичника на брюшную стенку. Обусловлена она формированием гематомы в органе. По мере растяжения капсулы усиливается. При разрыве оболочки становится острой, нестерпимой. 

Помимо болевого синдрома, по мере увеличения объема биологической жидкости в брюшной полости, нарастает клиника геморрагического шока. При несвоевременном оказании медицинской помощи апоплексия яичника заканчивается смертью.

Последствия апоплексии яичника

Осложнения апоплексии яичника редким явлением в практической гинекологии не назовёшь. Довольно часто пациентки, особенно с болевой формой, не обращаются своевременно к врачу. Доводя свое состояние до геморрагического шока, в том числе тяжёлой степени. Последствия инфаркта яичника для каждой женщины будут различными. От длительной реабилитации в послеоперационном периоде, полного выздоровления до тяжёлых нарушений системных функций организма.

Основываясь на наших наблюдениях, чревата осложнениями, в том числе, болевая форма патологии. В брюшную полость так же изливается часть крови. Впоследствии, на фоне проводимого лечения, лизируется. В отдалённом периоде, у 8 из 10 женщин, становится причиной спаечной болезни. Пациентка страдает от хронического копростаза, рецидивирующих приступов острой кишечной непроходимости. 

Кроме прочего, опять же за счёт кровяных сгустков, повреждённого яичника, каждая 4 из 10 женщин страдает от бесплодия. Зная подобную статистику, даже при малом объеме гемоперитонеума, гинекологи нашего медицинского центра нередко предлагают пациенткам оперативное лечение. Которое, в конечном итоге, позволяет избежать подобных осложнений.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Диагностика

Диагностика апоплексии яичника должна проводится срочно. Возможна таковая исключительно в стационаре. В гинекологическом отделении при легкой кровопотере или в реанимации при средней и тяжёлой.

Этапы диагностического поиска:

• Беседа с пациенткой. Гинеколог детализирует жалобы, собирает анамнез заболевания и жизни. Спрашивает о хронических патологиях органов малого таза, была ли ранее апоплексия яичников. Были ли у женщины оперативные вмешательства.
• Пальпация живота. Врач обнаруживает локальную болезненность на стороне поражения. Напряжение мышц брюшной стенки.

• Перкуссия. Притупление перкуторного звука по всей гипогастральной области.
• Бимануальное влагалищное обследование. Матка обычных размеров. Выделений из влагалища нет. Пораженный яичник увеличен в размерах, болезненный при пальпации.
• Лабораторное обследование неспецифично. В общем анализе крови — лейкоцитоз, анемия. Других изменений, как правило, нет. 
• УЗИ органов малого таза. Позволяет визуализировать незначительно, но увеличенный яичник, жидкость в позадиматочном пространстве. Приблизительно определить объем гемоперитонеума. 

Чаще, заканчивается диагностический поиск лапароскопией. Врач вводит троакар в брюшную полость, оценивает внутренние органы. Одновременно подтверждает диагноз апоплексия яичника и проводит лечение заболевания.

Лечение апоплексии яичника

Лечение апоплексии яичника проводится строго в стационарных отделениях учреждения здравоохранения. 

Консервативная терапия 

Консервативное лечение апоплексии яичника возможно исключительно при болевой форме, когда нет признаков внутрибрюшного кровотечения. Гинеколог рекомендует женщине строгий постельный режим. Для остановки истечения биологической жидкости, профилактики его возникновения при уже остановившемся кровотечении назначает гемостатики. С целью анальгезии используются обезболивающие препараты. Обязательна витаминотерапия. 

Врач наблюдает за состоянием пациентки. При любом ухудшении предлагает диагностическую лапароскопию. 

Хирургическое лечение

Операция при апоплексии яичника проводится при гемоперитонеуме. Предпочтение отдается лапароскопии. Врач вводит троакары. Осматривает полость. Принимает решение о ходе оперативного вмешательства. 

В большинстве случаев, проходит операция в несколько этапов:

• сперва врач, используя моно- или биполярный коагулятор, останавливает кровотечение из поврежденной артерии или вены;
• особым отсосом убирает сгустки крови;
• растворами антисептиков промывает брюшную полость;
• ушивает оболочки яичника. Если есть киста, удаляет ее. Овариэктомия, как метод терапии, не применяется. 

Заканчивается операция наложением швов на раны. Переводом пациентки в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения. 

В послеоперационном периоде пациентке также назначается инфузионная, гемостатическая терапия. При большом объеме потери крови выполняется либо гемотрансфузия, либо аутогемотрансфузия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при апоплексии яичника, в целом, благоприятный. Пациентка проходит стационарное лечение. Ещё около полугода находится под динамическим наблюдением врача-гинеколога. После чего наступает полное выздоровление.

Обратите внимание!

Апоплексия яичника — это часто рецидивирующее заболевание. Поэтому для предотвращения повторного эпизода пациентка вместе с врачом должна найти провоцирующий фактор болезни. Максимально возможно его устранить.

Так, существует несколько правил профилактики гинекологической патологии:

• четкое соблюдение рекомендаций врача относительно лечения заболевания; 
• регулярное, не менее 2 раз в год, посещение гинеколога; 
• своевременное лечение хронических патологий органов малого таза; 
• минимизация физической активности в фазу овуляции; 
• нормализация гормонального фона при отклонениях от нормы. 

Подробнее каждое правило профилактики заболевания лучше обсудить с лечащим врачом.