Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Причины язвенного колита

Единственной причины у болезни нет. Природа ее мультифакториальная. Это означает, что она развивается, когда сразу несколько триггеров воздействуют одновременно. Один из важнейших – генетическая предрасположенность. Семейные случаи совсем нередки. Если ближайший родственник страдает НЯК, то риск заболеть в 15 раз выше, чем у людей с благополучной в этом плане наследственностью.

В норме гены, в которых есть дефекты, отвечают за врожденный и адаптивный иммунитет, состояние кишечной микрофлоры, эпителиальный местный барьер. Самые распространенные:

• CARD15 (NOD2) оказывает помощь клеткам в распознавании бактериальных компонентов;
• HLA-DRB1 «показывает» антигены иммунным клеткам;
• TNFA кодирует фактор некроза опухоли-альфа;
• IL-23R контролирует рецепторы интерлейкина-23.

Всего же найдено более сотни вариантов аномалий, или, как их называют в медицине, полиморфизмов. Но даже при хромосомных поломках неспецифического язвенного колита может и не быть. Он возникает, когда заложенная в генах уязвимость объединяется с каким-либо внешним воздействием и/или сбоем в работе иммунной системы. Дебют болезни бывает запущен такими факторами:

• хроническим стрессом;
• острой психотравмой;
• погрешностями питания: нехваткой клетчатки, употреблением в больших количествах животных белков и рафинированных сахаров;
• курением;
• кишечной инфекцией, особенно цитомегаловирусной и вызванной клостридиями;
• лечением некоторыми препаратами: антибиотиками, нестероидными противовоспалительными средствами, иммунодепрессантами;
• дефицитом витамина D;
• длительной защитой от нежелательной беременности оральными контрацептивами;
• иммунодефицитными состояниями.

В роли спускового крючка язвенного колита выступает и дисбактериоз кишечника той или иной степени выраженности. При нарушении баланса кишечной микрофлоры полезных бактерий становится меньше. Зато упорно растет число условно-патогенных. Ослабевает местная защита, из-за «прорех» в барьере накапливаются токсичные вещества. В таких условиях воспаления долго ждать не приходится.

Распространенность

Сведения о заболеваемости НЯК точны, но, конечно, не без некоторой погрешности. На нее приходятся преимущественно легкие случаи, которые остаются неучтенными. Больше всего больных в Европе и Северной Америке. Показатель распространенности здесь – от 40 до 117 на каждые 100 тыс. человек. В нашей стране он варьируется от 19,3 до 29,8. Но в любом случае заболеваемость неспецифическим язвенным колитом в мире растет. За последние четыре десятка лет она увеличилась примерно в 6 раз. Еще немного статистики:

1. Возрастной всплеск заболеваемости. Основной пик приходится на 30–40 лет. Если предрасположенный человек благополучно миновал этот период, то впереди его еще поджидает второй. Риск заболеть возрастает еще между 50 и 60 годами.
2. Место проживания. Имеется в виду урбанизация. Среди пациентов гастроэнтерологов и колопроктологов 75% составляют жители больших городов.
3. Тяжесть течения. Приблизительно по 25% приходится на формы, которые относят к легким и выраженным. У 50% заболевших течение язвенного колита среднетяжелое.

По частоте встречаемости болезни среди женщин и мужчин лидеров нет. Болеют все примерно одинаково часто. Хотя в работах отдельных авторов фигурирует соотношение 1,1:1 или 1,2:1. Женщин среди заболевших чуть больше.

Патогенез язвенного колита

Ученые считают, что язвенный колит – это аутоиммунное заболевание. Ткани кишечника уничтожаются собственной иммунной системой. Вместо того чтобы обеспечивать им защиту, она целенаправленно повреждает клетки. А происходит это в несколько этапов:

• человек появляется на свет с определенными особенностями ДНК, которые «программируют» недостаточную устойчивость иммунитета к внешним раздражителям;
• под воздействием триггера, например, бактерий или стресса, иммунная система теряет способность разграничивать безобидные и опасные стимулы;
• по направлению к «подозрительным» участкам толстой кишки движется множество иммунных клеток;
• высвобождаются медиаторы, из-за которых и развивается воспалительный процесс;
• чтобы справиться уже с ним, иммунной системой вырабатывают вещества, повреждающие здоровые ткани;
• на слизистой появляются изъязвленные участки, которые кровоточат и не успевают заживать.

Таким образом, механизм развития неспецифического язвенного колита представляет собой замкнутый круг. Из-за воспаления нарушается барьерная функция. Растет восприимчивость к раздражающему фактору, что поддерживает иммунные атаки.

Классификация язвенного колита

В Международной классификации болезней патология обозначается кодом K51. В проктологии и гастроэнтерологии ее систематизируют, учитывая локализацию. Неспецифический язвенный колит может протекать в виде:

• проктита, когда поражена только прямая кишка;
• левостороннего колита – воспаления внутренней оболочки левой половины толстой кишки с охватом прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишок;
• тотального колита, при котором толстый кишечник повреждается целиком, от прямой кишки до самых верхних его отделов.

Следующая классификация ориентирована на сроки существования и особенности течения язвенного колита:

• об остром говорят, если еще не прошло полгода с момента развития;
• хроническим непрерывным называют воспаление продолжительностью более полугода, обострения которого случаются чаще 1 раза в 6 месяцев;
• хронический рецидивирующий диагностируют, когда длится он также более полугода, но обостряется реже.

В основе еще одной классификации лежит степень активности язвенного колита. Всего их четыре:

• Ремиссия. Болезнь «спит». Воспаление отсутствует или оно минимально, результаты анализов хорошие.
• Легкая. Есть небольшое покраснение и незначительная отечность слизистой. Больной ходит в туалет как обычно, хотя иногда позывы на дефекацию возникают 3 раза в сутки. В целом же, самочувствие нормальное.
• Умеренная. Для такого язвенного колита характерно заметное воспаление, образование на покрасневшей и отечной слизистой эрозий или мелких язв. Туалет приходится посещать 4-5 раза в день, в стуле появляются кровь и слизь. Больной слабеет.
• Тяжелая. На фоне выраженного воспаления образуются глубокие язвенные дефекты. Позывы на дефекацию случаются 6 и более раз в день. Кал насыщен кровью. Требуется срочная медицинская помощь.

И, наконец, НЯК систематизируют в зависимости от наличия осложнений. Соответственно, он бывает осложненным и неосложненным.

Обратите внимание!

В медицине отдельно рассматривают молниеносную форму болезни. Также ее называют злокачественной или фульминантной. Язвенный колит кишечника развивается и прогрессирует стремительно. Иммунная система беспрерывно атакует клетки слизистой, что приводит к мощному, тяжелому воспалению. Из-за множественных кровоточащих ран стенка истончается. Но не потерей функций страшна ситуация. Может произойти вздутие, расширение (дилатации) кишки до 6 см в диаметре. Возникает токсический мегаколон. Газы и кал скапливаются, стенка не выдерживает напора и рвется.

Симптомы язвенного колита

Какими будут симптомы по характеру и тяжести, зависит от места, где расположился очаг поражения. Одни люди легко переносят болезнь, их редко беспокоят обострения. Другие испытывают на себе частые рецидивы, страдают от тяжелых осложнений. Есть две группы симптомов неспецифического язвенного колита. В первую очередь, это признаки сбоев в работе самого толстого кишечника. Вторая группа представлена внекишечными проявлениями. Как правило, к ним относят последствия системной интоксикации и искажения обменных процессов.

Из кишечных симптомов НЯК особенно часто встречаются следующие:

• стул почти всегда жидкий;
• кал с примесью крови, слизи;
• временами открываются анальные кровотечения;
• позывы на дефекацию регулярно возникают по ночам;
• часто побаливает низ живота;
• отекают голени.

Внекишечные проявления язвенного колита характерны для 10-20% больных. Причем могут возникать даже при его первой атаке. Поражения других органов и систем проявляются таким образом:

• плохим аппетитом;
• головными болями;
• упадком сил;
• обезвоживанием;
• похудением вплоть до истощения.

Протекает заболевание волнообразно. То появляется множество разных, исключительно неприятных ощущений, то человек чувствует себя почти полностью здоровым. Обострение язвенного колита можно узнать по появлению таких симптомов:

• диарея, позывы на опорожнение кишечника до десятков раз в сутки;
• преимущественно левосторонним болям в животе;
• общей слабости;
• быстрой утомляемости;
• полному отсутствию аппетита;
• кожным высыпаниям;
• покраснению глаз;
• болям в суставах и костях;
• учащенному сердцебиению, тахикардии;
• повышенной температуре тела.

В ремиссию язвенного колита воспаление на время стихает. Поэтому слизистая кишки начинает понемногу заживать. Нормализуется стул, человек ходит в туалет реже, консистенция кала становится более привычной. Живот не болит. Также нет или почти нет общих признаков.

В зависимости от пола заболевание протекает не совсем одинаково. Основных отличий три:

• преобладающим симптомом у женщин является расстройство пищеварения – встречается почти в 2 раза чаще, чем у мужчин;
• живот у женщин болит намного чаще – примерно на 25%;
• к более распространенным симптомам у мужчин относят диарею.

Разницу в клинике ученые связывают с половыми гормонами. Так, эстрогены делают женщин чувствительнее к боли. А гормональные колебания в ту или иную фазу менструального цикла могут изменять реакцию организма на воспаление.

Обратите внимание!

Классический признак язвенного колита – тенезмы. Так называют мучительные, ложные и болезненные позывы на дефекацию. Больной ощущает острую необходимость сходить в туалет, ему кажется, что опорожнение вот-вот начнется. Но ничего не происходит. Позывы есть, а стул отсутствует. Независимо от того, тужится человек или нет, обычно возникают схваткообразные боли внизу живота. Может выделиться немного слизи, крови, гноя. Врачи метко называют подобное состояние «ректальным плевком». После таких «походов» в туалет некоторое время сохранятся неприятное ощущение неполного опорожнения кишечника.

Осложнения язвенного колита

Как и симптомы, последствия нелеченой болезни подразделяются на местные и системные. Первые часто связаны с мегаколоном. При разрыве ослабленного участка кишки ее содержимое изливается в брюшную полость с развитием опасного для жизни осложнения НЯК – перитонита. Не меньшую угрозу представляют и обильные кишечные кровотечения после перфорации.

Системных, общих для организма последствий больше. Патология способна осложняться следующим образом:

• узловатой эритемой в виде болезненных бугорков под кожей;
• гангренозной пиодермией – глубокими гнойными язвами;
• эписклеритом, когда воспаляется тонкий поверхностный слой, расположенные между конъюнктивой и «белковой» оболочкой глаза;
• воспалением суставов, в том числе позвоночника – артритом, болезнью Бехтерева;
• повреждением печени;
• склерозирующим холангитом с постепенным рубцеванием желчных протоков.

Еще одно осложнение – колоректальный рак. В результате многолетнего хронического воспаления деление клеток нарушается. Появляются генетические ошибки, или мутации. Со временем из одной злокачественно измененной клетки развивается опухоль. Риск перерождения неспецифического язвенного колита возрастает через 8-10 лет после первых симптомов. И он постоянно увеличивается. Если вероятность рака спустя 10 лет составляет около 2%, то через 30 лет он равен уже 18%.

Беременность при язвенном колите в большинстве случаев заканчивается рождением здорового ребенка. Его дебют, как правило, приходится на период фертильности женщин – 20-30 лет. Поэтому опыт ведения таких пациенток накоплен достаточный. Нельзя бросать пить лекарства, боясь навредить ребенку. Воспаление в кишечнике значительно для него опаснее. Врач же назначит только те препараты, что не оказывают влияния на плод.

Диагностика НЯК

Если возникли опасные симптомы, необходимо вовремя обратиться к врачу. Полноценное обследование по поводу неспецифического язвенного колита проходит амбулаторно. Но для первичной консультации можно вызвать врача на дом или связаться с гастроэнтерологом в онлайн-режиме.

Прием начинается с физикального осмотра. Его результаты помогают сузить круг диагностического поиска:

• определяется наличие лихорадки, периферических отеков и других внекишечных симптомов;
• осматривается область вокруг заднего прохода для обнаружения воспаления и ранок, к которым приводит частый жидкий стул;
• обязательно проведение пальцевого исследования прямой кишки, в ходе которого оценивается состояние слизистой и работа запирательных мышц.

Далее наступает черед лабораторной диагностики. При подозрении на язвенный колит в большинстве случаев рекомендованы следующие анализы:

• проведение клинического анализа крови позволяет выявить анемию и лейкоцитоз;
• анализ крови на С-реактивный белок помогает узнать, есть ли в организме активное воспаление
• биохимическое исследование крови информативно в обнаружении типичных маркеров патологии: электролитных нарушений, гипопротеинемии, повышении щелочной фосфатазы;
• коагулограмма назначается, чтобы оценить вероятность проблем со свертываемостью крови на фоне язвенного колита;
• по данным культурального исследования кала устанавливается численность истинных и условных патогенов;
• кал также изучается на наличие гельминтов и простейших;
• по показаниям выполняется ПЦР-диагностика или иммуноферментный анализ для того, чтобы исключить кишечную инфекцию со схожими симптомами;
• дополнительно исследуется гормональный профиль.

«Золотым стандартом» инструментальной визуализации является колоноскопия. Эндоскопическое исследование позволяет выяснить, каково поражение по протяженности, насколько выражены воспалительные изменения. Процедура сочетается с биопсией. Будет взят образец слизистой для дальнейшего морфологического анализа.

В рамках инструментальной диагностики язвенного колита рекомендованы и такие мероприятия:

1. Ирригоскопия. Она же рентгенография кишечника с контрастом. Обнаруживаются сужения, поперечные выпячивания стенки и другие дефекты.
2. УЗИ органов брюшной полости. Видны утолщения стенки и скопления жидкости в просвете.
3. КТ или МРТ. Методы помогают установить, насколько распространилось воспаление. Информативны они и в поиске нередко сопутствующего язвенному колиту склерозирующего холангита.
4. Обзорная рентгенография брюшной полости. Назначается обычно при подозрении на токсический мегаколон или перфорацию.

Часто диагностика проходит с участием других специалистов. Например, при проблемах с суставами к ней привлекается ревматолог.

Лечение язвенного колита

Большинство нетяжелых форм лечат амбулаторно традиционными фармакологическими средствами. Стационарная терапия нужна при сильных обострениях и осложнениях. Если лечение язвенного колита у взрослых в домашних условиях не дает должного эффекта, то их также могут госпитализировать.

Консервативные методы терапии

Препаратами первого выбора становятся производные 5-аминосалициловой кислоты. Коротко – аминосалицилаты. Они останавливают повреждение тканей за счет купирования воспаления. Помогают аминосалицилаты не только при обострениях, их назначают и для противорецидивного лечения неспецифического язвенного колита. В медикаментозной терапии могут задействоваться и такие средства:

• иммуносупрессоры – «подавители» чрезмерной активности иммунитета;
• антидиарейные;
• биологические и таргетные с моноклональными антителами, которые выборочно блокируют белки-участники воспаления;
• обезболивающие;
• железосодержащие;
• антибактериальные;
• седативные;
• с витамином D.

Немедикаментозное лечение НЯК усиливает действие препаратов. Курсами проводятся такие физиотерапевтические мероприятия:

• лекарственный электрофорез;
• магнитотерапия;
• КВЧ-терапия;
• лазеротерапия.

Физиотерапия при неспецифическом язвенном колите назначается в периоды стихания воспаления, чтобы улучшить местный кровотока и ускорить заживление слизистой оболочки.

Наше исследование показало, что при среднетяжелом и тяжелом течении язвенного колита иногда бывает недостаточно приема аминосалицилатов в таблетках. Тогда препарат нужно не отменять, а дополнить ректальными формами. Аминосалицилаты выпускаются в виде свечей, пены, микроклизм. Дополнив системные формы местными, у 9 из 10 пациентов получается успешно достичь ремиссии. Причем почти в два раза быстрее обычного.

Если воспаление при неспецифическом язвенном колите очень сильное, запущенное, помимо использования аминосалицилатов назначается гормонотерапия. Кортикостероиды коротким курсом принимают внутрь, затем отменяют с плавным снижением дозы. Такие препараты подходят не всем. К тому же среди их частых побочных эффектов есть остеопороз и артериальная гипертензия. Выход есть. Когда переносимость плохая или есть прямые противопоказания, задействуются ректальные суппозитории с кортикостероидами.

Бочарова Наталья НиколаевнаГастроэнтеролог

Хирургическое лечение

Одна из самых востребованных операций – колэктомия. Согласно клиническим рекомендациям, язвенный колит лечат хирургическими методами в таких ситуациях:

• лекарства больше не помогают;
• возникли опасные для жизни осложнения: массивное кровотечение, перфорация;
• высок риск колоректального рака;
• стремительно прогрессирует язвенный колит в токсической форме.

Объем вмешательства определяет распространенность воспаления. Возможны два варианта колэктомии:

1. Субтотальная. Почти полностью удаляется толстая кишка. Прямую же всегда оставляют. Далее соединяют прямую и тонкую кишки, чтобы не создавать постоянную, осложняющую жизнь пациента стому – отверстие на поверхности тела.
2. Тотальная. Если НЯК тяжелый, иссекается 100% толстой кишки. Довольно часто сразу удаляют и прямую. Формируется илеостома для отведения содержимого – выводят конец тонкой кишки на поверхность брюшной стенки. В последние годы этот этап больше носит временный характер. Затем проводится дополнительная операция по соединению тонкой кишки с анусом.

Если есть возможность, то хирурги выбирают при неспецифическом язвенном колите малоинвазивный лапароскопический доступ. Инструменты вводятся через миниатюрные проколы. В сложных случаях операцию делают открытым способом – через классический разрез скальпелем.

Реабилитация

Есть комплекс мер, который поможет закрепить результаты лечения, быстрее восстановиться и предотвратить новые обострения язвенного колита. Что он включает:

• курсовой прием назначенных врачом;
• щадящее питание с постепенным расширением рациона после обострения;
• посещения психотерапевта для уменьшения тревожности и повышения стрессоустойчивости;
• отказ от тяжелых физических нагрузок в пользу лечебной физкультуры.

Весьма полезна санаторно-курортная поддержка. Врачи рекомендуют пациентам с неспецифическим язвенным колитом для поддержания ремиссии 1-2 раза в год проходить лечение в специализированных учреждениях. Питье минеральной воды, хвойные или жемчужные ванны, особый климат позволят продлить «спокойный» период.

Диета при язвенном колите

При хроническом воспалении организм начинает хуже усваивать еду. Ему на постоянной основе не хватает белков, железа, цинка, кальция. Соответственно и энергии браться неоткуда. Диета при неспецифическом язвенном колите (НЯК) помогает кишечнику восстанавливаться быстрее. Чтобы наладить всасывание полезных веществ, нужно не просто убрать из рациона продукты, раздражающие поврежденную слизистую. Необходимо компенсировать дефицит микро- и макронутриентов. Прежде всего, что нельзя есть при язвенном колите:

• сырые овощи, зелень, фрукты;
• бобовые;
• цельнозерновой хлеб;
• отруби;
• мюсли;
• орехи;
• семечки;
• все острое и соленое;
• цельное молоко;
• сладости, сдобу;
• кофе, спиртное, любые газировки.

Жареное, жирное, копченое также под запретом. Особенно сало, колбасы, сосиски и фастфуд. А что можно есть при язвенном колите:

• рисовую, овсяную, манную каши на воде;
• мясо и рыбу нежирных сортов;
• отварные или запеченные овощи;
• печеные яблоки;
• белый подсушенный хлеб;
• пресные сухарики;
• ненаваристые супы;
• кисломолочные продукты (с осторожностью).

Питание при язвенном колите соответствует столу №4 по Певзнеру. Чтобы максимально разгрузить и успокоить воспаленный кишечник, рекомендовано употребление протертой пищи, измельченной до состояния пюре, супа или мягкой каши,

Прогноз и профилактика

Когда течение язвенного колита ничем не осложнилось, то прогноз будет благоприятным. Соблюдение рекомендаций врача, включая прием аминосалицилатов, способствует длительной и стойкой ремиссии.

Точные причины болезни пока не установлены, поэтому не разработано и первичной профилактики. Врачи рекомендуют исключить из своей жизни все триггеры язвенного колита. К примеру, бросить курить. Или взять под контроль хронические заболевания. Если семейный анамнез в этом плане неблагополучный, стоит обязательно проконсультироваться с врачом-генетиком.

Пациентам с НЯК положено диспансерное наблюдение. Примерно 1 раз в полгода нужно посещать гастроэнтеролога или колопроктолога. Обследование включает осмотр, сдачу анализов и колоноскопию.