Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Причины СГЯ  

Причина синдрома гиперстимуляции яичников – патологическая реакция организма на вводимые лекарственные средства, выполняемые манипуляции. Врач проводит ЭКО. Или стимулирует естественную овуляцию. Использует для достижения оплодотворения яйцеклетки разные техники воздействия: 

• вводит овуляторную дозу хорионического гонадотропина;
• стимулирует оплодотворение яйцеклетки объемом кломифена, стимулятором гонадотропина гипофизом; 
• выполняет пункцию яичников через задний свод влагалища. 

Во всех из перечисленных вариантов добивается правильного овуляторного цикла. Зачатие становится возможным.

Основываясь на наших наблюдениях, СГЯ, хоть и редко, но встречается на фоне естественного оплодотворения. Без индукции овуляции, использования вспомогательных репродуктивных технологий. Предрасполагают к развитию состояния многоплодная беременность, пузырный занос, гипотиреоз с повышением концентрации тиреотропного гормона, аденома гипофиза. Вырабатывается очень большой объем хорионического гонадотропина человека, что и запускает каскад биохимических реакций. Но в отличие от классической формы гиперстимуляции яичников, протекает болезнь легче. Вызывает куда меньше осложнений. Может даже разрешиться самостоятельно. А значит, беременность удаётся сохранить и пролонгировать.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Факторы риска развития 

Ещё до процедуры врач уточняет жалобы, проводит обследование, детально собирает анамнез заболевания и жизни. В том числе подробно изучает абсолютно любые факторы риска СГЯ. Среди таковых: 

• возраст женщины до 30 лет; 
• низкий индекс массы тела; 
• синдром поликистоза яичников; 
• наличие в анамнезе СГЯ от предшествующих медицинских манипуляций;
• принадлежность к афроамериканской этнической группе;
• число антральных (мелких) фолликулов больше 24;
• число зрелых фолликулов больше 14 (диаметр составляет от 8 до 12 мм);
• число ооцитов, женских половых клеток, больше 20;
• повышение концентрации антимюллерова гормона яичников. 

Патогенез 

Искусственное воздействие на продукцию ооцитов запускает каскад патофизиологических реакций, связанных с увеличением синтеза эстрогена и прогестерона. Количество гормонов в плазме крови нарастает. Что влечет за собой целую цепочку последовательных друг за другом изменений:

1. Сначала повреждается выстилка артерий, так называемый эндотелий. 
2. Целостность нарушена. О прежнем выполнении функции речи, естественно, не идёт. Повышается сосудистая проницаемость. 
3. Плазма выходит в пространство между клетками, в интерстиций. Скапливается в брюшной полости, в грудной клетке или по всему организму, заполняя все свободные пространства. 
4. Давление в полостях растет, чрезмерное его значение сдавливает внутренние органы. 

Больше в грудной клетке страдает сердце и нижняя полая вена. Возврат венозной крови уменьшается. Изменяется тип кроветворения. Нарастает гипотензия, выброс крови из левого желудочка в аорту увеличивается, сосудистое сопротивление по периферии снижается. 

Компрессия паренхимы почек обусловливает нарушение функции мочевыделения. Урины становится куда меньше. Продукты метаболизма плохо выводятся из организма. При отсутствии быстрого лечения развивается острое повреждение почек. 

Сдавление диафрагмы, гидроторакс уменьшает экскурсию грудной клетки. Нарастает одышка, губы, лицо от недостатка кислорода синеют. Нарастает респираторный дистресс-синдром.

Классификация  

Основная систематизация, которая действительно активно используется в практической гинекологии — это разделение синдрома гиперстимуляции яичников по степени тяжести:

1. Легкая. Жалобы больше появляются со стороны органов пищеварения. Живот вздувает, тошнит, стул жидкий, частый, появляется дискомфорт. Размер яичников до 8 см3. Изменений со стороны системы крови нет. Гематокрит меньше 40%. 
2. Средней степени тяжести. Жалобы те же, немного нарастают по интенсивности. Плюс на УЗИ врач видит свободную жидкость в брюшной полости, но клинически состояние особо себя не проявляет. АД, ЧСС, ЧД в пределах нормы. На пару кг увеличивается масса тела, но если женщина не становится каждый день на весы, прибавка чаще остается незамеченной. Размер яичников 8-12 см3. Величина гематокрита возрастает до 40-45%. 
3. Тяжелая форма. Симптомы те же, но уже крайне интенсивные. Состояние ближе к тяжелому. Жидкости в животе, в легких много. Она давит на диафрагму, на почки, уменьшает объем легких. Что проявляет себя клинически. Давление падает, частота сердечных сокращений, дыхания растет. Повышается температура тела. Моча либо не отходит совсем, либо оттекает по каплям. Уровень белка в организме резко снижается. Гематокрит за счет выхода основной части крови в межклеточное пространство, наоборот, значимо возрастает. Достигает 45-55%. 
4. Крайне тяжелая. Эта форма встречается гораздо реже остальных. Не больше чем 1% от всех случаев. Но считается самой опасной. Не справляются с работой ни органы дыхания, ни почки, ни сердце. Часто бывают тромбозы. Вплоть до того, что на фоне системной полиорганной недостаточности, врачи оказываются бессильны.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)  

Поражение при синдроме гиперстимуляции яичников будет системным. Что вполне объяснимо, если подумать о том, что сосуды есть не только в малом тазу, но и по всему организму.

Клиническую картину острого состояния определяет:

1. Поражение ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, вздутие живота. Ощущение, как будто бы колет, режет. Боль иррадиирует в пах, в промежность. Резко усиливается при движениях. 
2. Изменение функции органов дыхания. Легкое поджато жидкостью, соответственно, площадь для газообмена уменьшается. Чтобы восполнить объём, дышать пациентке приходится чаще. Кожа за счет недостатка кислорода становится бледной, с участками синюшности. 
3. Симптомы гиперстимуляции яичников со стороны сердечно-сосудистой системы включают в себя гипер- или гипотензию, тахикардию, аритмии. 
4. За счет коагуляции крови высокий риск тромбоэмболических осложнений. 
5. Поражение почек проявляет себя урежением или полным отсутствием мочеиспускания. Интоксикацией организма продуктами метаболизма.

Осложнения 

Побочных эффектов гиперстимуляции яичников достаточно много. Большинство из них еще и относятся к опасным для жизни. Без своевременной диагностики и лечения последствия могут быть самыми непредсказуемыми. 

Среди таковых:

• Тяжелое острое повреждение почечной паренхимы. 
• Острая недостаточность органов дыхания. 
• Поражение сердца, крупных кровеносных сосудов. 
• Отрыв тромба, эмбола, распространение патологических скоплений по системному кровотоку. 
• Окончание беременности на первых неделях, выкидыш. 
• Нарушение функции яичников, при котором гестация в дальнейшем, даже путём стимуляции, становится крайне затруднительной.

Диагностика синдрома гиперстимуляции яичников

Диагностику СГЯ, по крайней мере, если болезнь протекает в лёгкой форме, можно начинать и дома. Врач приезжает. Детально изучает жалобы, уточняет, была гиперстимуляция яичника при ЭКО или использовались другие методы оплодотворения яйцеклетки. Предлагает подробно описать, как прогрессировали возникшие симптомы. 

Следующий этап диагностики — физикальное обследование. Гинеколог взвешивает женщину, измеряет окружность живота. Проводит пальпацию живота, аускультацию легких. Измеряет жизненно важные показатели работы организма: частоту дыхания, сердечных сокращений, артериальное давление. Уже на основании этой информации предположительно оценивает степень тяжести состояния. Предлагает пациентке либо сдать анализы амбулаторно, либо сразу с дома госпитализирует. 

Диагностический поиск острого гинекологического состояния включает в себя:

• лабораторные исследования; 
• УЗИ органов брюшной полости; 
• УЗИ органов малого таза; 
• УЗИ плевральных полостей; 
• электрокардиографию; 
• УЗИ сердца; 
• рентгенографию органов грудной клетки; 
• консультации узких специалистов: терапевт, ангиохирург, торакальный хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Перечисленных обследований достаточно для выставления пациентке диагноза, определения тактики лечения возникшего состояния.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников 

Лечение СГЯ, в зависимости от формы течения патологии, может проводиться амбулаторно или в условиях клиники. Если женщине не нужно круглосуточное наблюдение медицинского персонала, врач разрешит остаться дома. Наблюдать за состоянием, при малейшем ухудшении ехать в клинику. Начиная со среднетяжелого течения, об амбулаторной терапии речи уже не идёт. Пациентка госпитализируется, находится под круглосуточным наблюдением врача. 

Терапия исключительно консервативная. Специалист проводит детальную диагностику. Определяет объём поражения. Исходя из этого, согласно клиническим рекомендациям, выбирает тактику лечения:

• Коррекция водно-электролитного баланса. Однозначного мнения, что нужно использовать для этой цели нет. Как вид вливаемой жидкости, так и ее объем определяется по ситуации. Гипонатриемия — физиологический раствор натрия хлорида. Гиповолемия — коллоиды, кристаллоиды. Диспротеинемия — альбумин. 
• Болевой синдром купируется растворами анальгетиков. Предпочтение следует отдать препаратам на основе парацетамола. 
• Высокий риск тромбоэмболических осложнений купируется гепарином для подкожного введения. 
• Диуретики, несмотря на скопление жидкости в полостях, нужно применять крайне осторожно. Только после стабилизации водно-электролитного баланса, восполнения объёма циркулирующей крови. При условии, что величина гематокрита не превышает 38%.

Помимо лекарственной терапии, врач назначает пациентке использование компрессионных чулков на нижние конечности с классом компрессии не ниже второго. Рекомендует соблюдать правила рационального питания, с достаточным количеством потребляемого с пищей белка. Важно пить больше жидкости, при этом самостоятельно контролировать объем выделяемой мочи.

Обратите внимание!

При неэффективности такого комплексного лечения хирурги выполняют лапароцентез — прокол в животе для удаления избытка асцитической жидкости, торакоцентез — пункцию плевральной полости. Под УЗИ контролем врач вводит троакар, иглу. Экссудат оттекает. Давление на диафрагму, грудную клетку и почки уменьшается. Органы возвращаются к выполнению своих привычных функций.

Прогноз и профилактика СГЯ

Прогноз благоприятный. Критично тяжёлые формы практически не встречаются. А остальные неплохо поддаются лечению. В большинстве своём женщина выздоравливает. Продолжает вынашивать плод. 

Профилактика неспецифическая. Еще на этапе планирования процедуры гинеколог должно детально оценить состояние репродуктивной системы пациентки, максимально нивелировать все возможные факторы риска. Уже после стимуляции специалист порекомендует больше отдыхать, сбалансировано питаться, обеспечить себе достаточный питьевой режим. Важно в первые дни после произошедшего оплодотворения отказаться от половой жизни. Меры, конечно, стандартные, несложные. Но дают неплохой эффект в предотвращении СГЯ.