Холецистит

Причины холецистита

К основным причинам, которые приводят к развитию воспаления в желчном пузыре, относятся:

• Инфекционные агенты – вирусы, бактерии, простейшие. Чаще всего – это кишечная палочка, лямблии. Они попадают в желчный пузырь по кровеносным и лимфатическим сосудам или по желчным протокам.
• Застой желчи – происходит при нарушении ее оттока. Причиной этого могут служить камни, аномалии развития (перегибы), сужение пузырного протока, изменение двигательной активности желчных путей, большие перерывы между приемами пищи и длительное голодание.
• Нарушения холестеринового обмена 
• Наследственная предрасположенность 
• Заброс панкреатического сока в желчный пузырь – вырабатываемые поджелудочной железой ферменты оказывают повреждающее действие на стенки пузыря. Такое состояние вызывает возникновение ферментативного холецистита. Обычно он сочетается с острым воспалением поджелудочной железы.
• Острый холецистит в 90 % случаев ассоциирован с желчнокаменной болезнью. 

Факторы риска развития холецистита

Возникновение хронического холецистита провоцирует:

• смещение вниз внутрибрюшных органов, например, при беременности, что предрасполагает к нарушению оттока желчи
• избыточный вес
• вредные пищевые привычки
• паразитарные заболевания (лямблиоз, аскаридоз)

Классификация холецистита

Холециститы бывают калькулезные (сопровождаются образованием камней) и некалькулезные (бескаменные). По наличию осложнений холециститы бывают неосложненные и осложненные (эмпиема, гангрена, прободение стенки желчного пузыря, перитонит, свищи, воспаление поджелудочной железы, желчных протоков, желтуха). Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Симптомы холецистита

Проявления заболевания зависит от формы холецистита.

Острый холецистит

Обычно начинается внезапно. К основным симптомам заболевания относятся:

• Боль – появляется чаще всего в связи с погрешностями в питании. Она локализуется в правом подреберье, носит постоянный характер, с течением времени усиливается. Иногда она распространяется в надключичную область, за грудину, в поясницу. 
• При калькулезном холецистите может случиться приступ желчной колики, который связан с закупоркой желчных путей конкрементом. Приступ сопровождается резкой болью. Больные беспокойны, мечутся, пытаются уменьшить ее интенсивность, меняя положение тела. 
• Температура при желчной колике нормальная, при воспалении может подниматься до высоких цифр. 
• Диспепсические явления – признаки нарушения пищеварения: горький привкус во рту, отрыжка горьким, тошнота и повторяющаяся рвота, которая не приносит облегчения, поносы.
• Признаки интоксикации — бледность, круги под глазами, ухудшение самочувствия, головокружение и др.
• Желтушность кожных покровов и склер развивается у 20-40 % больных в результате нарушения оттока желчи при обтурации (закупорке) желчного протока камнем. Возникновению желтухи обычно предшествует приступ желчной колики. При полной обтурации из-за появления билирубина в моче происходит ее потемнение, она приобретает «цвет пива». Кал становится светлым. Печень увеличивается. В отсутствии своевременного лечения токсическое влияние застойной желчи приводит к отмиранию клеток печени, нарушению ее функции и развитию печеночной недостаточности, которая может закончиться комой.

Неосложненный холецистит бывает катаральным, флегмонозным или гангренозным. Эти формы могут возникнуть первично или как обострение хронического процесса.

Острый катаральный холецистит

Катаральный холецистит обычно протекает спокойно. Появляется тупая боль в правом подреберье. Язык влажный, обложен налетом. Температура невысокая, ознобов нет. Лейкоциты в анализе крови находятся на верхней границе нормы. Приступы продолжаются несколько дней и после лекарственной терапии отступают.

Острый флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит характеризуется выраженными неутихающими болями. Язык сухой, наблюдается многократная рвота, склеры приобретают желтоватый оттенок. Больные занимают вынужденное положение на правом боку, изменение позы вызывает усиление боли. Моча темного цвета. Температура повышается до 38 °С. Нарастает лейкоцитоз. В результате желчный пузырь заполняется гноем, что приводит к эмпиеме. 

Острый гангренозный холецистит

В начале своего развития гангренозный холецистит по клинической картине напоминает симптомы флегмонозного, затем наступает мнимое благополучие, когда боль уменьшается, температура тела снижается. При этом нарастают симптомы интоксикации. Живот напряжен, резкая болезненность в области живота справа. Может осложниться перитонитом.

Хронический холецистит

Хроническое воспаление желчного пузыря протекает с периодическими обострениями и периодами ремиссии, когда боль и признаки воспаления отсутствуют. 

В зависимости от тяжести течения заболевания различают 3 формы:

• Легкая – боли выражены не резко, обострения возникают 1-2 раза в год, их продолжительность – 14-20 дней. Обычно после погрешности в диете возникают болезненные ощущения в правом подреберье. Приступ заканчивается самопроизвольно без использования лекарственных препаратов.
• Средней тяжести – выраженные боли после употребления обильной, жареной или жирной еды, отрыжка, изжога, горький вкус во рту, могут быть тошнота, рвота пищей или желчью. Обострения возникают 5-6 раз в год и сопровождаются раздражительностью, бессонницей, снижением работоспособности, метеоризмом, нарушениями стула (запоры сменяются поносами).
• Тяжелая – боли резко выражены, приступы возникают 1-2 раза в месяц. Наблюдается повышение температуры, лабораторные признаки воспалительного процесса, повышение общего и прямого билирубина. Часто развиваются осложнения.

Осложнения холецистита

Осложнения наблюдаются в 20 % случаев:

• Окклюзионный (обтурационный) холецистит – развивается при перекрытии протока конкрементом и проявляется приступом боли, которая длится от нескольких часов до нескольких дней. Когда камень проходит в тонкий кишечник или обратно отходит в пузырь, боли резко прекращаются. В случае продолжительной закупорки и присоединения инфекции развивается флегмонозное или гангренозное воспаление.
• Прободной холецистит – происходит “прорыв” пузыря вследствие повреждения его стенки камнями, осложняется перитонитом.
• Острый холецистит, осложненный поражением желчных путей – вследствие обтурации желчного протока развивается механическая желтуха, появляется кожный зуд. Моча приобретает темный цвет, кал обесцвечен. В результате присоединения инфекции и распространения ее на протоки возникают явления острого холангита, который сопровождается общей слабостью, отсутствием аппетита, желтушностью кожи и слизистых, постоянными болевыми ощущениями в правом подреберье, повышением температуры с обильным потоотделением и ознобами. Болезнь может осложниться холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.

Диагностика холецистита

Диагностика заболевания складывается из опроса, осмотра и лабораторно-инструментальных исследований.

Осмотр и опрос

Предварительный диагноз ставится на основании характерных жалоб и осмотра больного. При обследовании врачом области живота обращает на себя внимание болезненность и напряжение мышц живота справа. 

Определяются специфические симптомы – усиление болевых ощущений во время постукивания ребром ладони по краю реберной дуги справа и на вдохе при пальпации правого подреберья. 

При флегмонозном или гангренозном холецистите или развитии перитонита становятся положительными симптомы раздражения брюшины. 

Лабораторные анализы

Из лабораторных методов обследования назначают:

• общий анализ крови – повышение лейкоцитов, ускорение СОЭ как признаки воспаления;
• биохимический анализ крови – увеличение концентрации билирубина и печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы).

Инструментальные методы исследования

Для уточнения диагноза могут проводиться:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) – определяет размеры, форму и толщину стенки желчного пузыря, присутствие конкрементов в нем, ширину протоков, консистенцию содержимого;
• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – помогает оценить желчного пузыря;
• рентгенография – обнаруживает конкременты в желчном пузыре и желчных путях;
• холецистохолангиография – рентгенологический метод исследования выделения желчи с помощью введения контрастного вещества, не применяется при закупорке протоков;
• компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) 
• лапароскопия – хирургический диагностический метод, который позволяет более точно увидеть состояние желчного пузыря, обнаружить осложнения и провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями.

Лечение холецистита

Прежде всего, необходимо устранить болевой приступ, для чего назначается следующее:

• голод в первые сутки, затем – легкая измельченная пища;
• физический покой;
• спазмолитические средства, анальгетики, в тяжелых случаях новокаиновые блокады – для устранения боли;
• дезитоксикационные инфузии – внутривенное введение растворов для снижения симптомов интоксикации;
• антибиотики – для борьбы с инфекцией;
• гепатопротекторы, витамины – для нормализации функции печени.

Лечение бескаменного хронического холецистита консервативное. В период обострения назначаются спазмолитики, антибиотики, ферменты, препараты для усиления двигательной активности желчных путей, дезинтоксикационная терапия. Вне обострения необходимо соблюдать диету, проводить тюбаж с целью выхода желчи из желчного пузыря в кишечник, рекомендованы фитотерапия (отвары валерианы, ромашки), физиотерапия (грязелечение, рефлексотерапия) и санаторное лечение.

Диета при холецистите

Больным хроническим холециститом следует соблюдать специальную диету. Приемы пищи должны быть частыми и дробными. Ограничивают жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки и алкоголь. Еду принимают в вареном или пареном виде.

Хирургическое лечение

При хроническом калькулезном холецистите, осложнениях острого холецистита или недостаточном эффекте от консервативной терапии в течение 1-2 суток проводят операцию по удалению желчного пузыря – холецистэктомию. 

 Существует две ее разновидности – традиционная и лапароскопическая. Традиционная холецистэктомия выполняется через разрез на передней брюшной стенке. После операции остается значительный косметический дефект, период реабилитации занимает длительное время. Лапароскопическая холецистэктомия – современный малоинвазивный и более предпочтительный метод, отличается минимальной травмой брюшной стенки и коротким периодом восстановления.

После операции больные соблюдают щадящую диету и продолжают интенсивную терапию, которая направлена на устранение нарушенных процессов и профилактику послеоперационных осложнений. Она включает внутривенное введение растворов, гепатопротекторов, назначение антибиотиков, антикоагулянтов.

Прогноз при холецистите

При своевременном обращении к доктору и тщательном соблюдении его рекомендаций прогноз при холецистите благоприятный.

Профилактика холецистита

Чтобы предупредить возникновение холецистита рекомендуется вести здоровый образ жизни, регулярно уделять время физической активности, уменьшить в рационе жирную, жареную, острую пищу, сдобренную приправами, алкоголь.

Пациентам с хроническим холециститом рекомендуется находиться на диспансерном учете и дважды в год проходить обследование.