Гемангиома печени

Причины гемангиомы печени  

Первое упоминание в истории о гемангиоме печени, как самостоятельной болезни, приходится на начало XIX века. За все время наблюдений образование заняло лидирующие позиции среди всех подобных патологий. Тем не менее вопрос о происхождении переплетений сосудов в медицине остается открытым. 

Отводят роль врожденной гипотезе. Во время закладки органов и тканей, еще на этапе внутриутробного развития, происходит сбой. Артерии и вены формируются неправильно, ввиду чего в органе образуются аномальные сплетения. 

Влекут за собой нарушение анатомии: 

• сопутствующие заболевания матери;
• несоблюдение рекомендаций гинеколога в период гестации;
• вредные привычки, зависимости;
• применение лекарств без согласования с врачом;
• недостаток питания;
• гиповитаминоз;
• плохая экологическая обстановка;
• контакт с тератогенными веществами. 

Вторая гипотеза – гормональная. Встречается гемангиома печени у женщин с дисбалансом биологически активных веществ. В частности, большую роль выделяют уровню эстрогенов. Спровоцировать рост опухоли могут следующие состояния:

• заместительная терапия после удаления матки с придатками;
• сопутствующие гинекологические заболевания;
• применение оральных контрацептивов;
• стимуляция овуляции во время экстракорпорального оплодотворения;
• связаны гемангиома печени и беременность, за счет повышения уровня гормонов;
• ожирение;
• хронический стресс. 

Совсем небольшую роль в развитии новообразования отводят травмам брюшной полости, хронические заболевания печени, нарушение функции желчевыводящих путей. 

Распространенность

Гемангиомы в печени считаются самыми распространенными доброкачественными новообразованиями данной локализации. По статистике выявляются от 0.4 до 20 процентов населения. Обычно диагностика случайная, во время планового обследования. 

Средний возраст пациентов колеблется от 30 до 50 лет. Отношение женщин к мужчинам приблизительно 6 к одному. 

Что касается размера, большинство образований не превышает 4 см. Но рост этим диаметром не ограничивается. В литературе описаны случаи до 20 см. 

Патогенез 

Неоднозначность причин хронического заболевания создает сложность в понимании механизма ее развития. В целом, несколько десятков лет существовал вопрос, что вообще из себя представляет гемангиома печени? Это аномалия развития, которая возникла на этапе внутриутробного развития? Или неоплазия формируется по канонам опухолевого процесса? В пользу первого из перечисленных свидетельствует множественный характер. Классические доброкачественные процессы так себя не проявляют, определяются только солитарно. То есть гемангиоматоз печени, когда есть сразу несколько мелких структур, противоречит теории опухолевого роста. Из моментов, которые ее доказывают, стоит отметить: способность рецидивировать после удаления, активация роста эстрогенами, другими внешними факторами. 

Уделив внимание каждому фактору, окончательно признано, что сосудистое изменение – это доброкачественная опухоль мезенхимального происхождения.  

Невооруженным глазом выглядит таковая как губка, хорошо отграниченная от окружающих тканей. Цвет красноватый, может быть с синевой, с бурым оттенком. На разрезе структура неоднородная. Видны элементы фиброза, некроза, кистозная деформация. Отличаются каверны: от простых и широких до узких. 

Микроскопическая картина представлена многочисленными каналами с только одним слоем клеток эндотелия. Разграничены между собой участками соединительной ткани. Атипии, характерного для рака усиленного деления нет. 

Классификация 

Гемангиома на печени или любой другой локализации по международной классификации болезней кодируется одним шифром, D18.0. Но в окончательном диагнозе должны быть указаны и некоторые другие характеристики. 

В зависимости от числа образований:

• одиночная;
• множественные. 

Гемангиоматоз – состояние, при котором определяется огромное количество сосудистых опухолей от нескольких мм до пары сантиметров в диаметре. 

Говоря о локализации, различают:

• гемангиому левой доли печени;
• правой доли. 

В каждой отдельные сегменты. 

По размеру разделяют следующие варианты:

• мелкие (до полутора сантиметров);
• средние (от полутора до пяти сантиметров);
• крупные (свыше пяти сантиметров). 

Гистологические типы неоплазии:

1. Кавернозная гемангиома печени. Есть несколько крупных лакун, разделенных тонкими фиброзными тяжами. Этот вариант диагностируется чаще всего.
2. Капиллярная гемангиома печени. Полостей, напротив, относительно немного. Больше места занимает строма. 

Окончательный диагноз будет звучать примерно так: «Мелкая (0.8 см) кавернозная гемангиома правой доли печени, V сегмент».

Симптомы гемангиомы печени  

Клинические проявления гемангиомы в печени у взрослого протекают в три этапа. На первом жалоб вообще нет. Новообразование определяется только с помощью инструментальных исследований, и то случайно. Второй период – появляются первые признаки болезни, пока некритичны. И на третьем этапе симптоматика явно выражена. 

В первую группу входят большинство пациентов, около 70%. Продолжается бессимптомный период до тех пор, пока диаметр в наибольшем измерении не достигнет 5 см. Ткани не сдавлены, функция остается не нарушенной, следовательно, проявлений нет. 

По мере роста сосудистой структуры появляются жалобы: 

1. Боль в животе. Локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область лопатки, в грудную клетку. По характеру тупая, распирающая, усиливается после физической нагрузки.  
2. Диспепсия. Пациенты с поражением внутреннего органа жалуются на тошноту, рвоту, чередование диареи и запоров. Даже после небольшой порции еды наступает быстрое насыщение, аппетита нет. Логично, что больные теряют в весе. Живот постоянно вздут, появляется ощущение переполнения и распирания. 
3. Желтушность кожи и слизистых, выраженный зуд за счет повышения количества билирубина. Механическая развивается при сдавлении желчных протоков, паренхиматозная как результат поражения собственно анатомической структуры. 

Наше исследование показало, что каждый симптом можно объяснить с патогенетической точки зрения. Сама печень болеть не может, в ней нет нервных окончаний. Располагаются они только в окружающей орган глиссоновой капсуле. Когда размер паренхимы увеличивается до такого размера, что начинает ее сдавливать, боль, дискомфорт даст о себе знать. 

Диспепсия появляется, когда гепатомегалия давит на  желудок, двенадцатиперстную кишку. Нормальное пищеварение нарушается, пациент ощущает расстройство ЖКТ. 

Желтушность обусловлена сдавлением желчных протоков. Опять же, физиологическое отведение секрета становится невозможно. Билирубин накапливается, провоцируя симптоматику. 

Несмотря на очевидность каждого из перечисленных процессов, ни один из признаков не считается для гемангиомы патогномоничным. С высокой долей вероятности врач заподозрит проблему в печени, но скорее подумает о холангите, гепатите, циррозе и прочих наиболее распространенных патологиях. Для определения причины проявлений назначит УЗИ органов брюшной полости. Диагноз гемангиома становится диагностической находкой, объясняет причину симптоматики. 

Зыкова Александра Алексеевна

Осложнения, чем опасна гемангиома в печени

Гемангиома печени у мужчин и женщин обычно протекает бессимптомно, крайне редко дает о себе знать. Еще в меньшем проценте случаев становится причиной осложнений. Но и полностью исключить их было бы неправильно. 

Последствия процесса бывают следующими:

1. Разрыв образования с внутренним кровотечением в брюшную полость. Может быть спонтанным или обусловлен травматическим повреждением. Независимо от первопричины, состояние быстро становится жизнеугрожающим. 
2. Тромбоз опухоли. Кровоток в сосуде замедляется, появляются все условия для агрегации тромбоцитов. Формируется тромб. Ввиду недостатка питания возможно отмирание тканей (очаги некроза) и инфицирование, вплоть до абсцедирования. 
3. Перекрут ножки ангиомы. По аналогии с тромбозом, кровоток ограничивается, формируются очаги некроза. 
4. Нарушение свертывающей системы крови. В литературе описан синдром Казабаха-Меррита. Этиология его неизвестна, но изучено, что ангиомы сочетаются с низким уровнем тромбоцитов и гемоглобина. 
5. Печеночная недостаточность. Новообразования замещают нормальную паренхиму органа, мешают выполнять функцию. Когда таких накапливается много, нарушения физиологических задач не избежать.  

Осложнения больше характерны для запущенных форм, когда гемангиома вырастает до крупных размеров, занимает один или сразу несколько сегментов печени. 

Диагностика гемангиомы печени

Диагностика обычно случайная. Пациент проходит обследование, на УЗИ органов брюшной полости по любому другому поводу обнаруживается новообразование в печени, что является поводом для дальнейшего поиска. Первичную консультацию можно получить у терапевта. При необходимости можно сделать УЗИ на дому и сдать анализы.  Дальше доктор направит к профильному специалисту. 

Первый этап – изучение жалоб. Доктор спросит, нет ли диспепсии, боли в подреберье, тяжести и прочих проявлений болезни печени. Соберет анамнез заболевания, возможно, пациент уже знал об образовании раньше, проходил УЗИ. Отлично будет оценить динамику. Последний этап – сбор анамнеза жизни: роль наследственности, гормональная активность. 

Физикальное обследование включает в себя оценку кожи и видимых слизистых ( иктеричность, расчесы), пальпацию живота (увеличение печени в размере, пальпируемые образования). 

С целью проверки функции печени назначают следующие лабораторные анализы: 

• АЛТ, АСТ;
• общий и прямой билирубин;
• щелочная фосфатаза;
• ГГТП;
• общий белок и альбумин;
• коагулограмма. 

Но главное значение в диагностике приобретают все-таки инструментальные тесты:

1. УЗИ органов брюшной полости. Метод простой, безболезненный, крайне распространенный в медицине. Позволяет выявить само новообразование, однако сложно провести дифференциальную диагностику. Гемангиома печени на УЗИ выглядит как гиперэхогенное новообразование с четкими, бугристыми контурами, ячеистой структурой. Кровотока в ангиомах, несмотря на сосудистую сеть, нет. Гемодинамика, как правило, не изменена. 
2. Компьютерная томография. Отличается более высокой информативностью в сравнении с УЗИ. Но при условии, что выполняется исследование с применением контрастного вещества. Вначале делают нативный снимок, затем вводят контраст. В артериальную фазу (через 30 секунд после введения), венозную (через минуту), отсроченную (через несколько минут). Контуры гемангиомы печени на КТ  четкие, структура однородная, в центре может быть гиподенсивный участок. В артериальную фазу видна картина по типу «языков пламени», что является патогномоничным признаком болезни.
3. Магнитно-резонансная томография. В выявлении гемангиомы печени МРТ отличается лучшей информативностью. Чувствительность теста приблизительно 90%, специфичность доходит до 100%. Сомнений в диагнозе снимки не вызывают. 
4. Радиоизотопная сцинтиграфия с введением меченных эритроцитов считается самым информативным методом диагностики сосудистых процессов. В системный кровоток вводятся изотопы. Накапливает их конкретно гемангиома, что специалист и видит на рентгеновских снимках. Точность диагностического теста приближается к 100%.  

Обратите внимание!

В литературе описан такой способ определения природы процесса, как тонкоигольная биопсия. Хирург под контролем УЗИ или КТ вводит в опухоль иглу, потягивает поршень шприца на себя, получает материал. В случае гемангиомы это будет кровь. Но получена она из собственного сосудистой структуры или из артерии, вены рака, понять практически невозможно. Плюс высок риск повреждения ангиомы, трудно контролируемого кровотечения. Поэтому на практике ввиду нерациональности, высокого риска осложнений процедура не применяется. 

Лечение гемангиомы печени

При выявлении новообразования варианта может быть два: первый – выжидательная тактика, второй – хирургическое вмешательство, амбулаторно и в стационаре, соответственно.  

Ожидание допустимо при небольших образованиях, до 5 см, пока они не сдавливают окружающие ткани, не дают клиники. Что важно, врач должен быть абсолютно уверен в доброкачественности процесса. Тогда достаточно два раза в год проходить обследование, контролировать рост. 

Операция нужна при увеличении диаметра ангиомы, сдавлении паренхимы, сомнениях относительно ракового процесса. При этом нужно учесть все индивидуальные факторы. Из числа таких: хронические заболевания, возраст, физическая активность, локализация новообразования, технические возможности. 

Варианты малоинвазивного оперативного лечения:

1. Эмболизация. Операция малоинвазивна, выполняется под контролем рентгенэндоваскулярного оборудования. В печеночную артерию вводят специальные частицы, которые останавливают приток крови к сосудам. Результат: рост прекращается или даже неоплазия становится меньше в диаметре. 
2. Склерозирование. Еще одна малоинвазивная процедура, при которой в аномальные кровеносные сосуды вводятся специальные вещества, склерозанты. Последние склеивают стенки артерии, вены, прекращая в них кровоток. Сосудистый компонент замещается соединительной тканью. Остается только фиброз. 
3. Радиочастотная абляция. Хирург под контролем УЗИ, КТ подводит к образованию электрод с высокочастотными токами, прижигает ткани. Опухоль выключается из кровотока, на месте коагуляции остаются элементы фиброза. 

Методики открытых вмешательств:

1. Энуклеация опухоли. Через разрез в правом подреберье хирург получает доступ к печени. Определяя границы, вылущивает ангиому из окружающих тканей. Здоровые клетки при этом остаются максимально не затронутыми. 
2. Резекция печени. Если возможности удалить только образование нет, специалист иссекает часть органа с захватом здоровых тканей. Функциональной части становится меньше, но и гемангиомы нет.  

Заканчиваются обе операции ушиванием лапароскопических, лапаротомных ран. 

Реабилитация

Срок реабилитации определяет объем проведенного лечения. После малоинвазивных техник организм восстанавливается быстро, достаточно 3-4 дня. Открытые вмешательства требуют, естественно, более длительного возвращения к привычной жизни.  

Ограничения будут касаться: 

• рациона питания (не стоит перегружать пищеварительную систему слишком «тяжелыми» продуктами);
• поднятия тяжестей, физических нагрузок;
• распаривания послеоперационных ран, бани, бассейнов;
• вредных привычек (алкоголь и курение);
• потребуется уход за рубцом. 

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. Гемангиома никогда не перерождается в рак, протекает бессимптомно, растет медленно, редко вызывает осложнения. Как правило, в отношении длительности жизни, ее качества ограничений нет. 

Профилактики образования опухоли как таковой нет. Но есть методы, которые помогут не допустить ее рост и прогрессирование. Из таких: 

• контроль уровня гормонов, исключение дисбаланса эстрогенов;
• правильное питание для исключения перегрузки печени (в рацион нужно включить больше белка, клетчатки);
• полное исключение травматических повреждений;
• отказ от прогревания подреберья;
• согласование с врачом всех принимаемых лекарственных препаратов;
• контроль УЗИ не реже раза в 6 месяцев;
• наблюдение специалиста.