Миома матки

Причины миомы матки

Самое тщательное и длительное обследование не позволяет выяснить причины болезни. Ученым о них пока ничего не известно. Принято считать, что есть связь с половыми гормонами. Женщина заболевает, когда их уровень меняется. Но известно немало случаев образования узлов при совершенно нормальном гормональном фоне.

Факторы риска образования миоматозных узлов

В группу повышенного риска гинекологи включают женщин с такими заболеваниями и состояниями:

• большим числом абортов;
• сердечно-сосудистыми проблемами, в том числе гипертонической болезнью;
• ожирением;
• эндометриозом;
• гиподинамией;
• ранним менархе;
• поздней беременностью;
• поликистозными яичниками.

Рискуют заболеть женщины, работа которых связана с частым умственным перенапряжением. Особенно если его сопровождает эмоциональный стресс.

Обратите внимание!

Клетка, предшественник будущего новообразования, может появиться у любой женщины. Но не каждая заболеет. Ученые связывают это с определенными факторами. Основной — неблагоприятная наследственность. От матери дочери передаются нарушения регуляции генов HMGB. Также могут быть унаследованы дисфункциональные локальные ферментные системы или аномалии соединительной ткани. Они и поспособствуют активному делению дефектной клетки-предшественника.

Патогенез

Пока существуют только теории о механизме формирования маточных узлов. Но ни одна пока не имеет достаточной доказательной базы. Больше всего сторонников у следующих концепций:

• гормональной, в основе которой лежит способность эстрогенов стимулировать разрастание опухолевых тканей, а прогестерона — его подавлять;
• гемодинамической, объясняющей развитие заболевания огрубением сосудистых стенок и затруднениями кровооттока;
• стимуляции пролиферации и/или дифференцировки клеток с нарушениями, в чем «виноваты» факторы роста;
• локальной гипоксии мышечного маточного слоя, из-за которой дедифференцируются  клетки миометрия, становятся способными к пролиферации.

Достаточно распространена и версия, что опухоли нет совсем. За нее принимают классическую гиперплазию миометрия.

Классификация миом

Одной из систематизаций учтены размеры опухолевидных узлов. Соответственно, есть 3 разновидности:

• миома матки малых размеров — до 5,0 см;
• миома матки больших размеров — от 5,0 до 9,0 см;
• гигантская миома матки — от 9,0 см, весом от 0,8 кг.

В гинекологии активно пользуются классификацией, которая ориентирована на локализацию. Опухолевидное образование может быть:

• интрамуральным (межмышечным, интерстициальным), расположенным прямо в стенке;
• субмукозным (подслизистым), которое находится на слизистой оболочке и прорастает вглубь;
• субсерозным (подбрюшинным), локализованным с внешней стороны полости.

Существует 2 типа миом в зависимости от их количества. Единичные встречаются достаточно редко. У 8 из 10 женщин выявляются множественные миомы матки. Также выделяют 2 формы болезни на основании клиники. Первая — бессимптомная, вторая — с разнообразными проявлениями.

Классификация миомы матки по FIGO (ФИГО)

В большинстве стран патологию систематизируют с учетом того, как она расположена в полости органа. Общепринятая классификация представлена такими видами миом матки:

• нулевым — подслизистым, с ножкой, не выходящим за границы полости;
• первым — интерстициальным, половина или меньшая часть которого находится в матке;
• вторым — интерстициальным, по большей части расположенным вне стенок органа;
• третьим — интерстициальным, затрагивающим эндометрий;
• четвертым — интерстициальным, захватывающим только миометрий;
• пятым — субсерозно-интерстициальным, менее чем наполовину локализованным в брюшной полости;
• шестым — субсерозно-интерстициальным, менее половины которого находится в матке;
• седьмым — субсерозным на ножке;
• восьмым — специфическим, к примеру, шеечным.

В систематизации нашлось место и гибридным опухолям. Они размещаются сразу и на внутреннем, и на наружном маточном слое.

Симптомы миомы матки

Часто патология долго себя ничем не проявляет. Женщина может узнать о ней случайно. Например, во время профилактического осмотра. Или гинекологического обследования совсем по другому поводу. Во многих клинических ситуациях симптомы возникали по мере укрупнения новообразования.

Есть несколько классических, весьма распространенных признаков миомы матки у женщин:

1. Болевой синдром. Отмечается преимущественно в самом низу живота и в области поясницы. Постоянными ноющими болями характеризуются подбрюшинные узлы. Ведь из-за них брюшина растягивается, давит на нервные окончания и сплетения. Есть и еще одна причина постоянных болей. Быстрый рост опухоли. Сначала слабые, болевые ощущения медленно, но упорно усиливались. Острыми они бывают, когда прекращается кровоток в сосудах узлов. Боли сильные, похожие на схватки.
2. Кровопотери. Подслизистая локализация предопределяет меноррагию. Каждая менструация длится долго и сопровождается обильными кровотечениями. Вызвано это частичной маточной атонией и повышенной проницаемостью сосудов. Также увеличивается менструирующая поверхность. Появление ациклических кровотечений (метроррагий) может указываться на межмышечное и/или подбрюшинное расположение узлов.
3. Сбои в работе смежных органов. Наблюдаются чаще в тех случаях, когда опухоль находится между связками, под брюшиной или в шейке. Расстраивается мочеиспускание, затрудняется опорожнение кишечника. Может ущемляться и нижняя полая вена. Тогда сердце бьется слишком часто, возникает ощущение нехватки воздуха при вдохе. Особенно, когда женщина лежит.

Также на приеме у врача пациентки нередко жалуются на болезненные половые акты. Дискомфорт настолько выраженный, что им приходится воздерживаться от секса.

Осложнения

Нелеченое заболевание грозит разнообразными, но всегда исключительно неблагоприятными последствиями. Чем миома тела матки осложняется чаще всего:

• узловым некрозом;
• перекрутом опухолевого основания;
• обильными кровопотерями;
• выраженной железодефицитной анемией;
• болезненным изгнанием подвижного образования во влагалище;
• бесплодием.

Стоит отметить и результаты психопатологического тестирования пациенток. У большинства выявили повышенную тревожность, резкую смену настроения, немотивированное беспокойство. У многих обнаружилась депрессия.

Диагностика миомы

Основные диагностические мероприятия проходят в клинике. По желанию пациентки первичная консультация состоится на дому. Врач может заподозрить наличие миоматозного узла еще на этапе сбора анамнеза. Основанием служит описание женщиной симптомов. Также его интересуют перенесенные заболевания. Особенно инфекции, передающиеся половым путем. Нецелесообразно утаивать от гинеколога и количество абортов. Определенной подсказкой становится объем менструальной крови, теряемой ежемесячно. 

Диагностика в клинике начинается с бимануального влагалищного исследования. Причем крупные уплотнения обнаруживаются сразу. Сама матка изменена:

• увеличена;
• с неровной, бугристой поверхностью;
• неоднородной консистенции.

Далее назначается проведение ультразвукового сканирования органов, расположенных в малом тазу. Визуализация максимально четкая при использовании двух датчиков (трансабдоминального, трансвагинального). Другие методы применяются по показаниям:

• узловая структура определяется по данным МРТ или КТ;
• если у врача есть подозрение, что образование, состоящее из гладкомышечных клеток миометрия, находится в подслизистом слое, проводят гистероскопию, гистеросальпингографию;
• злокачественная неоплазия исключается гистологией биоптата;
• маточные кровотечения требуют проверки на гемоглобин, гематокрит, оценку гемостаза;
• лапароскопию назначают преимущественно пациенткам с миомами на ножке.

Для всех женщин обязательно взятие мазка. В лаборатории установят или опровергнут уреаплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз.

Лечение миомы матки

Если планируется только консервативная терапия, то пациентка проходит ее амбулаторно. Она посещает лечащего врача для плановых осмотров, оценки динамики болезни. С целью консультации всегда можно вызвать гинеколога и на дом. Хирургическое лечение требует госпитализации. Как правило, это один день для подготовки и несколько после.

Для лечения миомы матки без операции задействуются консервативные методы. Задача — остановить или хотя бы затормозить ее рост. Какие лекарства могут быть назначены:

1. Ретинол (витамин A). Делает матку менее чувствительной к половым гормонам.
2. Аскорбиновая кислота (витамин C). Приводит в порядок производство гормонов.
3. Тиамин (витамин B1). Улучшает стероидный обмен.
4. Препараты с гормонами. Речь идет о гестагенах, андрогенах, антигонадотропинах. Используются при сопутствующих гиперпластических процессах в эндометрии, эндометриозе, менструальных дисфункциях.
5. Антагонисты ГнРГ. Применяются при подготовке к хирургическому вмешательству. С их помощью уменьшают опухоль в объеме. Тогда операция будет менее травматичной.
6. Железосодержащие средства. Ликвидируют анемию и ее дискомфортные проявления.

Эффективность фармакотерапии повышают диетическим питанием, фитотерапией, физиотерапевтическими процедурами, эмоциональным покоем. Как и в случае со многими другими гинекологическими заболеваниями, пациенткам показана постановка медицинских пиявок (гирудотерапия).

Врач решает, нужно ли удалять миому матки, на основании результатов диагностики. К операции готовят пациенток с такими особенностями болезни:

• субмукозным вариантом;
• гиперменструальным синдромом;
• хронизировавшимся постгеморрагическим малокровием;
• быстро растущим новообразованием;
• субсерозными узлами на тонких основаниях;
• проблемами с соседними органами;
• шеечной локализации;
• большими размерами матки;
• сопутствующими гинекологическими патологиями, требующими привлечения к лечению хирургов;
• бесплодием, причиной которого и является это заболевание;
• некрозом разрастаний (экстренная операция).

Существует несколько разновидностей операций по удалению миомы. Выбирает подходящую врач с учетом мнения пациентки. Базовые методики:

1. Лапаротомия с консервативной миомэктомией. Органосохраняющее вмешательство. Узлы только вылущиваются, что не исключает беременности в будущем. В последние годы активно применяют гистероскопию, в ходе которой опухоль удаляется лазером. Метод не требует общего наркоза. А благодаря визуальному контролю и лечебным свойствам лазера риск послеоперационных осложнений стремится к нулю. У миомэктомии лишь один, но существенный «минус». Высока вероятность рецидива.
2. Миометроэктомия. Относится также к органосохраняющим операциям. Иссекаются патологические разрастания в маточной стенке. В полном объеме сохраняется подслизисто-мышечно-серозный слой. Далее выполняется реконструкция матки. Вариант гарантирует, что сохранится и менструальная, и репродуктивная функция. Но не отсутствие рецидива.
3. Радикальное удаление миомы матки. Не имеет отношения к органосохраняющим техникам. Детородная функция утрачивается. Матка полностью иссекается в ходе гистерэктомии. После надвлагалищной ампутации остается только шейка, в том числе лишенная слизистой оболочки. Без пангистерэктомии не обойтись, если в яичниках либо самой опухоли обнаружена злокачественная неоплазия. Удаляется и матка, и ее придатки.

Срок реабилитации зависит от объема вмешательства. Использование лапароскопии с сохранением органа позволяет восстановиться за 2-4 недели. В остальных случаях реабилитация может занять более месяца.

Основываясь на нашем опыте, во многих случаях можно обойтись «малой кровью». В конце прошлого века была внедрена в гинекологическую практику минимально инвазивная процедура — эмболизация. Если говорить простыми словами, то закупорка сосудов, питающих опухоль кровью. Проводили ее на этапе подготовки к операции для профилактики кровотечения. Врачи заметили, что у ряда пациенток после процедуры все симптомы исчезали. Соответственно, не была нужна и сама операция.

Эмболизация миомы выполняется при множественных узлах, массивных кровотечениях, болях, сдавлении соседних структур. Анестезия местная с предварительной седацией. Под рентген-контролем пунктируются бедренные артерии, открывая доступ к маточным. Поливиниловым спиртом запечатывается просвет миоматозных сосудов. Образование начинает постепенно рассасываться. За год — более чем наполовину.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Прогноз и профилактика

Когда узлы обнаружены своевременно, а лечение проведено правильно, исход всегда благополучный. Органосохраняющая операция позволяет пациентке фертильного возраста в будущем стать матерью. Прогностически неблагоприятно быстро увеличение размеров опухоли. Потребуется радикальная операция. Даже в случае с совсем молодой женщиной. Репродуктивная функция исключается.

Должная первичная профилактика поможет существенно снизить риск миомы матки. Гинекологи рекомендуют:

• подбирать гормональные контрацептивы только с врачом;
• не допускать искусственного прерывания беременности;
• сразу и до конца лечить инфекции, корректировать эндокринные нарушения;
• начиная с сорока лет, реже бывать под открытыми солнечными лучами.

Вторичные превентивные меры защитят от рецидивов. Во время восстановительного периода проводят гормонотерапию. Также пациентки находятся на диспансерном наблюдении. Один раз в 6-12 месяцев они посещают врача, чтобы сделать УЗИ и пройти гинекологический осмотр.