Хориоамнионит

Причины хориоамнионита

Воспаление плодных оболочек при беременности или в родах возникает только в одном случае – если в полость матки попадают болезнетворные бактерии. Если в матке нет опасных для плода микроорганизмов, хориоамнионит не развивается.

Вот как бактерии могут попасть в матку:

• восходящим путем – микроорганизмы проникают из влагалища в цервикальный канал, а затем в полость матки, и здесь уже инфицируют оболочки и амниотическую жидкость;
• гематогенным путем – бактерии проникают с током крови из очагов инфекции в организме матери, проходят барьер в плаценте и вызывают воспаление в ее тканях.

Гематогенное инфицирование встречается очень редко. Чаще всего микроорганизмы попадают в матку из влагалища.

Обычно при обследовании выявляют такие бактерии:

• стрептококки группы В;
• стафилококки;
• кишечная палочка;
• гарднереллы;
• микоплазмы;
• уреаплазмы;
• бактероиды.

Только один вид бактерий встречается довольно редко. Чаще всего оказывается, что инфекция амниотической полости и плодных оболочек вызвана сразу несколькими патогенами, например, кишечной палочкой и бактероидами.

Факторы риска развития хориоамнионита

Вот что может спровоцировать хориоамнионит при беременности или в родах:

• длительный безводный промежуток, если после излития околоплодных вод прошло 12 и более часов;
• затяжные роды более 12 часов;
• длительные потуги более двух часов;
• частые влагалищные исследования при вскрытом плодном пузыре;
• хронические инфекции различных органов у матери;
• воспаление влагалища, в том числе бактериальный вагиноз;
• преждевременные роды;
• разрыв плодных оболочек до 37 недель;
• меконий (первородный кал) в околоплодных водах, например, из-за нехватки кислорода у плода;
• амниоцентез – забор околоплодных вод для диагностики во время беременности;
• другие инвазивные процедуры.

Распространенность

Вот что говорит статистика про хориоамнионит:

• развивается в 1-6% всех беременностей;
• возникает в 0,5% до 10,5% всех родов;
• при своевременных родах встречается относительно реже, в 1-13% случаев;
• при родах раньше срока бывает в 40% случаев;
• при преждевременном излитии вод риск растет до 70%;
• 15% случаев диагностируют при беременности;
• 85% случаев – уже в родах.

Патогенез

У плода есть оболочки, и они нужны для того, чтобы его защищать. Оболочки не пропускают опасные бактерии и иммунные клетки, не дают развиваться инфекции.

В родах они вскрываются, амниотическая жидкость выходит, и некоторое время малыш оказывается без этой защиты. Но если это длится недолго, то неопасно. А вот если после излития вод прошло 12 часов или больше, в плаценту могут попасть бактерии. И тогда возникнет воспаление, которое называют хориоамнионит в родах.

При беременности оболочки тоже обычно остаются целыми. Но иногда они по каким-то причинам повреждаются, и тогда воды начинают подтекать. Они не вытекают целиком, и роды не начинаются. Но в оболочке буквально остается небольшое отверстие, через которое могут проникнуть бактерии. И тогда тоже возникает воспаление, только его уже называют хориоамнионит во время беременности.

Вот что происходит, когда повреждаются оболочки плода:

• бактерии из влагалища проникают в амниотическую полость;
• развивается воспаление, выделяется много цитокинов и хемокинов;
• эти вещества стимулируют выработку простагландинов;
• простагландины запускают сокращение матки и созревание шейки;
• начинается родовая деятельность.

Таким образом, хориоамнионит может привести к рождению ребенка раньше срока. Но преждевременные роды могут быть и его причиной. В этом случае оболочки повреждаются раньше, чем это должно быть в норме, и малыш оказывается не готов встретиться с инфекцией. 

Нередко при хориоамнионите воспаление переходит на плаценту. А порой даже и в пуповину, а затем по сосудам бактерии проникают в кровоток плода. Это очень опасно, ведь иммунная система малыша еще не готова к такому развитию событий. Возникает тяжелая инфекция, которая может серьезно нарушить развитие плода и даже привести к его гибели.

Классификация

В МКБ-10 хориоамнионит кодируется как O41.1 – инфекция амниотической полости и плодных оболочек.

По способу верификации выделяют:

• клинический хориоамнионит диагностируют по симптомам у матери и данным КТГ плода;
• гистологический хориоамнионит выявляют только при гистологическом исследовании плаценты после родов, но симптомов при этом может и не быть.

По пути заражения:

• восходящий – из влагалища;
• гематогенный – из очагов инфекции в организме матери;
• ятрогенный – после инвазивных медицинских процедур (амниоцентез, кордоцентез и др.).

По течению:

• острый хориоамнионит с ярко выраженными симптомами и быстрым течением;
• субклинический без выраженных симптомов или с очень медленным развитием.

Симптомы хориоамнионита

Иногда воспаление протекает совсем без симптомов. Женщина ни на что не жалуется, и малыш не страдает. Но после родов всегда делают исследование плаценты, даже если беременность протекала без осложнений. И вот тогда могут обнаружить признаки скрытого воспаления в ее тканях.

Нередко воспаление протекает с явно выраженными симптомами. Вот самые частые признаки хориоамнионита:

• повышение температуры тела до 38,0°C и выше;
• частое сердцебиение у матери;
• учащенное дыхание;
• болезненность живота при пальпации, особенно в области дна матки;
• кровянистые или гнойные выделения из влагалища;
• неприятный запах выделений;
• слабость;
• озноб.

Если в это время сделать кардиотокографию и проверить состояние плода, то можно у него заметить учащенное сердцебиение или признаки нарушения ритма сердца. Такие признаки говорят о том, что малыш страдает, ему не хватает кислорода из-за активного воспаления.

Важно!

Только при гнойном хориоамнионите бывают зловонные выделения и выраженная болезненность матки. В остальных случаях единственным симптомом может быть повышение температуры.

Осложнения хориоамнионита

Осложнения у матери:

• воспаление матки (эндометрит) после родов;
• инфекция после кесарева сечения или эпизиотомии;
• обильное кровотечение после родов;
• абсцесс в полости таза;
• септический тромбофлебит тазовых вен;
• сепсис – генерализованная инфекция.

ХА в акушерстве опасен еще и тем, что на его фоне чаще приходится делать кесарево сечение. Ребенку, родившемуся после такой операции, нужно более тщательное наблюдение, а его матери – особый уход и более длительное восстановление.

Важно!

Преждевременные роды часто бывают вызваны именно субклиническим хориоамнионитом, даже если у женщины нет явных симптомов. Поэтому так важно своевременно лечить инфекции влагалища во время беременности и не отказываться от скрининга на стрептококк.

Осложнения у новорожденного:

• неонатальный сепсис – генерализованная бактериальная инфекция;
• врожденная пневмония;
• бронхолегочная дисплазия;
• внутрижелудочковые кровоизлияния в головной мозг;
• судороги;
• внутриутробная гипоксия;
• дистресс плода.

Риск выше, если инфекция уже долго была в околоплодных водах или если ребенок рождается раньше срока.

Диагностика хориоамнионита

В клинических рекомендациях при хориоамнионите указано, что при малейшем подозрении на такое состояние женщина должна лечь в стационар. В домашних условиях воспаление не лечат, так как нужно постоянно следить за состоянием матери и ребенка. И довольно часто приходится делать экстренное кесарево сечение.

По этим же причинам хориоамнионит не лечат в поликлинике. Если врач выставляет такой диагноз, он направляет на экстренную госпитализацию.

Если беспокоит повышение температуры или другие симптомы во время беременности, нужно сразу вызвать врача на дом. При появлении сильных болей внизу живота или кровянистых выделений – скорую помощь.

Диагностику проводят в стационаре. Врач при осмотре уточняет:

• срок беременности;
• наличие факторов риска;
• было ли излитие околоплодных вод;
• насколько активно шевелится ребенок;
• есть ли хронические инфекции.

Все эти данные помогают гинекологу понять, насколько высок риск для плода и нужна ли экстренная помощь прямо сейчас.

После осмотра врач:

• измеряет давление и температуру;
• оценивает пульс матери;
• проверяет сердцебиение плода фонендоскопом;
• пальпирует живот;
• определяет высоту дна матки;
• проводит осторожный осмотр на кресле, чтобы оценить выделения.

Затем врач назначает обследование:

• анализ крови – при воспалении часто повышаются лейкоциты и СОЭ;
• анализ мочи, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей;
• бактериологический посев отделяемого из влагалища;
• анализ амниотической жидкости, если это возможно;
• анализ на чувствительность бактерий к лекарствам.

Чтобы оценить состояние плода, проводят такое обследование:

• Кардиотокография (КТГ) плода – специальным прибором через живот матери регистрируют сердцебиение плода. При хориоамнионите сердце малыша обычно бьется очень часто, и его ритм может измениться.
• УЗИ при беременности – позволяет оценить состояние плаценты, количество вод, а также исключить другие осложнения.

При хориоамнионите на УЗИ часто можно увидеть взвесь в околоплодных водах и утолщение стенок амниотического пузыря.

В родах при подозрении на амниохорионит иногда делают внутренний мониторинг плода. Это обследование похоже на КТГ, только датчик прикрепляют не на живот матери, а вводят во влагалище и кладут на головку малыша. Такой мониторинг можно сделать только при достаточном раскрытии шейки матки.

Диагноз клинического хориоамнионита ставят при сочетании трех и более признаков:

• лихорадка выше 38°C;
• частое сердцебиение у матери;
• тахикардия у плода;
• болезненность матки;
• гноевидные выделения из влагалища;
• повышение лейкоцитов в крови.

Гистологический диагноз подтверждают уже после рождения плаценты.

Лечение хориоамнионита

Хориоамнионит лечат только в стационаре, в родильном доме или акушерском отделении. Домашнее лечение невозможно.

Основные принципы:

• срочное родоразрешение;
• антибиотикотерапия.

Антибиотики назначают сразу после постановки диагноза, еще до получения результатов обследования. Обычно препараты вводят внутривенно, чтобы ускорить их действие. Выбирают комбинации различных средств, чтобы максимально захватить спектр возможных бактерий.

После получения результатов посева врач может изменить схему антибактериальной терапии. Например, добавить препарат, который точно перекроет выявленный спектр возбудителей. Или напротив убрать тот, который не будет в этой ситуации полезен.

Курс антибиотиков обычно продолжают минимум двое суток. Однако существуют данные, что при вагинальных родах можно ограничиться одной дозой после родов. Тактику выбирает лечащий врач.

Гинеколог также может назначить:

• жаропонижающие средства при высокой температуре;
• препараты для подавления сокращений матки, обычно при угрозе преждевременных родов;
• гормоны для созревания легких плода, если малыш может родиться до 37-й недели.

Если нет акушерских противопоказаний, роды проводят через естественные родовые пути. В родах постоянно следят за самочувствием матери и сердцебиением плода, делают КТГ. По показаниям вводят антибиотики.

Если нельзя провести естественные роды, делают кесарево сечение. Возможные показания:

• тазовое предлежание;
• рубец на матке;
• гипоксия у ребенка;
• крупный плод.

При кесаревом сечении антибиотики обязательно вводят до операции и в первые часы после родов.

Важно!

Длительный безводный промежуток очень опасен для малыша. Если воды отошли, а роды не начинаются, врачи должны активно вести процесс, чтобы снизить риск инфекции.

В послеродовом периоде за женщиной, у который был хориоамнионит, наблюдают особенно тщательно:

• измеряют пульс, давление, температуру;
• продолжают курс антибиотиков;
• следят за выделениями;
• делают УЗИ, чтобы проверить, не осталось ли плаценты.

Малыша обязательно осматривает неонатолог. Если у него есть признаки инфекции, назначает антибиотики, разрешенные с рождения.

В акушерской практике часто возникает вопрос, а всегда ли повышение температуры в родах – это хориоамнионит? Опираясь на наш опыт, мы можем сказать, что далеко не всегда. Иногда лихорадка может быть реакцией на эпидуральную анестезию, обезвоживание или просто на длительные роды.

Однако подход в большинстве перинатальных центров сегодня – рассматривать любую лихорадку в родах как потенциальный хориоамнионит и начинать антибиотики, не дожидаясь подтверждения. Это оправдано, потому что последствия пропущенной инфекции слишком серьезны.

Мы также знаем, что важный момент в лечении – не только антибиотики, но и время родоразрешения. Промедление с родоразрешением при подтвержденном воспалении увеличивает риск сепсиса у ребенка. Поэтому,  если через 12 часов после начала антибиотиков нет прогресса, и состояние малыша ухудшается, переходят к кесареву сечению.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Прогноз и профилактика

Прогноз при хориоамнионите для матери зависит от того, как быстро получится его заметить и начать лечение. Если женщина вовремя получит антибиотики, и роды пройдут без осложнений, в дальнейшем проблем не ожидается. После курса терапии женщина может восстановиться и в будущем снова планировать беременность.

Прогноз для плода зависит от срока беременности и своевременности родоразрешения. Риск осложнений выше, если ребенок рождается раньше срока или по каким-то причинам откладывают роды.

Профилактика хориоамнионита:

• обследование на стрептококк группы В на 35-37-й неделе беременности, даже если нет симптомов инфекции;
• скрининг на другие бактерии, которые могут вызвать воспаление;
• бережное ведение родов;
• проведение влагалищных исследований только тогда, когда это точно нужно;
• терапия всех инфекций влагалища во время гестации;
• прием антибиотиков для профилактики, если вскрывается плодный пузырь раньше срока.

И самое главное – своевременная стимуляция родовой деятельности. Если воды уже отошли, медлить нельзя, и малыш должен появиться на свет в ближайшие 12 часов. Если этот промежуток будет расти, увеличится и риск хориоамнионита.