Снижение овариального резерва яичников

Причины и факторы риска снижения овариального резерва

Все существующие причины снижения овариального резерва яичников можно разделить на две большие группы:

• Физиологические – естественные процессы, которые случаются у всех женщин с течением времени.
• Патологические – факторы, которые ускоряют старение органов, в том числе болезни.

Физиологические причины, почему мало фолликулов в яичниках у женщин:

• возраст;
• скорость атрезии половых клеток;
• генетические особенности.

Возраст.

Природа так заложила программу в женском организме, что гонады активно работают совсем недолгое время. В них бывает много яйцеклеток только в 18-35 лет. Поэтому в это время у женщины наиболее высоки шансы стать матерью.

После 35 лет у большинства женщин естественным образом снижается запас ооцитов. Их становится все меньше, и новые клетки не появляются. А еще в этот же период ухудшается и качество этих яйцеклеток. Они делятся с ошибками, в них накапливаются мутации. И даже если такая клетка созревает, она не подходит для беременности.

Чем старше становится женщина, тем меньше в ее яичниках остается яйцеклеток, и тем хуже становится их качество. И тем ниже ее шансы зачать ребенка.

Обратите внимание!

Беременность после 40 лет считается более сложной. И дело не только в том, что яйцеклеток не хватает. Проблема еще и в том, что они не слишком подходят для зачатия – в них накапливается много мутаций.

Скорость атрезии.

Так называют естественную гибель фолликулов. Она случается всегда, в любом цикле, у молодых и зрелых женщин. Сразу созревает 10-20 фолликулов, а затем только один из них доходит до нужного размера и может дать начало эмбриону. А все остальные клетки просто погибают.

Чем старше становится женщина, тем выше скорость этой запланированной гибели. И вот уже после 35 лет ооцитов в целом оказывается меньше. Все реже один из них становится доминантным, не всегда случается овуляция.

Генетические особенности.

Обычно ооцитов становится меньше к 35-40 годам, а в 45-55 лет они совсем заканчиваются, и наступает климакс. Но если у женщины в роду были случаи ранней менопаузы (до 45 лет), то, скорее всего, и у нее снижение овариального резерва начнется раньше.

Патологические причины – это все, что не связано с естественным снижением фолликулярного резерва. Сюда относятся различные болезни, влияющие на придатки, и внешние факторы.

Операции на придатках матки:

• удаление одного яичника полностью;
• иссечение большой кисты или опухоли, которые захватывают почти всю функциональную ткань органа;
• прижигание эндометриоидных очагов.

Все эти операции редко удается провести так, чтобы совсем не повредить здоровую часть органа. Даже если врач точечно прижигает очаги эндометриоза, он неизбежно задевает окружающие ткани. И тем более если удаляет кисту. Как правило, кисты и опухоли сдавливают ту часть органа, в которой растут яйцеклетки, и это закономерно приводит к истощению овариального резерва.

Кроме того, все операции на гонадах нарушают их кровоснабжение. А еще вмешательства на матке или маточных трубах. Например, если женщине удалили крупную миому, то пострадает кровоток в придатках. Закономерно, что в нем будут хуже зреть половые клетки, и их качество тоже будет страдать.

Эндометриоз.

При этом заболевании за пределами слизистой матки появляются очаги, которые очень похожи на ее клетки. Они могут вырасти и на придатках. Иногда это мелкие точечные образования, а порой достаточно большие кисты, которые заполняют весь орган. Такие кисты имеют особое название – эндометриомы.

Вот как эндометриоз приводит к снижению овариального резерва:

• Кисты вытесняют функциональную ткань органа. В нем просто не остается полноценных функционирующих половых клеток.
• Очаги создают хроническое воспаление. Эндометриоидные клетки выделяют вещества, которые угнетают рост здоровых яйцеклеток и вызывают окислительный стресс. Они повреждают запас яйцеклеток.
• Кисты и точечные очаги приводят к появлению рубцов. Эффект будет тот же, что и после операции: под рубцами не будут созревать полноценные ооциты.

Генетические заболевания.

И прежде всего такие:

• Синдром Шерешевского-Тернера – хромосомное нарушение, при котором у девочки отсутствует одна из двух Х-хромосом. Гонады изначально формируются с серьезными дефектами или вовсе не развиваются.
• Синдром ломкой Х-хромосомы. Возникает из-за дефекта в гене FMR1 и приводит к ранней менопаузе.
• Мутации в генах, ответственных за репарацию ДНК. Например, в BRCA1, который также отвечает за развитие рака молочных желез.
• Мутации в генах, регулирующих рост и развитие фолликулов. Например, мутации в гене FSHR могут снижать чувствительность тканей к ФСГ. При этом яйцеклетки плохо растут и быстрее погибают.

Аутоиммунные болезни.

При этих состояниях иммунная система ошибочно воспринимает свои ткани как чужеродные и атакует растущие половые клетки. Иногда придатки вообще перестают реагировать на сигналы гипофиза. Гормоны вырабатываются, но гонады их не считывают. У женщины развивается преждевременная недостаточность яичников, и наступает климакс до 40 лет.

Ятрогенные факторы.

Так называют воздействие различных медицинских процедур:

• химиотерапия при злокачественных опухолях;
• лучевое облучение органов малого таза.

В частности, радиационное облучение при лечении рака матки может уничтожить весь запас яйцеклеток буквально за одну процедуру.

Вредные привычки. Курение называют главным «убийцей» овариального резерва среди внешних факторов. В табачном дыме содержатся полициклические ароматические углеводороды, которые ускоряют гибель яйцеклеток и сокращают длительность репродуктивного периода в среднем на 1-2 года.

Другие факторы.

В том числе:

• хронический стресс;
• дефицит витамина D;
• ожирение;
• контакт с химическими веществами на вредных производствах.

Все эти факторы нарушают выработку гормонов в гипофизе, ухудшают кровоснабжение органов малого таза и могут привести стать причиной низкого овариального резерва.

Патогенез

Чтобы понять, что такое снижение овариального резерва, нужно разобраться с тем, что такое фолликулы.

Фолликулы – это пузырьки, в которых находятся незрелые яйцеклетки (ооциты). Они там закладываются еще внутриутробно на ранних сроках. И их количество определяется генетически.

К рождению у девочки есть около 1-2 миллионов фолликулов. Но они сразу начинают расходоваться. Поэтому к моменту полового созревания их остается всего лишь 500 тысяч. И новые никогда не появляются. Всю жизнь женщины яйцеклетки только расходуются.

За весь репродуктивный период у женщины созревает едва ли 500 яйцеклеток – по одной, гораздо реже по две в каждом менструальном цикле. Этот процесс называют фолликулогенез. Каждый цикл растет 10-20 фолликулов, но только один из них достигает полной зрелости и лопается, выпуская яйцеклетку. Его называют доминантным. Все остальные погибают естественным путем – это и есть атрезия.

Снижение овариального резерва означает, что фолликулов, способных начать рост, становится меньше. Яичники как будто «устают» и перестают реагировать на сигналы гипофиза. Это состояние также называют обеднением фолликулярного аппарата яичников.

Классификация

Не существует стадий или степеней снижения овариального резерва. Не выделяют врачи и каких-либо особых форм у этого состояния. А для оценки запаса ооцитов используют три критерия:

• АМГ;
• КАФ;
• ФСГ.

Антимюллеров гормон (АМГ) образуется только в растущих фолликулах. Он отражает, сколько их осталось у женщины. Его уровень не зависит от приема пищи или суточных ритмов, на него не влияют гормоны гипофиза. Поэтому сдавать кровь на АМГ можно в любой день цикла и даже не обязательно натощак.

Нормы АМГ по возрастам не существует. У каждой женщины будет свой показатель, который зависит от множества факторов. Есть только один критерий, который имеет значение – порог 1 нг/мл. Если уровень АМГ ниже этой цифры, значит, мы имеем дело с низким фолликулярным резервом. Если выше, значит, резерв в норме.

Исследователи вывели некоторые закономерности и выяснили, что обычно АМГ держится в таких пределах:

• 18-25 лет: 2,5 - 5,0 нг/мл;
• 26-30 лет: 2,0 - 4,5 нг/мл;
• 31-35 лет: 1,5 - 3,5 нг/мл;
• 36-40 лет: 1,0 - 2,5 нг/мл;
• 41-45 лет: 0,5 - 1,5 нг/мл;
• старше 45 лет: < 0,5 нг/мл.

Важные нюансы:

• У женщины 30 лет АМГ может быть, например, 1,5 нг/мл. И это все равно считается вариантом нормы.
• У женщины 40 лет АМГ может быть выше 1,5 нг/мл. И это тоже нормально. 

Количество антральных фолликулов (КАФ) показывает, сколько маленьких клеток видно на УЗИ в первые дни цикла. Их определяют обычно вскоре после менструации, на 2-5-й день.

Норма КАФ – 5-10 в каждом яичнике. Если КАФ меньше 5, значит, можно говорить о снижении овариального резерва.

Многие женщины задаются вопросом, есть ли норма количества фолликулов в яичниках по возрастам. Таких показателей в гинекологии не выделяют. Если КАФ больше пяти – значит, запас еще достаточный. Если меньше, значит, он уже снижается. Эти цифры актуальны и в 20 лет, и в 45 лет.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) образуется в гипофизе. Он не показывает, сколько осталось ооцитов. У него другая задача – отразить, как гонады реагируют на гормоны гипофиза. Если реагируют плохо, ФСГ начинает расти.

ФСГ определяют по анализу крови на 2-3-й день цикла. Уровень выше 10-12 МЕ/мл говорит о снижении овариального резерва. А если ФСГ поднимается до 25 МЕ/мл и даже больше, значит, уже наступила менопауза.

Симптомы снижения овариального резерва

У этого состояния нет специфических признаков. Обычно женщина узнает о сниженном овариальном резерве только после УЗИ у гинеколога.

Косвенно о том, что запас яйцеклеток заканчивается, могут говорить такие симптомы:

• нерегулярные месячные;
• скудные менструации;
• кровянистые выделения между месячными;
• короткий интервал между менструациями – менее 21 дня.

Но такие симптомы встречаются при множестве гинекологических болезней, и они не всегда указывают на истощение яичников.

Когда овариальный резерв совсем заканчивается, эстрогенов становится меньше. И появляются признаки их дефицита:

• приливы жара;
• потливость, особенно по ночам;
• плохой сон;
• перепады настроения;
• частый пульс.

Все это симптомы климакса. Постепенно совсем прекращается образование гормонов, и женщина вступает в менопаузу. Менструации полностью прекращаются, ооциты не созревают. Зачать ребенка в менопаузе уже невозможно.

Осложнения

Если в яичниках мало или нет фолликулов, это значит, что женщине будет сложно зачать ребенка. И вот почему:

• овуляция случается очень редко или даже совсем не наступает;
• даже если яйцеклетка созревает, она часто бывает плохого качества;
• без овуляции или с ооцитом плохого качества не будет оплодотворения.

Зачать ребенка естественным путем при низком запасе ооцитов довольно сложно. И даже ЭКО не всегда помогает. «Спящие» яичники у женщины плохо реагируют на стимуляцию гормонами, и при пункции не удается получить достаточного количества ооцитов. А даже если удается, они часто имеют низкое качество и не подходят для оплодотворения. Ведь чем хуже состояние яйцеклеток, тем выше риск генетических аномалий у плода.

Обратите внимание!

Если при ЭКО не удается получить достаточно яйцеклеток хорошего качества, врач может предложить пациентке использовать донорские ооциты. Их оплодотворяют спермой партнера или донора, выращивают в лаборатории эмбрион, а затем переносят его в матку женщины.

Диагностика снижения овариального резерва

Дома поставить такой диагноз невозможно. Врач не может «просветить» органы таза или узнать, какой уровень АМГ у женщины без анализов. На онлайн-консультации гинеколог может подсказать, какие анализы сдать и когда нужно сделать УЗИ, но проходить обследование все равно нужно в клинике.

Методы диагностики:

• осмотр – врач оценивает общее состояние и телосложение;
• гинекологический осмотр – проверяет, нет ли изменений в матке и придатках;
• анализ крови на АМГ в любой день цикла;
• анализ крови на ФСГ и эстрадиол на 2-3-й день менструального цикла;
• УЗИ органов малого таза;
• фолликулометрия для подсчета КАФ  на 2-5-й день цикла.

Эхо-признаки снижения овариального резерва по УЗИ:

• менее 5 КАФ в каждом яичнике;
• уменьшение объема органа менее 3 см³;
• высокая эхогенность стромы органа;
• изменения в кровотоке придатков.

Но точность последних трех показателей остается спорной. Самый важный критерий, на который ориентируется гинеколог, это количество антральных фолликулов. 

Врач также может назначить:

• УЗИ органов таза для диагностики болезней матки и придатков;
• гистероскопию при подозрении на эндометриоз матки.

Иногда эти методы помогают понять, почему истощился запас ооцитов.

Лечение при снижении овариального резерва

Фактически лечение это состояния не проводят. Невозможно восстановить овариальный резерв. Нельзя заставить яичники «вырастить» новые половые клетки на замену тем, что уже атрезировались. Никакие травы, БАДы и даже лекарства не могут исправить эту ситуацию. Но можно максимально использовать то, что еще осталось.

Тактика будет зависеть от множества факторов, среди которых большое значение имеет возраст, уровень АМГ и КАФ. Вот что может предложить врач:

• Стимуляция овуляции. Женщина принимает гормональный препарат, который запускает созревание яйцеклеток. Иногда такой метод используют как самостоятельное лечение, но гораздо чаще в составе ЭКО. Созревшие яйцеклетки затем получают во время пункции и оплодотворяют в лаборатории.
• Использование ранее замороженных яйцеклеток. Это решение подходит только для женщин, которые еще в молодом возрасте не планировали беременность, но смогли сохранить материал на будущее. Ооциты размораживают и делают ЭКО.
• Использование донорских ооцитов. Если овариальный резерв очень низкий, и шансов на беременность со своими клетками нет, можно использовать яйцеклетки донора. Их оплодотворяют в лаборатории при ЭКО.

Тактику выбирают по критериям POSEIDON. Так врачи называют систему, которая выделяет несколько групп женщин по вероятности успеха в программе ЭКО. В основе деления лежат три параметра:

• возраст;
• показатели овариального резерва (АМГ ≥1,2 нг/мл и КАФ ≥5);
• количество полученных ооцитов в предыдущем цикле.

Выделяют четыре группы:

• Группа 1. Женщины до 35 лет с хорошим запасом ооцитов, но слабым ответом на стимуляцию.
• Группа 2. Женщины от 35 лет с теми же параметрами, но здесь уже влияет возраст на выбор метода лечения.
• Группа 3. Женщины до 35 лет с низким запасом ооцитов. Закономерно у них плохой ответ на стимуляцию.
• Группа 4. Женщины от 35 лет с теми же параметрами. Это самый сложный вариант, потому что нужно учитывать и возраст, и плохой ответ на гормоны.

Зная, в какой группе находится пациентка, врач может скорректировать дозировки препаратов или выбрать другой протокол, чтобы улучшить результат.

В практике акушера-гинеколога одна из самых трудных ситуаций – это пациентка с низким овариальным резервом, которая приходит с надеждой на чудо. Многие женщины уверены, что существуют «волшебные» таблетки или уколы, которые могут восстановить яичники. Опираясь на наш опыт, мы вынуждены сказать прямо: чуда не будет. Яйцеклетки не делятся и не размножаются. Их запас дан один раз на всю жизнь.

Самое эффективное в этой ситуации – не безнадежная попытка стимулировать «спящие» гонады, а изменение стратегии. Наше исследование показало, что у женщин с АМГ ниже 1,0 нг/мл попытки бесконечных протоколов стимуляции безрезультатны и лишь отнимают драгоценное время.

Мы советуем своим пациенткам не тратить годы на бесперспективное лечение, а принимать решение о витрификации ооцитов в молодом возрасте или, в более старшем, рассматривать донорские программы как реальный шанс на материнство. Это сложное психологическое решение, но оно опирается на биологическую реальность, которую не могут изменить таблетки.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от возраста и запаса половых клеток. Чем старше женщина и чем ниже АМГ, тем меньше шанс на беременность. И это состояние необратимо, так как новые яйцеклетки не образуются, а только расходуются. Чем дольше женщина откладывает решение проблемы, тем ниже шансы.

Профилактика направлена на сохранение того, что есть. Вот что советуют врачи:

• не курить;
• не пить алкоголь;
• не работать на вредном производстве;
• лечить гинекологические болезни;
• избегать необоснованных оперативных вмешательств на яичниках;
• планировать беременность до 35 лет.

При планировании беременности в более старшем возрасте или при наличии факторов риска нужна консультация репродуктолога.

Важно!

Истощение овариального резерва никак не связано с образом жизни в течение одного месяца или года. Это процесс, который начинается внутриутробно, и длится всю жизнь. Единственный фактор, на который женщина может реально повлиять, – это отказ от курения, так как сигаретные токсины ускоряют гибель фолликулов.