Плацентарная недостаточность при беременности

Причины плацентарной недостаточности

Детское место может изначально формироваться неправильно. Тогда говорят о первичной патологии. Она бывает вызвана генетической предрасположенностью, инфекцией, эндокринопатией. Независимо от причины первичной плацентарной недостаточности обычно нарушения есть в зародышевой оболочке. Такая структура окружает эмбрион.

Вторичная патология связана с осложнениями беременности, экстрагенитальными болезнями. В результате ухудшается кровоток — маточно- и/или плодово-плацентарный.

Наиболее часто этот симптомокомплекс возникает из-за проблем со здоровьем беременной. Главная роль отводится:

• эндометриозу;
• сердечным порокам, гипер- или гипотонической болезни, недостаточности кровообращения;
• нарушениям функции почек, пиелонефриту;
• бронхиальной астме;
• эндокринопатиям  — диабету, гипер- и гипотиреозу, надпочечниковой недостаточности, поражениям гипоталамуса;
• аномальной работе системы кроветворения, включая коагулопатии, анемию;
• заражению беременной острой инфекцией или обострение давно существующей;
• дефектам строения матки или ее малым размерам;
• миоме матки;
• эндоцервициту, эндометриту с хроническим течением;
• рубцовым изменениям матки.

Патология бывает вызвана токсикозом, резус-конфликтом. Нередко она развивается на фоне предлежания плаценты. Так называется состояние, когда частично или полностью ею перекрыт внутренний маточный зев. Иногда кровоток стойко расстраивается из-за тазового предлежания плода.

Факторы риска развития нарушения

В определенных условиях риск плацентарной недостаточности повышается. Вполне возможно, что без них беременность протекала бы благополучно. Но под воздействием факторов риска все происходит совсем наоборот. Наличие каких болезней и состояний приводит к столь серьезной акушерской проблеме:

• осложненной преэклампсией беременности;
• возраста до 17 и старше 35 лет;
• алкогольной, наркотической, лекарственной зависимости;
• плохой экологической обстановки;
• работы на вредном производстве;
• отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза;
• перенашивания беременности;
• хронического инфекционно-воспалительного заболевания;
• неудовлетворительных материально-бытовых условий;
• табакокурения.

В группу особого риска включены женщины с генитальным инфантилизмом. Их половое развитие протекало с задержкой. Первая менструация началась поздно. А менструальный цикл всегда или регулярно расстроен.

Патогенез

Есть три главных патогенетических звена в механизме развития плацентарной, или как ее еще называют фетоплацентарной недостаточности (ФПН):

• Плацентарно-мембранное. Неправильно функционируют синцитиокапиллярные мембраны. Именно они обеспечивают необходимые условия для циркуляции крови между организмами матери и плода. Когда эти структуры утрачивают способность транспортировать метаболиты, возникает угрожающее внутриутробному развитию состояние.
• Клеточно-паренхиматозное. Нарушается клеточная активность трофобласта. Это внешний слой клеток эмбриона, за счет которого он получает питательные вещества.
• Гемодинамическое.  Повреждаются сосуды, включенные в маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток.

Любое из звеньев влечет за собой необратимые морфологические изменения детского места. Безусловно, постепенно искажаются и его функции. И в первую очередь, газообменная, трофическая, выделительная.

Классификация

Систематизируют патологию по характеру течения. Насчитывается всего 2 ее вида:

1. Острая. В любое время может осложнить беременность. Более того, возникает даже при родоразрешении. Опасна тяжелым извращением газообменной функции. Плоду не хватает кислорода для поддержания жизнедеятельности. Исходом может стать его гибель. Так развиваются события, когда преждевременно отслаивается плацента, происходит ее инфаркт или сосуды запечатываются тромбом.
2. Хроническая. Самая распространенная. Характеризуется умеренными инволютивно-дистрофическими изменениями. А также существенными компенсаторно-приспособительными реакциями. Обычно васкуляризируются ворсины хориона, развиваются синцитиокапиллярные мембраны.

Важнейшей у клиницистов считается классификация в зависимости от объема и интенсивности защитно-приспособительных реакций. Существует 3 формы:

1. Компенсированная. Как понятно из названия, будущая мать может вполне рассчитывать на благоприятный исход. Плод полностью обеспечен кислородом и питанием. Его развитие соответствует норме. Каждое патологическое изменение было успешно компенсировано. Своевременно и в полную силу сработали защитно-приспособительные механизмы. Если лечение адекватное, то малыш появится на свет здоровым.
2. Субкомпенсированная. Ресурсов материнского организма недостаточно для поддержания нормальной беременности. Каскад защитно-приспособительных реакций не дал должного результата. Повышен риск торможения внутриутробного развития. Не исключены те или иные осложнения.
3. Декомпенсированная. Компенсаторные механизмы сорваны. Причиной стало их перенапряжение из-за множества негативных изменений. Беременность нормально не развивается. Сердечная деятельность плода серьезно расстроена, он испытывает тяжелое кислородное голодание. Состояние критическое, жизнеугрожающее.

От формы плацентарной недостаточности напрямую зависят прогноз и тактика лечения пациентки.

В основе еще одной классификации лежит масштаб патологических изменений гемодинамики. Определяют его по результатам допплерографии. Выделяют 4 степени плацентарной недостаточности:

• первую, когда искажается маточно- или плодово-плацентарное кровообращение;
• вторую, при которой расстраивается одновременно маточно- и плодово-плацентарный кровоток;
• третью с преимущественно плодово-плацентарным кровообращением и выраженными проблемами с маточным компонентом;
• четвертую с критически расстроившимся плодово-плацентарным кровотоком.

Помимо всего прочего, систематизируют симптомокомплекс, ориентируясь на сроки его появления:

1. Первичный. Возникает рано — максимум на 18-ой неделе. Формирование последа нарушают инфекции, гормональные заболевания. Иногда к этому приводит инвазивное диагностическое или лечебное вмешательство.
2. Вторичный. Плацента правильно сформировалась, хорошо развивалась. Но на каком-то этапе все изменилось. Например, обострилась болезнь внутренних органов, из-за чего затрудняется кровоснабжение плода.

Первичная плацентарная недостаточность может стать вторичной и наоборот. «Виновники» подобной трансформации различны. Как правило, это протекающие на ранних сроках беременности патологические процессы.

Симптомы фетоплацентарной недостаточности

Основной симптом у матери — медленное увеличение живота. Ребенок же реагирует на патологическое состояние отставанием в развитии. В 1 триместре повышена вероятность раннего выкидыша. Болят живот и поясница, появляются кровянистые выделения из влагалища. В них нередко обнаруживаются примеси гноя или амниотической жидкости. Нельзя исключать и замершую беременность. Узнать ее можно по кровомазанию, ознобу и повышению температуры при отторжении плода.

Во 2 триместре определяющим признаком плацентарной недостаточности становится сопровождающая внутриутробное развитие кислородное голодание. Актуальна гипоксия и для 3 триместра. Обнаруживают ее при проведении ультразвукового сканирования. О том, что плоду не хватает кислорода, акушеры-гинекологи понимают по его размерам. В норме они должны быть намного больше.

Патология искажает и внутрисекреторную функцию детского места. События могут развиваться по двум сценариям. Первый — роды не наступают в положенное время. Второй — беременность не донашивается.

Так как серьезно страдает выделительная функция, то возникают проблемы с околоплодными водами. Точнее, с их объемом. В большинстве случаев их мало. Но есть сопутствующие болезни, на фоне которых, напротив, околоплодных вод с избытком. Многоводие особенно характерно для больных диабетом женщин. А также для внутриутробного заражения бактериальной или вирусной инфекцией.

Застойные явления приводят к расстройству метаболизма. Начинают откладываться кальцинаты, образуются кистозные полости. А гормональный дисбаланс негативно сказывается на местной защите влагалища, популяция кисломолочных бактерий сокращается. Развивается кольпит.

Острая плацентарная недостаточность

Симптомы в основном те же, что сопровождают преждевременное отслоение плаценты при ее нормальном расположении:

• болевой синдром — от слабовыраженного до интенсивного;
• нарастающая слабость;
• головокружения;
• тошнота, сменяющаяся рвотой.

В тяжелых случаях возникает геморрагический и болевой шок. Гладкомышечный слой матки сильно напряжен, прогрессирует гипоксия плода.

Хроническая плацентарная недостаточность

Когда патология хронизировалась, то на первый план выходят признаки заболевания, ставшего ее причиной. Декомпенсация заявляет о себе частыми и беспорядочными шевелениями плода. В дальнейшем подобная активность снижается. Одновременно урежается сердцебиение. Это прогрессирует гипоксия.

Еще одно характерное проявление — отставание плода в развитии. Живот беременной перестает расти или увеличивается слишком медленно.

Осложнения

Конечно, самое тяжелое, психотравмирующее последствие для семьи — гибель ребенка. Происходит это в перинатальном периоде. То есть, начиная с 28-ой недели беременности и заканчивая первой неделей жизни. Согласно статистике, из-за плацентарной недостаточности погибают 10% доношенных и почти 50% недоношенных детей. В дальнейшем женщинам требуется помощь психотерапевтов.

Обратите внимание!

Неблагоприятные последствия у детей могут проявляться на протяжении всего взросления. Насколько они будут выраженными, зависит от тяжести нарушений внутриутробного развития. Чем она выше, тем серьезнее проблемы со здоровьем. В лучшем случае ребенок будет отставать в росте. В худшем — страдать от двигательных нарушений и церебральных параличей. Длительная гипоксия не дает правильно сформировать головному мозгу. Возможны проблемы с обучением.

Диагностика плацентарной недостаточности при беременности

Первичная консультация может пройти и на дому. Ее цели — собрать анамнез и определить степень риска невынашивания беременности. Сначала состоится опрос по поводу беспокоящих симптомов. Затем врач приступает к физикальному обследованию пациентки. Измеряется окружность живота, соотносится с параметрами нормы. Выслушивается сердцебиение плода.

В стенах медицинского центра проходит инструментально-лабораторная диагностика. Выявить фетоплацентарную недостаточность помогут результаты таких мероприятий:

• кардиотокографии;
• ультразвуковой допплерометрии;
• УЗ-фетометрии;
• определения уровней гормонов плаценты;
• измерения концентрации щелочной фосфатазы (общая, плацентарная);
• исследования, позволяющего обнаружить биомаркеры гипоксии/ишемии;
• МРТ;
• 3D-допплерографии.

Полученные данные помогают не только безошибочно установить причину задержки плода в развитии. Но и исключить любые другие заболевания с похожими симптомами.

Лечение плацентарной недостаточности при беременности

Часто нужна госпитализация в профильный стационар. Преимущественно при субкомпенсации и декомпенсации Здесь пройдет терапия под круглосуточным наблюдением врачей и медсестер. Компенсация позволяет лечиться дома с регулярными контрольными обследованиями в клинике.

Согласно клиническим рекомендациям лечить ФПН необходимо комплексно. Режим щадящий, включающий дневной сон. Питание диетическое, богатое белками и витаминами:

• мясо;
• рыба;
• молоко;
• творог;
• овощи;
• фрукты.

Основной метод лечения — медикаментозный. Препараты подбираются таким образом, чтобы одновременно улучшить кровоток, привести в норму газообмен, наладить метаболизм в плаценте. Хорошо зарекомендовало себя использование таких лекарственных средств:

• спазмолитических;
• антиагрегантных;
• улучшающих реологические свойства крови;
• селективных бета2-адреномиметиков;
• стимуляторов тканевой регенерации;
• железосодержащих.

Усилить эффекты фармакотерапии плацентарной недостаточности помогают физиопроцедуры. Гинекологи-акушеры назначают:

• электрорелаксацию матки;
• акупунктуру;
• электрофорез с растворами магния;
• чрескожную нервную стимуляцию;
• гипербарическую оксигенацию.

Показан эмоциональный покой. При выявлении у пациентки повышенной тревожности, субдепрессии или депрессии, ипохондрического расстройства проводятся психотерапевтические сеансы.

Прогноз и профилактика плацентарной недостаточности

Прогностически благоприятная компенсированная форма патологии. В остальных ситуациях многое зависит от своевременности акушерско-гинекологической помощи. Тогда шансов сохранить беременность значительно больше.

Профилактика необходима как со стороны женщины, так и врача. При необходимости назначаются медикаментозные курсы во 2 и 3 триместрах. Состояние и развитие плода регулярно оцениваются по данным УЗИ и лабораторных исследований.

Основываясь на нашем опыте, лучшей профилактикой является прегравидарная подготовка. Это комплекс лечебно-диагностических мероприятий. Проводятся они не при беременности, а на этапе подготовки к зачатию.

Такая профилактика нужна всем. Но особенно женщинам с неблагополучным акушерским анамнезом. Например, с фибромой матки, воспалением в малом тазу или варикозным расширением его вен. Обязательно лечатся все заболевания. И гинекологические, и экстрагенитальные. Если современная медицина пока не способна победить конкретную болезнь, то достигается стойкая ремиссия.

Чтобы не допустить плацентарной недостаточности при беременности, в ходе прегравидарной подготовки применяются и лекарства, и физиотерапевтические процедуры. По показаниям выполняются малоинвазивные операции. То есть, создаются максимально благоприятные условия для успешного зачатия, нормального течения беременности и рождения здорового малыша.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог