Аденомиоз матки

Причины аденомиоза

Если говорить простыми словами, что такое аденомиоз у женщин – это слишком бурный рост внутреннего слоя матки с внедрением в нижерасположенные ткани. Наиболее часто патология обнаруживается случайно у пациенток, которые проходят ультразвуковое обследование по поводу эндометриоза, миомы или хронических болей в области малого таза. Специалисты в области акушерства и гинекологии хорошо осведомлены об исходе болезни, но вот о причинах поражения миометрия пока знают мало. Одно известно точно – заболевание гормонозависимое.

Аденомиоз начинает развиваться, когда повреждается соединительная ткань, выстилающая переходную зону. Так называется участок на границе эндо- и миометрия. С чем могут быть связаны повреждения:

• установленной внутриматочной спиралью;
• выскабливаниями с целью диагностики;
• абортами;
• воспалительными болезнями органов малого таза;
• родоразрешением (даже неосложненным);
• маточными кровотечениями без привязки к менструальному циклу;
• поздней дефлорацией;
• длительным лечением гормоносодержащими средствами;
• защитой от нежелательной беременности пероральными контрацептивами;
• излишне ранним или поздним менархе.

Ожирение, на фоне которого растет уровень эстрогенов, также причисляют к причинам болезни. Как и неблагоприятную наследственность. Обнаружен ряд генетических дефектов, кодирующих не только аденомиоз, но и многие другие гинекологические заболевания. Они ассоциированы с делециями GST T1, GST M1, Р53, CYP19 и другими хромосомными поломками. 

Обратите внимание!

Принято считать, что аденомиоз – частная, особая разновидность эндометриоза. Для последнего характерна миграция эндометриоидных клеток за пределы маточной полости. Яичники, фаллопиевы трубы, кишечник и даже более отдаленные органы теперь имеют подобные включения. При аденомиозе также есть разрастание тканей. Но процесс направлен не наружу, а внутрь. Одна болезнь другой не исключает. Вполне возможно их одновременное существование. Но многие ученые отказываются считать аденомиоз матки внутренним эндометриозом. Так, А. Р. Напеу уверен, что термины нужно разграничивать. Аденомиоз и генитальный эндометриоз – отдельные самостоятельные заболевания.

Факторы риска развития аденомиоза

Есть немало факторов, облегчающих прорастание базального слоя слизистой в мышцы матки. Их влияние опосредованное. Под воздействием триггеров ослабевает местная и системная защита. Организм не способен сдерживать инвазивный рост. Какими факторами может быть запущен аденомиоз:

• плохой экологической обстановкой;
• склонностью к аллергическим реакциям;
• иммунодефицитом;
• частыми инфекциями любой локализации;
• поражениями пищеварительного тракта;
• гипертонией;
• гиподинамией;
• избыточными физическими нагрузками;
• острой психотравмой;
• хроническим стрессом.

Очевидна связь аденомиоза и беременности. Она предопределяет, облегчает вторжение функционирующего эндометрия в мышечный маточный слой. Так что, беременность в плане этой болезни является фактором высокого риска.

Патогенез

По мнению большинства ученых аденомиоз – инвазия эндометриальных структур в миометрий, в ходе которой изменяются соединительнотканные границы. Но немало авторитетных исследователей уверено во врожденной природе патологии. Они считают ее источником эмбриональные мультипотентные мюллеровы протоки. Достаточно распространена и версия о том, что структурные элементы аденомиоза берут свое начало из костномозговых стволовых клеток.

И все же официально принято считать верной теорию инвазии. Однако пока ничего неизвестно о ее механизме развития. Вероятно, что эндотелиально-миометриальная зона во время менструальной циклической трансформации эндометрия травмируется. Это значительно облегчает его разрастание.

Это интересно

В последние годы в ученом мире много говорят о связи аденомиоза и депрессии. Причем двухсторонней. У женщин с депрессией возникают нейроэндокринные дисфункции, в том числе дисрегуляция секреции пролактина. Его уровень растет, провоцируя дегенеративные изменения клеток миометрия и инвазию в него стромы эндометрия. При депрессии становится много и кортизола. В ответ иммунными клетками активируется воспаление, которое ускоряет рост эндометриоидных очагов аденомиоза.

Классификация и виды аденомиоза матки

По МКБ-10 заболевание имеет код №80. Процесс классифицируют, исходя из распространенности и глубины залегания патологических очагов в матке. Степени аденомиоза соответствуют определенным стадиям. Всего их четыре:

• при аденомиозе 1 степени страдает лишь подслизистая оболочка;
• на фоне аденомиоза 2 степени повреждается поверхность мышечного слоя;
• 3 степень тяжести знаменует собой распространение патологии на всю толщу мышечной стенки;
• если выявлена 4 степень, то помимо матки затронута париетальная брюшина малого таза и расположенных по соседству органов.

Вторая распространенная в гинекологии систематизация аденомиоза ориентирована на морфологическую картину. Патология бывает следующих форм:

1. Узловая.  На снимках, полученных при УЗИ или МРТ, четко просматриваются узлы в миометрии. Они весьма похожи на миому. Недаром элементы узловой формы еще называют аденомиомами.
2. Очаговая. В мышечном слое эндометриальные включения выглядят как вкрапления. Характерные для очагового аденомиоза матки островки эндометриоидной ткани состоят из одной или нескольких желез в окружении цитогенной стромы.
3. Диффузная.  Инвазия эндометрия равно распределена по всему мышечному слою. Диффузной форме могут предшествовать и очаговая, и узловая.
4. Смешанная. Представлена только диффузно-узловой формой.

Также выделяют клинически активное и неактивное заболевание. У первого выраженные, разнообразные симптомы. Как правило, активный вариант требует хирургического вмешательства. Для неактивного характерны слабые боли и воспаление. В этом случае обычно достаточно консервативной терапии.

Симптомы аденомиоза

В начале заболевание может протекать бессимптомно, по мере его прогрессирования появляются:

• Нарушения менструального цикла — длительная, обильная, болезненная менструация. За несколько дней до начала месячных могут появляться коричневые мажущие выделения. Пациентки с поражениями эндометрия страдают от тяжелого предменструального синдрома.

• Боли — возникают перед менструацией. Чем более распространен патологический процесс, тем сильнее боли. Они могут иррадиировать в пах и поясницу. Иногда болезненные ощущения появляются во время полового контакта. 

Обычно аденомиоз выявляют при диагностике причин бесплодия. Выраженные клинические признаки болезни наблюдаются при 4 степени, так как при ней образуются спайки на трубах. На начальной стадии симптомов нет, а при 2 и 3 степени они незначительны.

Обратите внимание!

Неважное физическое самочувствие при аденомиозе непременно отражается на психоэмоциональном состоянии, негативно отражается на работе ЦНС. Это приводит к спонтанным сменам настроения. Например, быстрому переходу от раздражения к равнодушию. Начинают возникать депрессивные мысли. Возможны головные боли, головокружения. Часть пациенток с аденомиозом жалуется врачу на мелькающие перед глазами «мушки», пятна, круги.

Осложнения

Без лечения болевой синдром со временем хронизируется. Теперь женщина страдает постоянно, без привязки к месячным. В свою очередь, хроническая боль определяет такие последствия аденомиоза:

• развиваются неврозы, тревожные и депрессивные расстройства;
• сводятся к минимуму социальные контакты, женщина выбирает добровольную изоляцию;
• возникают проблемы в интимной жизни.
• снижается устойчивость к стрессам, портится характер;
• анемия, как следствие активной кровопотери.

Почти все женщины с обильными от природы менструациями в такие периоды сокращают двигательную активность. А при аденомиозе месячные к тому же долгие и болезненные. Поэтому со временем может появиться осложнение уже гиподинамии – лишний вес и связанные с ним хронические заболевания.

Диагностика аденомиоза

При подозрении на аденомиоз следует сразу записываться на прием в клинике или вызывать гинеколога на дом для консультации. Обследование начинается со сбора анамнеза, включая акушерско-гинекологический и наследственный. Врач расспрашивает пациентку о симптомах, перенесенных болезнях, исходах беременностей. Дальнейшая диагностика пройдет уже в медицинском центре.

Осмотр в гинекологическом кресле проводят перед менструацией. В зависимости от формы болезни обнаруживается увеличенная шаровидная матка, бугристости либо узлы. В сочетании с жалобами на болезненные, продолжительные, обильные менструации это позволяет поставить предварительный диагноз «Аденомиоз».

Наиболее эффективные инструментальные методы, позволяющие визуализировать повреждения маточной стенки – эластография с трансвагинальным УЗИ и магнитно-резонансная томография с T1 и T2 взвешенными изображениями. Первый вариант является основным за счет своей высокой информативности и доступности. МРТ органов малого таза проводят, чтобы уточнить полученные ранее результаты.

В роли эхопризнаков аденомиоза матки на УЗИ выступают такие отклонения:

• структура мышечного слоя неоднородна;
• форма матки шаровидная;
• граница между слоями неровная, размытая;
• наблюдается асимметрия в толщине стенок;
• обнаруживается увеличение длины, ширины, массы органа выходят за границы нормы на 10% и более;
• внутри миометрия есть «пустоты» размером от 2,0 мм;
• имеются гипоэхогенные, гиперэхогенные, гетероэхогенные участки.

Толщина эндометрия при аденомиозе на МРТ-изображениях повышена до 10,0-12,0 мм и более. Выявляются нечеткость границ переходной зоны, мелкие очаги кровоизлияний. Во многих случаях можно сразу определиться с формой:

• если утолщение относительно симметричное, то с большой долей вероятности у пациентки диффузный аденомиоз;
• при асимметричном утолщении очевидна очаговая форма;
• узловой аденомиоз отличается округлыми образованиями, внедренными в миометрий.

Выполняются лабораторные анализы крови и мочи – общеклинические, биохимические. Обязательны исследования гормонального статуса.

Основываясь на нашем опыте, обследование должно всегда завершаться морфологической верификацией. Окончательный диагноз ставится после точного выявления формы аденомиоза по результатам гистологического исследования. Тогда тактика лечения будет верной, персонализированной.

Образцы тканей для гистологии получают в ходе гистероскопии и лапароскопии в последние дни менструального цикла или сразу после его окончания. Методики предполагают осмотр полости матки с помощью специальной оптической системы. В случае гистерорезектоскопической манипуляции ее вводят через влагалище, лапароскопической – через миниатюрные проколы брюшной стенки. Забранный биоматериал сразу направляется в лабораторию. Независимо от формы и стадии всегда обнаруживается лейомиоматозная перифокальная гиперплазия миометрия.

Гистология и лапароскопия при аденомиозе бывают сочетанными, лечебно-диагностическими. Врач сразу проводит внутриматочные манипуляции. Например, может удалить полипы и спайки.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Лечение аденомиоза

Может потребоваться госпитализация. Она будет экстренной, если маточные кровотечения очень обильные или болевой синдром не получается купировать дома. Планово обычно госпитализируют пациенток с аденомиозом для подготовки к операции. Формат консервативного лечения – амбулаторный. 

Консервативные методы

Гормональное лечение аденомиоза матки – важнейший метод общей терапии. Какие цели оно преследует:

• уменьшить размеры эктопических очагов;
• эффективно купировать воспаление;
• достигнуть состояния ремиссии;
• избавить пациентку от болей и дискомфорта.

Гормонотерапия обычно длится не менее 5 месяцев. Пациентка ежедневно принимает препараты, далее делает перерыв на 3-6 месяцев.  Наиболее часто при аденомиозе используются такие средства, влияющие на гормональный фон:

• комбинированные оральные контрацептивы (КОК);
• прогестины;
• селективные модуляторы рецепторов эстрогена;
• ингибиторы ароматазы;
• внутриматочная спираль с левоноргестрелом;
• ингибиторы продукции гонадотропных гормонов;
• селективные модуляторы рецепторов, реагирующих на прогестерон;
• аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона.

Помимо гормональной коррекции лечение при аденомиозе бывает и симптоматическим. Как правило, назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Используются они в форме таблеток, капсул, ректальных суппозиториев. НПВП бывает вполне достаточно для купирования воспаления и болей. 

Лечение аденомиоз у женщин после 40 лет мало чем отличается от терапии более молодых пациенток. Но нюансы есть. На некоторое время менструации становятся более длительными и болезненными. Из-за кровопотери развивается железодефицитная анемия. Поэтому в лечебную схему включаются препараты железа.

Физиотерапия повышает эффективность медикаментов. Врач может назначить проведение таких процедур:

• магнитотерапии;
• светотерапии;
•  гидротерапии – йодобромных, хвойных, радоновых ванн;
• электрофореза с йодом.

Диетолог проконсультирует пациентку по поводу питания при аденомиозе матки. Особый рацион не требуется. Но скорректировать его придется, так как некоторые продукты негативно влияют на гормональный фон. Это копчености, сладости, полуфабрикаты. От них рекомендуется отказаться и при лишнем весе. В таких случаях показана низкокалорийная диета. Часто дополнительно назначается прием сбалансированных минерально-витаминных комплексов.

Если на фоне долго существующего аденомиоза тела матки появилась психоэмоциональная нестабильность, на помощь придет психотерапевт. Методы первой линии:

• когнитивно-поведенческая терапия;
• психоанализ;
• различные техники релаксации.

При депрессии назначаются антидепрессанты, нормотимики, при тревожных расстройствах – нейролептики и транквилизаторы.

Хирургические вмешательства

Когда консервативная тактика не срабатывает или показания к оперативному лечению существуют изначально, за дело берутся хирурги. Возможные варианты:

1. Абляция. Для деструкции эндометрия используется контролируемое термическое либо лазерное воздействие. Операция органосохраняющая. В результате полного разрушения эндометрия и частично миометрия наступает вторичная аменорея. Абляция показана пациенткам с рецидивирующим аденомиозом, из-за которого месячные становятся обильными и болезненными. После нее женщина не сможет забеременеть.
2. Аденомиомэктомия. Операция по удалению узлов аденомиоза предполагает преимущественно лапароскопический доступ. Образования иссекаются с помощью эндоскопического инструментария. Аденомиомэктомию рекомендуют женщинам, которые планируют в будущем рожать.
3. Гистерэктомия. Оперативное вмешательство, предусматривающее удаление матки показано пациенткам с тяжелым аденомиозом без репродуктивных планов. При необходимости сразу иссекаются очаги внешнего эндометриоза – яичники, фаллопиевы трубы.

Длительность послеоперационной реабилитации зависит от объема перенесенного вмешательства. Через сутки уже можно вставать с постели. А первую неделю нужен курсовой прием антибактериальных, обезболивающих препаратов. Половые контакты, подъем тяжестей, баня запрещены на протяжении полутора месяцев. Если в период лечения или реконвалесценции возникнут вопросы, можно получить подробные разъяснения на онлайн-консультации гинеколога.

Прогноз при аденомиозе и профилактика заболевания

В случае раннего выявления патологии и адекватного лечения прогноз благоприятный. Но рецидив возможен, если терапия консервативная или была выполнена органосохраняющая операция. Показатели частоты рецидивов аденомиоза в зависимости от давности хирургического вмешательства:

• один год – у 20% пациенток;
• пять лет – 70% женщин.

Без знания точных причин болезни невозможно создать эффективную профилактическую программу. Так обстоят дела и с аденомиозом матки. Неизвестно, как можно не допустить инвазивного роста эндометрия. Поэтому с учетом провоцирующих факторов гинекологи рекомендуют акцентировать внимание на здоровом образе жизни. Что они конкретно имеют в виду:

• сбалансированное, разнообразное питание;
• достаточную ежедневную физическую активность;
• контроль характера и регулярности месячных;
• полноценный сон;
• своевременное лечение возникающих заболеваний.

Раз в год (лучше чаще) необходимо посещать гинеколога для профилактического осмотра. Если он заметит первые признаки аденомиоза, то получится не допустить его прогрессирования.