Эктопия шейки матки

Причины эктопии шейки матки и предрасполагающие факторы

Обычно у женщины шейка матки покрыта двумя видами эпителия, то есть клеток слизистой оболочки. Снаружи, со стороны влагалища, находится многослойный плоский. Он плотный, и его не так легко травмировать, и именно поэтому он располагается в той части органа, что постоянно контактирует с внешней средой. Внутри, в канале шейки матки, растет цилиндрический. Он очень тонкий и нежный и может кровоточить при малейшем прикосновении.

Если говорить о том, что такое эктопия шейки матки простыми словами, то можно объяснить так: клетки слизистой оболочки смещаются наружу, на влагалищную часть органа. Но здесь цилиндрическим клеткам не место, поскольку они не обладают защитой от кислой среды влагалища. Поэтому они часто повреждаются и кровоточат, и образуют на шейке заметное красное или розовое пятно. Именно его гинеколог видит при осмотре на кресле.

Все причины эктопии шейки матки можно разделить на две большие группы – экзогенные и эндогенные.

Эндогенные факторы связаны с различными процессами в организме женщины. И прежде всего это гормональные перестройки. Поэтому эктопия шейки матки обычно появляется у подростков. В это время яичники активно работают, в них образуется много гормона эстрогена, и именно он приводит к смещению клеток цилиндрического эпителия за пределы цервикального канала.

Когда пубертатный период завершается, уровень гормонов снова меняется. И поэтому у многих молодых женщин участок эктопии исчезает самостоятельно без применения каких-либо лекарств или хирургического вмешательства. Но иногда эктопия шейки матки остается до 25 лет и даже дольше. И возникает закономерный вопрос: почему так? Нет ли здесь изменений в выработке гормонов яичников или других причин? Поэтому за женщинами старше 25 с этим состоянием наблюдают особенно тщательно, чтобы не пропустить опасные болезни.

Выделяют и другие эндогенные факторы: 

• Беременность. При вынашивании ребенка снова растет уровень эстрогена. Поэтому у многих женщин, особенно в возрасте до 25-30 лет, выявляют при осмотре эктопию шейки матки. Ее обычно не лечат, так как после родов слизистая снова смещается на положенное место.
• Гормональные нарушения. Например, при кистах яичников и эндометриозе нередко выявляют и цервикальную эктопию. Вероятно, это также может быть связано с влиянием эстрогенов.
• Наследственность. Если у матери была такая особенность, то нередко она возникает и у дочери. Но многие врачи считают этот фактор спорным, так как это состояние и без того встречается очень часто, и вряд ли в этом стоит винить генетические особенности.

Экзогенные причины связаны с воздействием различных факторов извне. И хотя окончательно их роль не доказана, гинекологи выделяют несколько состояний, которые обычно связаны с цервикальной эктопией:

• воспаление цервикального канала;
• инфекции;
• аборты;
• выкидыши;
• выскабливания полости матки;
• травмы;
• курение;
• снижение иммунитета.

Все эти факторы могут повреждать чувствительную слизистую половых путей, снижать ее защитные свойства и приводить к смещению цилиндрического эпителия.

Распространенность заболевания

Эктопия шейки матки встречается очень часто. Среди всех гинекологических заболеваний она составляет около 10-15%. У женщин до 25 лет эктопию находят почти в 40-50% случаев. У нерожавших она тоже не редкость — около 30-35%. 

С возрастом частота эктопии шейки матки снижается. Уже после 30 лет она сохраняется лишь у 10-15% женщин.

Патогенез цервикальной эктопии

Под воздействием гормонов происходит постепенное разрастание железистых структур эндоцервикса, внутренней выстилки цервикального канала. Там растут цилиндрические клетки. Они выходят за пределы наружного зева и смещаются на влагалищную часть органа.

Цилиндрический эпителий очень тонкий и повреждается от малейшего воздействия. Поэтому вокруг него легко образуются очаги воспаления. Так и появляется эктопия цилиндрического эпителия шейки матки – очаг, в котором один вид слизистых клеток меняется на другой.

Со временем вокруг очага формируется зона трансформации — там, где один тип эпителия постепенно переходит в другой. Именно здесь чаще всего возникают различные изменения, в том числе дисплазия. Так называют превращение нормальных слизистых клеток в другие, непохожие по структуре. Это еще не рак, но в некоторых случаях такое состояние может привести к развитию злокачественной опухоли.

Важно!

Эктопию очень часто путают с истинной эрозией, но это разные вещи. Эрозия — это ранка, обычный дефект эпителия. Она кровоточит при прикосновении, болит, возникает после травмы или из-за инфекции. Часто заживает сама за 1-2 недели.

Эктопия — это всегда нормальные клетки, которые оказались не на своем месте. Она не кровоточит, если нет воспаления. Может существовать годами. 

Лечить их надо по-разному. При эрозии нужно убрать причину, чаще всего инфекцию. При эктопии — наблюдать, а лечить только если есть осложнения. 

Классификация

По происхождению:

• Врожденная эктопия шейки матки. Именно такой вариант чаще всего обнаруживают у подростков. Это физиологическая норма, она связана с постепенным созреванием тканей и перестройкой гормонов. Ее не нужно лечить, такие изменения проходят самостоятельно. Как правило, это случается к 22-25 годам.
• Приобретенная эктопия шейки матки. Она обычно появляется под влиянием различных внешних факторов. Например, после аборта или родов, особенно если были разрывы половых органов. Ее еще иногда называют эктропионом, то есть выворотом слизистой оболочки. Иногда такое состояние нужно лечить, но чаще все-таки просто наблюдать.

По течению:

• Неосложненная. У женщины нет жалоб, а при обследовании не видно вокруг очага признаков воспаления или вторичной инфекции. Обследование не показывает каких-либо нетипичных изменений.
• Осложненная. У женщин на фоне этого состояния появляется воспаление в шейке матки. Иногда оно переходит и во влагалище. Или в зоне трансформации выявляют изменения, характерные для дисплазии.

По морфологической картине:

• Железистая. Такой вариант встречается чаще всего. Под микроскопом видно, что в структуре очага преобладают железистые структуры. 
• Папиллярная. В ней также могут быть железы, но их обычно мало. Большую часть поверхности покрывают разрастания, похожие на сосочки или ворсинки.
• Эпидермизирующаяся. Это один из этапов развития очага, когда он начинает заживать, и во влагалищной части шейки снова видны участки плоского эпителия. В гинекологии это состояние также иногда называют эндоцервикозом, но в современной литературе этот термин используют все реже.

Симптомы эктопии шейки матки

Если не возникает осложнений, очаг на слизистой никак себя проявлять не будет. Поэтому женщины о проблеме чаще всего узнают совершенно случайно на плановом осмотре у гинеколога.

Если эктопия сочетается с воспалением или травмой, появляются характерные симптомы. Они могут быть не очень выражены и часто маскируются под другие болезни.

Самый частый признак – это необычные выделения, слизистые или гнойные. Выделения при эктопии шейки матки могут быть белыми или желтоватыми, часто с обильной примесью слизи. Иногда гнойные, но только если присоединяется специфическая инфекция, например, гонорея или трихомониаз. Выделения почти всегда усиливаются перед менструацией, после интимной близости, в жаркую погоду и при занятиях спортом. Могут сочетаться с зудом, жжением или появлением неприятного запаха.

После травмы выделения бывают кровянистыми. И под травмой здесь не подразумевается какое-то серьезное воздействие. Достаточно обычной интимной близости или осмотра у гинеколога, чтобы тонкая слизистая закровила. Выделения всегда скудные или мажущие, быстро проходят за 1-2 дня, и им достаточно ежедневной прокладки. 

Если кровотечение усиливается, нужно идти к гинекологу и обследоваться. Скорее всего, оно связано совсем с другим состоянием.

Косвенным признаком эктопии шейки матки может быть дискомфорт внизу живота, болезненность при половом акте и осмотре у врача. Но такой симптом встречается очень редко, и только если эрозия вырастает большой. Обычно боль внизу живота указывает на сочетанные заболевания, например, инфекции половых путей или воспаление матки.

Дефект эпителия не влияет на течение менструального цикла. Менструации приходят в обычный срок. Но иногда кровянистые выделения вне месячных принимают за очередную менструацию, особенно если она обычно скудная и короткая. Отличить одно состояние от другого можно с помощью УЗИ матки и придатков – обследование покажет, в каком состоянии эндометрий, была ли овуляция и какая сейчас фаза цикла.

Обратите внимание!

Эктопия шейки матки сама по себе не болит и не вызывает зуда. Все неприятные ощущения возникают в результате сопутствующего воспаления, после травмы или по иным причинам.

Осложнения эктопии шейки матки

Чем опасна эктопия шейки матки? Сама по себе — практически ничем, особенно если речь идет о врожденной особенности. И если у нее нет признаков воспаления или перерождения в зоне трансформации.

Последствия эктопии шейки матки связаны не с наличием необычного участка на слизистой оболочке, а с сопутствующими состояниями:

• Хронический цервицит и эндоцервицит. Так в гинекологии называют воспаление шейки матки, и ее влагалищной части, и той, что скрыта в канале. Тонкий цилиндрический эпителий не приспособлен существовать в кислой среде влагалища. Эта среда слишком агрессивная для него, поэтому часто возникает воспаление.
• Лейкоплакия. Так называют ороговение плоского эпителия, который покрывает наружную часть шейки матки. Лейкоплакию всегда нужно лечить, так как она может перейти в рак.
• Дисплазия шейки матки. В зоне трансформации между двумя типами эпителия клетки часто начинают делиться неправильно. Они меняют свою структуру и даже могут приобрести черты атипии. Поэтому дисплазия средней и тяжелой степень считается предраковым состоянием. Без лечения она переходит в рак in situ, а затем в инвазивный рак. Но сама она в рак не перерождается — риск связан только с длительным воспалением и инфицированием онкогенными типами вируса папилломы человека.
• Кровотечения при половых контактах. Тонкий цилиндрический эпителий легко повредить даже при очень бережной интимной близости. Кровянистые выделения обычно скудные, они возникают вскоре после секса и проходят в течение двух дней.

Дефект эпителия не влияет на возможность зачать или выносит ребенка. Он не меняет выработку гормонов, не мешает овуляции или прикреплению эмбриона. Но иногда может кровоточить при беременности, поэтому что в этот период слизистая половых органов становится максимально чувствительной. Это не опасно, не угрожает матери или плоду, но все равно нужно проконсультироваться с гинекологом – важно убедиться, что кровит именно эрозия.

Диагностика цервикальной эктопии

В домашних условиях диагностировать эктопию невозможно. Никакие тесты или анализы самой себе не сделаешь. И даже разглядеть изменения на слизистой не получится – для этого нужны специальные гинекологические зеркала. Но можно получить онлайн-консультацию гинеколога. Врач оценит симптомы, подскажет, нужно ли сдать какие-то анализы перед приемом и как действовать дальше.

Физикальные методы:

• Сбор анамнеза. Врач уточняет жалобы, количество беременностей и родов, характер менструального цикла, методы контрацепции, перенесенные инфекции и другие болезни.
• Осмотр шейки матки в зеркалах. Дефект хорошо видно при осмотре на кресле. Он выглядит как ярко-красное или розовое пятно неправильной формы вокруг наружного зева. Иногда кровоточит при касании и кажется отечной. Если есть воспаление, будут заметны выделения различного цвета.
• Бимануальное исследование. Врач оценивает размеры и форму матки, состояние придатков. Пятно на слизистой не прощупывается, но при пальпации можно выявить сопутствующие болезни.

Лабораторные методы:

• Микроскопия мазка. Оценивают наличие воспаления и признаки инфекции.
• Цитологическое исследование (ПАП-тест) — мазок на атипичные клетки. Помогает выявить предраковые изменения и исключить рак. Специфических признаков цервикальной эктопии на цитологии нет. Анализ будет нормальным, но иногда может быть воспалительный тип мазка.
• ПЦР-диагностика на инфекции, передающиеся половым путем. В том числе и вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 45 типы и др.). ВПЧ-тестирование обязательно делают, если женщине больше 25 лет или есть кольпоскопические признаки инфекции.
• Бактериологический посев. Назначают только при хроническом воспалении. Помогает определить возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные методы:

• Кольпоскопия. Сначала врач изучает шейку под увеличением, оценивает границы очага, сосудистый рисунок, наличие зоны трансформации. Затем обрабатывает слизистую раствором уксусной кислоты и Люголя. Эктопия на кольпоскопии после всех проб остается светлой, а здоровые ткани вокруг нее окрашиваются в коричневый цвет.
• Биопсия. Делают не всегда, а только если есть подозрение на предраковые изменения. Под контролем кольпоскопа врач прицельно отщипывает маленький кусочек ткани из зоны трансформации и отправляет на гистологическое исследование. Только при гистологии можно точно определить, какие процессы происходят на слизистой и насколько они опасны.

Морфологическая картина цервикальной эктопии шейки матки при гистологии выглядит так: видны выросты цилиндрического эпителия с железистыми структурами, иногда с воспалительной инфильтрацией в подлежащей ткани. Нет атипичных клеток и признаков нарушения созревания эпителия.

Лечение эктопии шейки матки

Неосложненную врожденную эктопию не лечат, потому что это вариант нормы. Достаточно осмотра и цитологии один раз в год. И даже если эктопия не проходит сама к 25 годам, ее тоже не трогают, но только если нет признаков воспаления.

Консервативные методы терапии

Если появляются симптомы, например, необычные выделения, подбирают лечение с учетом результатов обследования. При выявленном воспалении используют антибиотики или противогрибковые средства, практически всегда местно в виде свечей. При активном ВПЧ назначают противовирусные средства. Полностью удалить вирус нельзя, но можно снизить его активность и риск развития рака.

Иногда терапия включает гормональные контрацептивы или другие препараты, нормализующие цикл. Но они никак не помогают зарастить очаг на слизистой, а только устраняют сопутствующие проблемы. Эрозия постепенно зарастает самостоятельно, когда удается справиться с гормональными нарушениями.

Дома лечить это состояние нельзя. Никакие свечи, тампоны с маслом облепихи, спринцевания травами не помогают и даже вредят — травмируют слизистую и поддерживают воспаление.

Иногда дефект эпителия прижигают. Это не медицинский термин – в гинекологии такие процедуры называют деструкция. Врач механически удаляет очаг на слизистой в пределах зоны трансформации. После процедуры остается дефект, который со временем зарастает здоровой тканью.

Методы деструкции:

• Химическая коагуляция – обработка растворами кислот. Они вызывают ожог цилиндрического эпителия. Подходит только для маленьких очагов и редко приводит к полному излечению.
• Диатермоэлектрокоагуляция – прижигание током. Очень старый и травматичный метод. Оставляет рубцы, может сузить цервикальный канал и помешать беременности в будущем. Сейчас практически не используется.
• Криодеструкция – замораживание жидким азотом. Не оставляет рубцов, не причиняет боли, но подходит только для небольших дефектов.
• Лазерная коагуляция – испарение лазером. Современный и безболезненный метод, который также не оставляет рубцов и не деформирует орган.
• Радиоволновая коагуляция – испарение радиоволнами. Самый современный и щадящий метод. Радиоволны испаряют патологический участок без контакта с тканями. Не повреждает окружающие ткани, не оставляет рубцов, заживает очень быстро.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение эктопии шейки матки не проводят, эта патология не требует таких радикальных вмешательств. Но если на ее фоне возникает трансформация клеток в предраковое состояние, тогда делают операцию.

Виды вмешательства:

• конизация шейки матки — удаление конусовидного участка вокруг цервикального канала;
• ампутация шейки матки — полное удаление влагалищной части органа.

Все эти операции проводят под общим наркозом. После них нужна длительная реабилитация до 2-3 месяцев.

Многие женщины и даже некоторые гинекологи до сих пор считают, что эктопию шейки матки нужно лечить обязательно, «чтобы не перешло в рак». Основываясь на наших наблюдениях за тысячами пациенток, можно с уверенностью сказать: если нет ВПЧ и дисплазии, то эктопия ведёт себя абсолютно доброкачественно.

Частота малигнизации без ВПЧ не превышает 0,1%, что статистически не отличается от популяционной. А вот агрессивное лечение у нерожавших — диатермокоагуляция, конизация без показаний — приносит реальный вред. Появляются рубцы на шейке, которые могут привести к ее ригидности, трудностям раскрытия в родах, разрывам. 

Мы не рекомендуем прижигать дефект только потому, что он «выглядит некрасиво». Сначала — кольпоскопия, ПАП-тест, ВПЧ. Если все чисто — наблюдать. Лечить нужно воспаление, инфекции, дисплазию, а не саму эктопию.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Реабилитация

Восстановительный период нужен только после применения деструктивных методов коррекции эктопии ШМ. Рекомендуют в течение 3-4 недель следовать таким правилам:

• исключить половые контакты;
• не спринцеваться;
• не использовать тампоны;
• не поднимать тяжелое;
• не ходить в баню;
• не плавать в бассейне или водоеме;
• не принимать ванну.

После операций срок ограничений будет дольше, до 2-3 месяцев, пока ткани полностью не заживут.

Во время реабилитации нужно регулярно посещать гинеколога и соблюдать все рекомендации врача.

Прогноз и профилактика

Прогноз при эктопии шейки матки почти всегда благоприятный. При врожденной форме она обычно самостоятельно исчезает к 25-30 годам. При приобретенной неосложненной форме достаточно наблюдения и регулярных визитов к гинекологу.

После деструктивных методов полное заживление наступает у 90-95% женщин. Рецидивы возможны при гормональных сдвигах или персистирующей ВПЧ-инфекции. 

Врожденную форму предупредить нельзя. Но можно снизить риск развития приобретенной:

• своевременное лечение всех воспалительных заболеваний в половых органах;
• отказ от случайных половых связей;
• использование барьерной контрацепции для профилактики ИППП;
• вакцинация против ВПЧ до начала половой жизни;
• регулярные гинекологические осмотры с цитологией;
• отказ от абортов;
• коррекция гормональных нарушений.