Уреаплазмоз

Причины уреаплазмоза

Основная причина одна: уреаплазма, как условно патогенный микроорганизм попадает на слизистую мочеполовой системы, закрепляется, а затем при стечении факторов переходит из молчаливого носительства в манифестирующую уреаплазменную инфекцию. Важно различать две ситуации, которые выглядят одинаково, но требуют разного подхода: обычная колонизация без воспаления и клинически выраженное течение. На запуск заболевания в пользу второго варианта влияет целый набор обстоятельств, и чем их больше, тем выше шанс, что микроб начнет вызывать жалобы и осложнения.

Чаще всего носительство переходит в активное воспаление в следующих случаях:

• длительное местное раздражение и микротравмы слизистых при грубых практиках без смазки;
• изменение микробиоты влагалища и уретры после бесконтрольных спринцеваний, агрессивных антисептиков и случайного приема антибиотиков;
• сопутствующие ИППП, которые ослабляют барьер и облегчают закрепление уреаплазмы;
• снижение местного и общего иммунитета из-за стресса, недосыпа, курения, хронических заболеваний;
• редкая диагностика при смене партнеров и пропуск первых мягких симптомов;
• старые, неполные курсы антибиотиков «на всякий случай», после которых остаются выжившие микроорганизмы с большей устойчивостью.

У возбудителя отсутствует клеточная стенка, поэтому препараты, нацеленные на ее разрушение, работают плохо. После инфицирования микроорганизм прочно прикрепляется к эпителию уретры, влагалища, шейки матки, образуя локальные очаги воспаления. Ферментативная активность по расщеплению мочевины усиливает раздражение тканей и поддерживает жжение и дискомфорт. При этом воспалительный ответ организма идет волнами, поэтому жалобы то гаснут, то возвращаются, создавая иллюзию выздоровления без лечения.

Как можно заразиться уреаплазмозом

Уреаплазма может передаваться преимущественно половым путем. Риск заражения выше там, где есть прямой и длительный контакт слизистых, а также микроповреждения. При этом человек заразен в инкубацию: пока микроб размножается на поверхности, симптомов еще нет. 

Наиболее вероятные пути передачи инфекции:

• вагинальный контакт без барьерной защиты, особенно при наличии выделений и микротравм;
• анальный контакт при недостатке смазки и длительном трении;
• оральные практики при воспаленной ротоглотке, когда микробу проще закрепиться;
• перенос секрета руками с половых органов на уретральное отверстие и соседние участки кожи;
• редкие медицинские инциденты при нарушении стерильности, что в обычной жизни практически не встречается.

Отдельно стоит выделить факторы риска заражения:

• половой контакт с новым партнером без презерватива;
• анонимные связи, когда невозможно быстро предупредить о симптомах и пройти совместный скрининг;
• частая смена партнеров без регулярных тестов;
• алкоголь перед сексом, из-за которого снижается контроль за защитой.

Патогенез

Сначала уреаплазма прикрепляется к клеткам эпителия уретры, влагалища или шейки матки. Затем с помощью ферментов подготавливает себе «площадку», расщепляя мочевину и раздражая слизистую. Клетки отвечают сигналами воспаления: расширяются капилляры, подтягиваются иммунные клетки, появляются выделения и жжение. Дальше уреаплазма может двигаться по естественным каналам и протокам, вовлекая у женщин верхние отделы половой системы, а у мужчин придаток яичка и простату. У нее нет клеточной стенки, она меняет формы, из-за чего иммунитет распознает цель хуже, а некоторые препараты почти не действуют. Если не лечить, воспалительный процесс идет волнами, приводя к хроническому течению и накоплению симптомов.

Классификация

Урогенитальный уреаплазмоз разделяют по нескольким основаниям. 

По клиническому течению:

• острый вариант с ярким жжением, болью, заметными выделениями;
• подострый вариант с умеренными жалобами и волнами облегчения;
• хронический персистирующий вариант, когда симптомы возвращаются, а анализы то положительные, то «сомнительные».

По локализации:

• нижние отделы мочеполовой системы у мужчин и женщин;
• вовлечение верхних отделов у женщин при восходящем воспалении;
• предстательная железа и придаток яичка у мужчин при длительном течении.

По ассоциациям:

• изолированная уреаплазма без других ИППП;
• смешанная инфекция в паре с хламидиями, микоплазмой, гарднереллой.

По степени проявлений:

• носительство уреаплазмоза без клинических проявлений и воспалительного ответа;
• клинически значимое воспаление, подтвержденное жалобами, осмотром и лабораторией.

Симптомы уреаплазмоза

У многих людей признаки уреаплазмоза появляются не сразу. Чаще инкубационный период занимает одну две недели, иногда больше, особенно если иммунитет частично сдерживает процесс. Важно помнить, что в это время человек уже может заражать партнеров, даже если жалоб нет.

Уреаплазмоз у женщин может спровоцировать:

• желтые выделения из влагалища, иногда с запахом;
• жжение при мочеиспускании, частые позывы без видимых причин;
• дискомфорт и боль при половом акте, контактные кровянистые выделения;
• тянущая боль внизу живота, особенно сбоку, при подъеме процесса вверх;
• ощущение сухости и раздражения слизистой.

Важная оговорка: выраженность жалоб у женщин может быть низкой, а риск восходящего воспаления сохраняется.

Уреаплазмоз у мужчин проявляется следующими жалобами:

• слизистые или водянистые утренние выделения из уретры;
• ощущение «песка» в мочеиспускательном канале, тупая боль при мочеиспускании;
• дискомфорт в промежности, тянущая боль внизу живота;
• болезненность, уплотнение или отек придатка яичка при вовлечении этой зоны;
• снижение удовольствия от близости из-за раздражения и боли.

Общее для обоих полов:

• субфебрильная температура и усталость при активном воспалении;
• чередование периодов улучшения и обострения без полноценного излечения.

Любые новые выделения, жжение, боль при мочеиспускании после незащищенного контакта – это повод сдать анализ на уреаплазмоз и обсудить с врачом план действий.

Обратите внимание!

Иногда встречается такая ситуация: анализ отрицательный, а жалобы есть. В редких затяжных случаях, особенно после эмпирических курсов и на фоне смешанной флоры, классические тесты могут пропускать скрытых возбудителей инфекции. На помощь приходит метагеномное секвенирование, которое ищет фрагменты ДНК всех микробов сразу. Методы пока не так популярны, но в сложных случаях они помогают поймать уреаплазму и сопутствующие инфекции, на которых не были нацелены обычные панели, и скорректировать лечение осознанно. Обсудите такой подход с врачом, если курс за курсом не дает результата.

Осложнения

Если болезнь длится месяцами, последствия становятся не только физическими, но и эмоциональными. У женщин является причиной следующих осложнений:

• восходящее воспаление верхних отделов женских половых органов с болью, температурой и риском спаек;
• хроническая тазовая боль с падением качества жизни;
• изменение микробиоты влагалища и частые эпизоды дискомфорта.

Последствия при поражении мужской мочеполовой системы иные:

• эпидидимитс отеком, болезненностью, нарушением привычной активности;
• простатит, нарушениями мочеиспускания;
• риск стриктур уретры при длительном раздражении и воспалении.

У обоих полов возможны:

• реактивные суставные жалобы в коленях и голеностопах;
• взаимное усиление симптомов других инфекций мочеполовой системы;
• тревога, нарушение сна, снижение либидо из-за повторяющихся обострений.

Диагностика уреаплазмоза

Поставить диагноз дома невозможно: внешняя картинка похожа на десятки других причин. Правильный путь: прийти амбулаторно к врачу, рассказать про контакты и жалобы, сдать профильные тесты. Экстренная помощь нужна только при высокой температуре, резкой боли, выраженном отеке.

Физикальные обследования включают:

• опрос о времени, контактах, способах защиты, первых ощущениях, чтобы позволяет понять инкубацию и возможную точку заражения;
• осмотр уретры и наружных половых органов, оценка выделений;
• гинекологический или урологический осмотр по показаниям;
• пальпация низа живота и паховых лимфоузлов.

Лабораторные исследования:

• мазок на уреаплазмоз для молекулярного анализа;
• расширенный скрининг на ИППП, чтобы увидеть сопутствующие патологии и лечить весь набор сразу;
• при повторных эпизодах и неудачах лечения культуральный метод с определением чувствительности к антибиотикам помогает выбрать схему.

Количественные анализы и клиника вместе позволяют отличить носительство от клинически значимого воспаления.

Инструментальные обследования:

• ультразвук органов малого таза при боли и подозрении на осложнения;
• у мужчин ультразвук мошонки при отеке и болезненности;
• при хронических тазовых болях и длительном течении дополнительные обследования обсуждают индивидуально.

Диагноз не выставляется по результатам только лабораторных исследований. Врач смотрит на совокупность жалоб, осмотра и лаборатории и решает, лечить или наблюдать.

Внимание!

ПЦР остается базой, но он эффективен только при грамотном составлении графика обследования: контрольный тест назначают не раньше, чем пройдет окно после курса, чтобы не ловить остаточную ДНК. В спорных ситуациях с «то плюс, то минус» и мягкими жалобами лаборатории уже тестируют полуколичественные и количественные ПЦР на уреаплазму. Исследования показывают, что бактериальная нагрузка чаще связана с симптомами, но единого порога пока нет, и рекомендации призывают опираться на клинику, а не на одну только на цифры в бланке. Если лаборатория выдает положительный результат, рассматривать его следует исключительно вместе с жалобами и осмотром, а не как приговор.

Лечение уреаплазмоза

Самолечение представляет главную опасность. Схему подбирают по клинической картине, локализации и сопутствующим инфекциям. В большинстве случаев лечиться можно амбулаторно. Обязательное правило, справедливое и для мужчин, и для женщин: лечиться должны оба партнера одновременно, даже если у одного нет жалоб, иначе получится затяжное течение с повтором симптомов.

Консервативные методы включают:

• антибиотик, активный против микроорганизма без клеточной стенки, подбирают по клиническим рекомендациям с учетом сопутствующих ИППП;
• короткие курсы применяют при неосложненном процессе, однако при вовлечении верхних отделов, придатка яичка или в случае рецидивов курс продлевают;
• противовоспалительные и обезболивающие при выраженном жжении и боли;
• рекомендации по режиму с отказом от алкоголя на курсе и временным воздержанием от интимной жизни;
• контрольный тест после курса в срок, который укажет врач, чтобы не поймать остатки ДНК и не получить ошибочный «ложноположительный» результат.

Специальной хирургической операции для уничтожения уреаплазмы не существует. Вмешательства касаются только последствий уреаплазмоза, например, дренирование при гнойном осложнении придатка или эндоскопическая коррекция стойких стриктур уретры.

В домашних условиях важно четко соблюдать указания врача:

• строго принимать препарат по схеме, не пропуская дозы и не увеличивая их «для надежности»;
• пить достаточно воды, избегать раздражающих продуктов при активном воспалении;
• использовать барьерную защиту только после разрешения врача и получения контрольного результата;
• не применять местные антисептики и спринцевания без назначения, чтобы не сушить слизистые и не портить микробиоту.

При грамотно подобранном лечении уреаплазмоза жжение и выделения обычно стихают через 2–3 дня от старта, но курс нужно продолжать до завершения указанного срока. Человек перестает быть заразным после завершения курса, при условии, что партнер тоже пролечен. Контрольный анализ стоит сдавать не раньше указанного срока, иначе реактивы могут среагировать на остаточную ДНК и дать неверные результаты.

Прогноз и профилактика уреаплазмоза

При раннем обращении прогноз благоприятный: симптомы уходят, лабораторные показатели нормализуются, качество жизни возвращается. Проблемы начинаются тогда, когда лечение откладывают, курс прерывают или лечится кто-то один. 

Предупредить уреаплазмоз можно соблюдая несложные правила :

• исключить беспорядочные половые связи, иметь одного постоянного партнера; 
• барьерная защита при любом новом контакте;
• совместный скрининг перед началом отношений и обсуждение результатов;
• регулярное тестирование при смене партнеров или после рискованных контактов;
• отказ от интимной близости при выделениях и боли у себя и партнера;
• личные предметы интимной гигиены и отказ от агрессивных средств ухода;
• бережные практики без микротравм;
• визит к врачу при первых подозрениях, а не после месяца самонаблюдения;
• одновременное лечение пары и контрольный анализ после курса.

Основываясь на наших наблюдениях, мы пришли к выводу, что верный подход не в препаратах, а в тактике: не лечить бессимптомное носительство и лечить клинически значимую уреаплазменную инфекцию короткими курсами с прицелом на тетрациклиновые антибиотики в качестве первой линии, особенно при негонококковом уретрите у мужчин, когда исключены хламидии и микоплазма гениталиум; такой подход закреплен Европейским рекомендациями по уретриту, а однократный прием макролида для этой задачи показал посредственную эффективность и риск повторов. Подчеркиваю важный практический момент: при затяжных случаях полезно обсуждать культуральное исследование с определением чувствительности, потому что устойчивость к макролидам растет по регионам и меняется по годам, а повторная инфекция только «размазывает» картину.

Рябов Максим АлександровичУролог