Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Причины истмико-цервикальной недостаточности и факторы риска развития ИЦН 

Поражение шейки матки носит полифакторный характер. То есть причин, почему орган может не выдержать напряжения, очень много. Еще больше факторов риска. Все они продолжают активно изучаться. 

Первая причина – пережитая когда-либо, на протяжении всей жизни пациентки, травматизация репродуктивного образования. Сразу стоит отметить факторы риска подобной этиологии: 

• естественное родоразрешение с разрывами; 
• оперативные роды;
• лечение анатомического образования инвазивными способами (конизация, прижигание эрозий);
• перенесенные аборты, выкидыши на поздних сроках. 

Второе звено – врожденные нарушения. В норме, орган на 70-80% представлен соединительной тканью и только 20-30% занимают мышцы. За удержание плодного пузыря отвечают и те и другие, но в большей степени, коллагеновые и эластиновые волокна. При недостаточной функции таковых, дисплазии, системных заболеваниях соединительной ткани риск истмико-цервикальной недостаточности при беременности сильно повышается. 

Многие авторы обращают внимание, что именно этот этиологический фактор является ведущим в развитии заболевания. 

Третья причина – функциональные нарушения. В частности, речь идет об изменении гормонального фона. Повышенное содержание эстрогена приводит к сокращению мышечных волокон, раскрытию канала. В то время как прогестерон, наоборот, тормозит этот процесс. Удерживает орган в правильном положении. Нарушение такого взаимодействия – прямой путь к патологии. Описаны случаи, но их немного, где провоцирует изменения гиперандрогения – повышение концентрации мужских половых гормонов. 

Последняя группа факторов, под силу которым сформировать болезнь – это повышенное давление на цервикс. В частности:

• многоводие;
• маловодие;
• большой вес плода;
• возраст женщины;
• избыток массы тела;
• тяжелая физическая работа. 

Обратите внимание!

Самым опасным триггером ИЦН является многоплодная беременность. Причин сразу несколько. Во-первых, 2 и более ребенка, даже маленькие по весу, сильно увеличивают объем матки. Она больше давит на шейку. Во-вторых, несколько организмов требуют немалого объема амниотической жидкости. Опять же, механическое воздействие. И в-третьих, истощается прогестерон – гормон, который в норме держит структуру в тонусе. Зная это, гинекологи с самого начала гестации усиленно наблюдают за состоянием цервикса. При выявлении отклонений моментально начинают лечение. 

Не относятся ни к одной из перечисленных причин, однако увеличивают вероятность постановки диагноза ИЦН следующие триггеры: 

• аномалии развития органов репродуктивной системы;
• отягощенный акушерский анамнез;
• хронические воспалительные процессы;
• железодефицитная анемия;
• наследственность (в 30% случаев у матерей обнаруживалась та же проблема);
• врожденное изменение размеров анатомической структуры;
• зачатие путем экстракорпорального оплодотворения. 

Распространенность

Обращая внимание на статистику, патология встречается в 0.2-2% от всех беременных женщин. При многоплодном течении цифры увеличиваются сразу в десятки раз, достигают от 15 до 42% случаев. 

Аналогичные значения и для привычного невынашивания. Столько же процентов преждевременных родов, с совершенно разным исходом, по причинам, почему так случается, приходится на ИЦН. 

Такие цифры значимо повышают актуальность проблемы, необходимость дальнейшего изучения патологического процесса. 

Патогенез

Абсолютно любая из перечисленных причин истмико-цервикальной недостаточности при беременности влечет за собой изменение шейки матки: структурное либо функциональное. Орган укорачивается в размере, расширяется цервикальный канал. В таких условиях запирание плодного пузыря невозможно. У него буквально нет другой опоры, поэтому в сформировавшееся отверстие свободно провисает. 

Уже здесь, по мере дальнейшего давления, расширения пузырь инфицируется микрофлорой влагалища. В созданных неблагоприятных условиях вскрывается. Если это происходит до 37 недель, такую ситуацию считают преждевременными родами. 

Классификация 

В клинических рекомендациях упоминается только одна классификация, по этиологическому принципу и патогенезу одновременно. Разделяет она болезнь на три формы: 

1. Анатомическая. Включает она в себя перечисленные выше травматические повреждения. Женщина перенесла операцию, инвазивное вмешательство на шейке, результатом которого явилось структурное изменение. Матка растет, нагрузка на шейку возрастает.. 
2. Функциональная. Причиной этой формы становится изменение гормонального фона. Обычно сильнее регистрируется такое с 11 недели, когда плод начинает вырабатывать собственные гормоны. Вместе с биологически активными веществами будущей мамы они действуют на мышцы, способствуют их размягчению. Шеечный канал открывается. 

Второй момент функционального нарушения – повышение уровня мужских половых гормонов. Синдром поликистозных яичников, дисфункция коры надпочечников, новообразования с возможностью продукции гормонов. 

1. Врожденная. Обусловлена различными аномалиями строения матки. Выявляются патологии при первом УЗИ малого таза, поэтому обычно к моменту наступления беременности женщина знает о проблеме.

По международной классификации болезней патология имеет кодировку О34.3 «Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери». 

Симптомы ИЦН (истмико цервикальной недостаточности)

Глобальная проблема данной патологии заключается в том, что симптомов практически нет. Раскрытие, укорочение никак не дает о себе знать, ввиду чего женщина не обращается к врачу. Зачастую выявляется на скрининговом УЗИ. 

Гораздо меньше случаев, когда признаки истмико-цервикальной недостаточности все же беспокоят будущую маму. Из жалоб пациентка отмечает:

• ощущение давления внизу живота, тяжести;
• дискомфорт в области малого таза, в промежности;
• тянущие боли (напоминают такие в начале менструального цикла, иррадиируют в поясницу);
• выделения из влагалища (характер обычно слизистый, но возможно обнаружение прожилок крови);
• учащенное мочеиспускание (за счет того, что головка малыша, плодные оболочки давят на мочевой пузырь).

При появлении признаков ИЦН прогноз более благоприятный. Женщина обычно не ждет, обращается к гинекологу, проходит внеочередное обследование. Обнаружение проблемы означает своевременное начало ее лечения, профилактику осложнений. 

Осложнения

Осложнения истмико-цервикальной недостаточности во время беременности затрагивают преимущественно плод. 

Опасаются врачи при опущении пузыря в открытую щель матки воспаления оболочек. Гинекологи называют это хориоамнионит. Температура тела будущей мамы повышается до 39 градусов, сердце и женщины, и ребенка бьется чаще, из влагалища появляются гнойные выделения. Взрослый организм справится. А вот избежать бактериальных осложнений у новорожденного сложно даже при своевременной терапии. Запущенные формы и вовсе заканчиваются неблагоприятно.

Не менее опасны преждевременные роды. Вообще, диагноз выставляется только до 37 недели. И если ребенок рождается на 35-36, куда ни шло. Комплексная терапия, маленький организм справляется с недоношенностью, развивается уже вне утробы матери. Совершенная иная ситуация, когда человек появляется на свет в 16-20 недель. По статистике, как раз это происходит гораздо чаще. Прогноз на жизнь младенца становится крайне неблагоприятным. 

Диагностика ИЦН

Диагностика начинается с первой консультации беременной женщины у гинеколога. Только узнав о гестации, врач максимально подробно расспрашивает о соматическом, акушерском здоровье. В том числе определяет, входит будущая мама в группу риска по истмико-цервикальной недостаточности или нет. В зависимости от принятого решения расписывает план динамического наблюдения. 

Симптомов, как правило, нет. Специалист может заподозрить патологию во время физикального обследования. Женщина очередной раз приходит на прием, гинеколог осматривает на кресле, отмечает изменение консистенции шейке. Или женщина жалуется на подтекание вод. Доктор направляет на ультразвуковое обследование. 

Другая ситуация, когда есть выраженные симптомы. Пациентке самой лучше не ездить, а вызвать гинеколога на дом. Осмотрит женщину, уже с рекомендациями направит на дообследование. 

Золотой стандарт диагностики ИЦН при беременности – ультразвуковое исследование шейки матки (цервикометрия). Проводится она не только по показаниям, но и в рамках планового обследования. Всем пациенткам на втором скрининге, это 19-21 недели. Женщинам из групп риска раз в 7-14 дней, начиная с 15-16 и до 24 недели гестации. 

Критерии истмико-цервикальной недостаточности, согласно клиническим рекомендациям: шейка меньше 25 мм, цервикальный канал расширен до 10 и больше. При этом срок ранее 37 недели, нет угрожающей потери беременности. Однако моментов учитывают чуть больше: 

1. Длина 3 см на сроке до 20 недель критическая. Помощь должна быть сиюминутная, интенсивная. 
2. Длина 2 см на любом сроке требует хирургической коррекции, иначе преждевременных родов не избежать. 
3. Многоплодная гестация. До 28 недель. Если речь идет о первой беременности, минимальное значение 3.7 см. Вторая и последующие гестации – 4.5 см. 

Важно!

Исследование проводится исключительно трансвагинально, введением датчика во влагалище. С пустым мочевым пузырем. При этом важно не спешить. Исследование может занять некоторое время (шейка должна расслабиться), чтобы исключить значимые погрешности. 

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Лечение ИЦН при беременности проводится консервативно и хирургически. Выбор тактики основывается на трех составляющих: анамнез жизни, а вместе с тем и первопричина, результаты цервикометрии, срок беременности. Гинеколог анализирует конкретную клиническую ситуацию. Предлагает амбулаторное наблюдение или госпитализацию в стационар.

Консервативная терапия заключается в установке пессария при ИЦН. Вводится изделие с 12 по 37 неделю. Силикон смещает давление с полости матки на внутренний зев, ось цервикса изменяется. То есть, меньше вероятность осложнений. Перинатальные исходы в 2-3 раза улучшаются. 

Но есть несколько противопоказаний к такой терапии. Среди них:

• патологические геморрагические выделения;
• сильное провисание пузыря;
• начало родовой деятельности на любом сроке;
• отслойка плаценты. 

Хирургические способы применяются куда чаще. Именно они являются основой терапии истмико-цервикальной недостаточности. В частности, гинеколог накладывает шов на шейку. Называется такая процедура серкляж. 

Вариантов наложения нитей предложено очень много. Одни рассекали слизистую, смещали мочевой пузырь и потом ушивали зев. Другие разработали методику проще. Накладывали кисетный шов, завязывали концы в области переднего свода. Третьи завязывали наружный зев. И таких способов крайне много. 

Все вмешательства врачи выполняют под анестезией. 

Предпочтение отдают трансвагинальной технике. Операция сама по себе несложная, быстрая, небольшой риск осложнений. Но ограничены возможности к применению. Не подойдет техника, если уже дважды от нее не было результата. Или есть врожденные аномалии, перенесенные травматические повреждения, когда ткани настолько плотные, что сшить их не получится. 

Тогда остается только техника через живот. Лапароскопия или лапаротомия. В первом случае доктор вводит троакары через брюшную стенку, управляет камерой и эндоскопическим оборудованием. Второй вариант предусматривает большие разрезы. Ввиду высокой травматизации практически не применяется. 

Оптимально выполнение хирургического вмешательства, начиная с 12 и до 26 недели. Чем раньше это сделать, тем более благоприятный прогноз. В идеальном варианте не проводить технику после 20 недель, так как с каждым днем увеличивается риск осложнений. 

Так, начиная с 24 срока гестации серкляж проводится исключительно в условиях специализированного стационара, с одновременной профилактикой респираторного дистресс-синдрома. Если плод все же появится на свет после операции, шанс выжить у него гораздо больше. 

Эффективность обеих манипуляций при истмико-цервикальной недостаточности достаточно высокая. Но, как и любая другая техника, имеет немало ограничений. Из числа таких: 

• явные воспалительные процессы;
• выраженный недостаток ткани для наложения материала; 
• плодные оболочки нарушены;
• предлежание плаценты;
• аномалии органа;
• геморрагические выделения. 

Наше исследование показало, что лечения только ИЦН при беременности недостаточно. Надо еще постараться обнаружить проблему, которая к этому привела. 

Воспалительные заболевания можно диагностировать, с учетом возбудителя пролечить. Возможно исключение интенсивных физических нагрузок, снижения тонуса матки 

Основную патологию это вряд ли разрешает, но значимо уменьшает риск преждевременных родов. Позволяет доносить плод до того срока, когда восстановление вне утробы матери не доставит значимых проблем. 

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

В сочетании с установкой пессария, наложением швов активно применяется медикаментозная терапия:

1. Из гормонов препаратом выбора является микродозированный прогестерон. Интравагинального введения будет достаточно, внутримышечное применяется куда реже, за счет риска побочных эффектов. Начинается терапия сразу с выявления патологии, начала лечения и заканчивается только на 34 неделе. Вероятность преждевременных родов сокращается без малого втрое. 
2. С целью уменьшить напряжение детородного органа, для его расслабления применяются токолитики. Предпочтение отдают нестероидным противовоспалительным средствам.
3. Антибактериальная терапия применяется после установки пессария, наложения швов. Препараты широкого спектра действия предотвращают инфекционно-воспалительное поражение плодных оболочек.

В сочетании с терапией женщине стоит ограничить физическую активность. Полностью исключить стрессы, поднятие тяжестей. Перейти в «охранительный» режим для пролонгирования гестационного периода. 

Прогноз и профилактика

Прогноз при истмико-цервикальной недостаточности неоднозначный. Своевременное выявление, прохождение всех скринингов помогает пролонгировать беременность. Женщина донашивает младенца до 8-9 месяца, ребенок на таком сроке уже жизнеспособен. 

Бывает, к сожалению, и по-другому. Болезнь протекает бессимптомно, а значит, первым признаком нередко становятся преждевременные роды. В зависимости от гестационного периода, прогноз отличается. 

Профилактика начинается еще до наступления беременности. Женщина должна пройти гинеколога, УЗИ органов малого таза. Аномалии будут обнаружены и пролечены перед зачатием. Если патология определяется уже в период гестации, все, что остается – это тщательно заботиться о своем здоровье, выполнять все рекомендации специалиста. И, что важно, посещать все медицинские осмотры. Даже если они профилактические, если ничего не беспокоит.