Опущение стенок влагалища

Причины опущения стенок влагалища

Можно выделить две основные причины опущения влагалища:

• слабость мышц, которые должны держать каркас таза;
• чрезмерное напряжение в брюшной полости.

Если эти два фактора сочетаются, влагалище и другие органы смещаются вниз. Сам по себе каждый из них редко приводит к серьезным проблемам. Но когда слабость мышц сочетается с высоким внутрибрюшным давлением, влагалище и соседние органы постепенно смещаются вниз. 

Мышцы слабеют не за день и не за месяц. Этот процесс растягивается на годы. Ткани просто перестают справляться со своей задачей, и внутренние органы уже не держатся в правильном положении. А дальше в дело вступает обычная гравитация – стенки влагалища опускаются под собственным весом. Высокое давление в брюшной полости тоже появляется не внезапно. Ему предшествуют другие нарушения – скажем, хронические запоры или сбой в работе кишечника. И эти изменения накапливаются постепенно, иногда месяцами, а то и годами.

Опущение стенок влагалища редко бывает единственной проблемой. Обычно вместе с ним опускается и матка, и мочевой пузырь, и кишечник. Для пузыря и прямой кишки даже есть специальные названия: цистоцеле и ректоцеле. А вот для опущения матки отдельного термина не придумали. Видимо, потому, что оно почти всегда идет в комплекте.

Факторы риска

Есть мнение, что пролапс влагалища рано или поздно возникает у всех женщин. Считается, что это естественный процесс, связанный с общим старением организма и ослаблением мышц и связок везде, а не только в интимной зоне. Опущение влагалища у пожилых развивается после 60 лет и имеет те же проявления, что и в более молодом возрасте.

Кстати, есть определенные факторы риска, которые особенно часто дают о себе знать к 40-50 годам. И на первом месте тут, как говорят врачи, врожденная слабость соединительной ткани. Это такая особенность организма, когда по непонятным пока причинам он вырабатывает мало коллагена. А коллаген – это то, из чего состоят наши связки и мышцы, именно он делает их крепкими и эластичными. 

Если коллагена не хватает, связки просто не справляются со своей работой, и начинаются проблемы. Причем не только с опущением влагалища. У таких людей часто находят еще и небольшие пороки сердца, и проблемы с суставами, и другие похожие нарушения.

Выделяют и другие факторы, провоцирующие опущение влагалища:

• тяжелые и затяжные роды;
• крупный плод;
• многоплодная беременность;
• роды с маленьким интервалом между ними – менее двух лет;
• трое и более родов;
• хронические запоры;
• поднимание тяжестей;
• интенсивные физические нагрузки;
• ожирение;
• резкое похудение на 10 кг и более за полгода;
• новообразования в тазу и брюшной полости;
• операции в малом тазу.

У большинства женщин эта проблема дает о себе знать либо перед климаксом, либо уже во время менопаузы. И в этом нет ничего удивительного, ведь в 45-55 лет организм перестраивается, меняется гормональный фон. Эстрогена вырабатывается все меньше, и как следствие, слизистая становится сухой, связки слабеют, и развивается опущение влагалища.

Отдельно стоит сказать про операции на органах малого таза. Особенно про гистерэктомию, например, из-за большой миомы или онкологии. После удаления матки анатомия внутри меняется кардинально. Какие-то связки хирург убирает во время лапароскопии, другие сами по себе перестают работать, потому что теперь им просто нечего поддерживать. А итог почти всегда один: опущение влагалища после удаления матки тянет за собой и кишечник, и мочевой пузырь.

Обратите внимание!

Пролапса стенок влагалища не возникает внезапно. Первые изменения становятся заметными за 10-15 лет до появления жалоб. Их может увидеть врач при обычном осмотре. Поэтому так важно проходить осмотр у гинеколога каждый год, даже если вы не планируете беременность и вас ничего не беспокоит.

Недуг не отнимает годы жизни, но качество ее портит основательно. Появляется постоянный физический дискомфорт, плюс ко всему – психологический. Страдает интимная сфера, да и с зачатием ребенка нередко возникают проблемы. Так что терпеть и ждать, что само пройдёт, точно не стоит. Лучшее, что можно сделать – не откладывать и записаться к гинекологу.

Патогенез

В норме все органы малого таза удерживает сложная система мышц, фасций и связок. И здесь важны мышцы тазового дна, ведь они образуют каркас, который снизу поддерживает все органы. А еще этот каркас прикрепляет связки матки к крестцу и боковым стенкам таза. Поэтому все эти органы не опускаются даже под влиянием силы тяжести.

Если на организм постоянно что-то давит или просто приходят годы, вся эта конструкция постепенно сдает позиции. Связки таза растягиваются и теряют былую упругость, мышцы промежности уже не могут как следует напрячься. В итоге тазовое дно перестает полноценно работать.

В дальнейшем давление из брюшной полости начинает по-разному влиять на переднюю и заднюю стенки влагалища. А у влагалища внутри нет никакого жесткого каркаса, поэтому оно просто смещается туда, куда ему уйти легче. Постепенно под собственным весом, напором мочевого пузыря и кишечника стенки опускаются все ниже, и возникает опущение влагалища.

Дальше состояние ухудшается, кровоснабжение и нервы в этих местах работают все хуже. Здоровые рабочие волокна постепенно заменяются другой тканью — она и не тянется как надо, и сокращаться не умеет. Зато под нагрузкой растягивается без проблем.

На запущенных стадиях происходит опущение передней стенки влагалища — она тянет за собой мочевой пузырь, врачи называют это цистоцеле. Часто возникает и опущение задней стенки влагалища — за ней ползет прямая кишка, это ректоцеле. А иногда влагалище выпадает целиком, да еще и вместе с маткой.

Классификация и степениопущения стенок влагалища

По локализации патологии выделяют такие виды опущения влагалища:

• передней стенки;
• задней стенки;
• тотальный пролапс всех стенок. 

По международной классификации POP-Q выделяют четыре стадии опущения влагалища. Ориентируются на то, где располагается влагалище относительно девственной плевы:

• 1 степени — более чем на 1 см выше;
• 2 степени — менее чем на 1 см и не более, чем на 1 см ниже;
• 3 степени — более чем на 1 см ниже, но не дальше, чем на 2 см от общей длины органа;
• 4 степени – полное выпадение.

Чем выше стадия, тем заметнее будут симптомы и ниже качество жизни. И тем чаще возникают осложнения, при которых нужна экстренная хирургическая помощь.

Симптомы опущения влагалища

Симптомы опущения влагалища у женщин всегда нарастают постепенно. Сначала кажется, будто в интимной зоне есть инородное тело, оно мешает ходить и сидеть. Затем появляется дискомфорт над лоном или тяжесть, которая усиливается вечером и после нагрузки.

Если опущение влагалища сочетается с цистоцеле, становится сложно его опорожнять – будто что-то мешает в процессе. Мочеиспускание становится частым, но обычно небольшими порциями. Кажется, что полностью опорожнить мочевой пузырь не удается.

Если опущение влагалища сочетается с ректоцеле, появляются запоры. Часто возникает ощущение неполного опорожнения. Многие женщины жалуются на дискомфорт при сексе и использовании тампонов.

Осложнения

Последствия опущения влагалища всегда сказываются на качестве жизни. Многие женщины отмечают, что дискомфорт мешает ходить – кажется, что «шарик» между ног выпадет или станет заметен окружающим. И если влагалище действительно опускается слишком низко, ходьба становится затруднительной – может быть сложно перемещаться на длительные расстояния, а порой и даже просто долго сидеть.

Другие неприятные осложнения:

• хроническое воспаление;
• пролежни и язвы на слизистой половых путей;
• частые циститы и уретриты;
• стойкое недержание мочи;
• нарушение оттока мочи с риском развития гидронефроза и повреждения почек;
• психологические проблемы. 

Последствия опущения влагалища особенно опасны в пожилом возрасте из-за медленного заживления тканей и высокого риска инфекции.

Диагностика при опущении влагалища

Поставить диагноз самостоятельно невозможно. Женщина, заметив что-то непонятное в интимном месте (как будто там есть инородное тело), может вызвать гинеколога на дом для первичной консультации. Но чтобы  определить причину и тем более понять степень нарушений придется пройти ряд диагностических процедур. 

Нужно записаться на плановую консультацию к гинекологу, лучше на 5-9-й день цикла, чтобы сразу сделать УЗИ. В менопаузу можно идти к врачу в любой удобный день.

Гинеколог может направить на консультацию к другому профильному специалисту. Например, к урологу, если проблема сочетается с опущением мочевого пузыря, а если с опущением прямой кишки – к проктологу.

Методы диагностики:

• Гинекологический осмотр. Врач оценивает степень смещения стенок, состояние слизистых оболочек и мышц промежности, проводит функциональнее пробы.
• Лабораторные исследования. Обычно назначают анализ мазка на флору и цитологию, бакпосев для исключения инфекции. При кровотечении делают общий анализ крови, чтобы выявить возможную анемию.
• УЗИ органов малого таза. Помогает оценить состояние матки и других органов, выявить сопутствующую патологию – все это может повлиять на выбор тактики терапии.
• МРТ органов малого таза. Проводят в сложных случаях, когда есть подозрение на другие сопутствующие заболевания или нужно выбрать лучшую тактику операции.

Лечение при опущении стенок влагалища

Тактика лечения зависит от степени нарушений, возраста, сопутствующих болезней и желания сохранить репродуктивную функцию. Но не слишком зависит от причины. Например, лечение при опущении стенок влагалища после родов может быть точно таким же, как у женщин в менопаузе при естественном снижении уровня эстрогенов.

Консервативная терапия

Эффективна при начальных стадиях, а также при противопоказаниях к операции.

Иногда на начальных этапах используют свечи и кремы с эстрогенами. Они не поднимают стенки обратно, но улучшают питание тканей, устраняют сопутствующую сухость и снижают риск вторичной инфекции. Порой этого может быть достаточно, чтобы устранить неприятные симптомы и улучшить качество жизни.

Еще один метод консервативного лечения – специальные упражнения при опущении влагалища. Это может быть гимнастика Кегеля – она укрепляет мышцы тазового дна, или различные модификации. Как правильно заниматься, скажет врач с учетом выраженности симптомов. Тренировки нужно делать ежедневно. Но стоит набраться терпения, ведь эффект будет заметен не сразу, а только через 2-3 месяца.

Другие методы:

• Установка пессария. Это силиконовое или резиновое кольцо, которое ставят во влагалище. Оно механически удерживает его стенки и не дает им опускаться. Но с таким пессарием не получится вести половую жизнь. Кольцо нужно регулярно менять, иначе может развиться инфекция.
• Бандаж. Он не лечит, но временно облегчает состояние и замедляет прогрессирование на начальных стадиях. Бандаж похож на эластичный пояс, и он хорошо держит переднюю брюшную стенку и органы таза, перераспределяет внутрибрюшное давление, снижает нагрузку на уже ослабленные мышцы тазового дна и связки влагалища. Бандаж нужно носить, если приходится долго стоять, ходить, поднимать тяжести. 
• Лазерное лечение. Процедуру делают амбулаторно – в стационар ложиться не нужно. Используют лазер CO2, вводят специальную насадку во влагалище и воздействуют на слизистую оболочку. Лазерный луч стимулирует фибробласты и выработку коллагена, усиливает кровоток и запускает регенерацию. После процедуры стенки влагалища становятся более упругими и эластичными, и проблему удается на время остановить. Обычно курс повторяют каждый год.

Хирургическое лечение

Операция при опущении стенок влагалища – это самый эффективный метод лечения на 2 стадии и выше. Выбор конкретного метода будет зависеть от вида опущения и особенностей анатомии.

Пластику влагалища при опущении в гинекологии называют кольпорафия. В зависимости от конкретной ситуации врач делает ушивание передней или задней стенки и проводит укрепление фасций. Передняя кольпорафия устраняет цистоцеле, задняя ректоцеле.

Пластику иногда делают с использованием собственных тканей, но такой вариант технически сложный и часто приводит к рецидиву. Поэтому в современной гинекологии обычно используют сетку и вшивают специальный эндопротез, который фиксирует влагалище к связкам крестца или запирательным мембранам. Этот метод снижает риск рецидивов, но требует высокого мастерства хирурга.

В пожилом возрасте при нежелании сохранять половую функцию проводят закрывающие операции, то есть делают кольпоклейзис. Во время вмешательства сшивают переднюю и заднюю стенки, оставляют отверстие мочеиспускательного канала.

Все операции проводят под общим наркозом или спинальной анестезией. Обычно в условиях стационара с госпитализацией на 2-3 дня или дольше в зависимости от вида вмешательства.

Реабилитация

Реабилитация после операции опущения влагалища длится 1,5-2 месяца. В этот период врачи рекомендуют:

• не поднимать тяжести более 3 кг;
• избегать запоров — принимать слабительные, пить больше жидкости;
• отказаться от половых контактов;
• не сидеть в позе «по-турецки»;
• выполнять упражнения Кегеля;
• носить бандаж.

И обязательно регулярно проходить контрольные осмотры. Нужно наблюдаться у гинеколога и выполнять все рекомендации.

Прогноз и профилактика

Прогноз при 1-2 степени обычно благоприятный, но нужно регулярно делать упражнения, принимать препараты, назначенные врачом, и проходить осмотры. Важно также исключить факторы, которые могут спровоцировать ухудшение.

При 3-4 степени благоприятный прогноз ожидается только после операции. Хирургическое вмешательство восстанавливает соотношение органов и снижает риск осложнений.

Гинекологи большое внимание уделяют и профилактике опущения влагалища. Вот что советуют врачи:

• укреплять мышц тазового дна с помощью упражнений Кегеля еще до беременности, а также после родов;
• поддерживать нормальный вес;
• лечить болезни кишечника, чтобы не было хронических запоров;
• лечить болезни легких, чтобы не было постоянного кашля;
• не курить;
• не поднимать тяжести.

И обязательно посещать врача. Регулярное обследование у гинеколога раз в год помогает выявить проблему на ранней стадии и вовремя начать лечение.

Многие пациентки с пролапсом влагалища ошибочно полагают, что ежедневное ношение пессария полностью заменяет операцию и не требует наблюдения. На самом деле длительное (более 4-6 месяцев) непрерывное использование пессария без регулярной санации влагалища увеличивает риск пролежней и воспалительных изменений слизистых оболочек.

Проведенные клинические исследования показали, что среди женщин, которые меняли пессарий каждые три месяца и проводили местную противовоспалительную терапию, частота осложнений была ниже.

Важно также помнить, что упражнения Кегеля эффективны только при 1 степени и при отсутствии диастаза мышц живота. После родов с выраженными разрывами промежности мышцы тазового дна уже не получится восстановить гимнастикой. Таким пациенткам после завершения репродуктивных планов рациональнее рассмотреть пластику с сеткой, а не тратить годы на неэффективные тренировки.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог