Переношенная беременность

Причины переношенной беременности

Почему одни женщины рожают точно в срок, а другие нет? Достоверного ответа на этот вопрос у медицины все еще нет. Иногда проблемы возникают со стороны малыша, а порой из-за особенностей здоровья будущей мамы. Нередко бывает так, что явную причину найти не удается или выявляют сразу несколько провоцирующих факторов.

Причины перенашивания беременности со стороны матери:

• Гормональные нарушения. Например, если снижена выработка эстрогенов или прогестерон слишком долго остается повышенным, шейка матки не созревает вовремя. Закономерно при таких гормональных изменениях роды просто не запускаются вовремя. В группе риска – женщины с лишним весом, ожирением, сахарным диабетом и болезнями щитовидной железы. Все эти состояния часто сказываются на сроке наступления родов.
• Хронические болезни печени, почек, сердца. Любая патология, которая нарушает кровоток в плаценте, может нарушить развитие плода. И в результате малыш просто не подает вовремя сигнал о том, что он готов появиться на свет.
• Акушерские проблемы. И прежде всего предшествующие этой беременности аборты или выкидыши, особенно если пришлось делать хирургическое прерывание. После таких процедур часто меняется чувствительность мышечного слоя к гормонам. Шейка матки не раскрывается, миометрий не сокращается, и роды не наступают.

Замечено, что иногда виной всему становится психологическая неготовность женщины к родам. Сильные страхи, хронический стресс, постоянные переживания могут привести к перенашиванию беременности. Однако серьезных исследований по этому поводу пока не проводилось, поэтому доказать эту гипотезу все еще невозможно.

Причины перенашивания беременности со стороны плода:

• пороки развития нервной системы;
• заболевания надпочечников;
• аномалии почек.

Все эти органы участвуют в том, чтобы роды запустились вовремя – выработкой гормонов, определенными сигналами от мозга и другими биохимическими процессами. И если где-то есть нарушения, отлаженная за годы эволюции схема перестает работать, и малыш на какое-то время задерживается в матке.

Патогенез

Если все идет по плану, в самом конце беременности в организме малыша созревают надпочечники и гипофиз. Эти органы запускают целый каскад гормональных реакций:

• повышение кортизола в крови плода;
• изменение соотношения эстрогенов и прогестерона в плаценте;
• выработка простагландинов в организме матери.

Все эти перемены нужны для того, чтобы шейка матки полностью созрела и стала чувствительной к окситоцину, еще одному гормону гипофиза. И тогда в положенный срок начнутся схватки – первый признак родов.

При переношенной беременности вся эта система дает сбой. Причем по-разному: или плод не подает нужный сигнал, или матка на него не реагирует. Роды не начинаются, плацента продолжает работать, мышечный слой матки не сокращается, шейка не раскрывается. Идет 42-я неделя, а малыш все еще остается внутри.

Классификация

Врачи различают два состояния, которые одинаково называют «переношенная беременность», но на самом деле это не совсем одно и то же.

• Истинное перенашивание – это когда беременность длится дольше положенного срока и при этом ребенок рождается с признаками перезрелости. У него сухая и морщинистая кожа, в ней остается мало сыровидной смазки, а его кости черепа слишком плотные для новорожденного. И даже некоторые роднички уже закрыты. Это патология, так как малыш страдает от нехватки кислорода – об этом и говорят признаки перезрелости.
• Пролонгированная беременность – это когда срок тоже переходит за 42 недели, но ребенок рождается без признаков перезрелости. Плацента все еще справляется с нагрузкой, поэтому малыш не страдает от гипоксии. Врачи считают это вариантом нормы, просто так случилось, что именно у этой женщины срок гестации у этой женщины больше обычного. Нередко это наследственное явление, и, если расспросить маму или бабушку, окажется, что они тоже перехаживали.

Сроки истинного перенашивания беременности начинаются с 42 полных недель. А если точнее, то это 294 дня от первого дня последней менструации. На сроке 40 и даже 41 неделя о перенашивании еще не говорят. 

Симптомы и критерии переношенной беременности

Как понять, что беременность переношена? Только по сроку – женщина не чувствует ничего особенного. Зато врач при осмотре и обследовании может заметить характерные признаки.

Вот критерии, по которым ставят диагноз «переношенная беременность»:

• Срок более 41 недели 6 дней. И здесь очень важно, чтобы срок был подсчитан правильно. Если женщина не помнит дату своей последней менструации, у нее длинный или нерегулярный цикл, очень легко ошибиться и поставить срок больше, чем он есть на самом деле.
• Признаки на УЗИ. О перенашивании обычно говорит уменьшение объема околоплодных вод, неоднородность плаценты и кальцинаты в ней, крупные размеры плода и плотность его костей. Но такие признаки встречаются и при других состояниях, поэтому только на них нельзя ориентироваться.
• Признаки при осмотре. Врач может заметить, что животик будущей мамы опустился и стал меньше, поэтому что уменьшился объем околоплодных вод. Но шейка матки при этом все еще остается незрелой, а значит, организм женщины не готов к родам.
• Изменения на КТГ. Кардиотокографию делают всем женщинам с 32 недели. На КТГ у переношенных детей обычно хуже бьется сердце, и возникают нарушения ритма. Но эти признаки не говорят однозначно о переношенной беременности, скорее уж они указывают на кислородное голодание у малыша.

Чтобы вовремя сориентироваться в ситуации можно проконсультироваться с гинекологом онлайн. Если женщина перехаживает очень долго, врач может назначить амниоскопию – осмотр околоплодных вод через шейку матки. И увидеть, что околоплодные воды уже мутные, так как в них скапливается первородный кал меконий. Заметить, что вод в целом мало, а первородной смазки в них почти не видно. Все эти признаки будут указывать на перезрелость плода.

Осложнения и риски переношенной беременности

Почему врачи так опасаются слишком долгого течения беременности и не позволяют будущей маме дохаживать ее бесконечно долго? Потому что такое состояние нефизиологично. Малыш уже должен появиться на свет, но какие-то факторы ему мешают. Однако организм матери уже не справляется с нагрузкой, а значит, плод начинает страдать от осложнений.

Вот чем опасна переношенная беременность для ребенка:

• Гипоксия – кислородное голодание. Старая плацента плохо снабжает малыша кислородом. Его не хватает, и в первую очередь от гипоксии страдают мозг, сердце, печень и почки. Иногда это приводит к необратимым изменениям, например, становится причиной умственной отсталости или сердечной недостаточности у ребенка после рождения. А порой даже приводит к гибели ребенка внутриутробно.
• Асфиксия при родах. Переношенные дети часто рождаются с признаками удушья. Такой малыш не кричит, у него синяя кожа, почти неслышно сердцебиение и дыхание, и ему срочно нужна реанимация.
• Заглатывание мекония. Первородный кал уже плавает в околоплодных водах, а малыш их постоянно глотает. И если он проглотит слишком много мекония, тот может попасть в легкие. Это очень опасно, так как приводит к тяжелой пневмонии и дыхательной недостаточности.
• Родовые травмы. При переношенной беременности ребенок обычно рождается очень крупным. А еще у него уже достаточно плотные кости и часто бывают закрыты маленькие роднички на голове. Он больше, чем нужно для нормального прохождения родовых путей. Поэтому у него часто случаются травмы, например, повреждение плеча или перелом ключицы.
• Инфекционные осложнения. Иногда случается так, что плодный пузырь разрывается, а роды все равно не начинаются. И тогда развивается хориоамнионит – воспаление оболочек, а затем и сепсис – заражение крови плода.

Последствия переношенной беременности для матери:

• Родовая слабость. Часто бывает так, что шейка матки не созревает окончательно к началу родов. Поэтому схватки получаются неэффективными, и врачу приходится делать стимуляцию лекарствами или даже кесарево сечение.
• Травмы в родах. Крупный перезрелый малыш с трудом проходит через родовые пути. Поэтому у женщины часто случаются серьезные разрывы промежности, влагалища, шейки матки.
• Кровотечения в родах и послеродовом периоде. При перенашивании матка часто плохо сокращается, и возникает обильная кровопотеря.
• Эндометрит. Воспаление полости матки обычно возникает через несколько недель после родов. Оно может быть связано с хориоамнионитом или другими факторами.

Риски особенно высоки, если сочетаются с крупным плодом, тазовым предлежанием, анатомически узким тазом или заболеваниями матери.

Обратите внимание!

Некоторые женщины сознательно перехаживают беременность, потому что боятся больницы или наслушались «бывалых», и думают, что «дети сами знают, когда родиться». Но это очень опасное заблуждение. Перезрелый ребенок после 42 недель не только рискует задохнуться в родах, но и часто не может дышать сам после рождения, потому что у него снижена выработка сурфактанта – вещества, которое расправляет легкие при первом вдохе. И даже если малыш закричал, риск пневмонии и дыхательной недостаточности у него в десятки раз выше.

Еще один момент: при переношенной беременности часто бывает маловодие, и пуповина может пережаться. А это – острая гипоксия плода за считанные минуты. Поэтому после 41-й недели не ждите чуда – идите в роддом. Вам помогут родить вовремя и безопасно.

Диагностика переношенной беременности

В домашних условиях можно подсчитать срок беременности и убедиться в том, что он уже выходит за пределы нормы. Но проверить состояние плода и выяснить, нет ли у него признаков кислородного голодания, уже не получится. С этим вопросом нужно идти к врачу. А еще можно вызвать гинеколога на дом, чтобы врач провел первичный осмотр, оценил общее состояние женщины, пропальпировал малыша и дал рекомендации.

На приеме в клинике врач также будет ориентироваться на срок беременности. И если он превышает 41 неделю и 6 дней, может назначить обследование, чтобы оценить состояние плода и выявить осложнения.

Согласно клиническим рекомендациям, при переношенной беременности проводят:

• Влагалищное исследование. Обязательно оценивают шейку матки и выясняют, готова ли она к родам. При перенашивании шейка часто еще незрелая, она плотная, длинная, закрытая.
• УЗИ плода. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры малыша, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты. И обязательно вместе с УЗИ делают допплерографию – изучают кровоток в артерии пуповины, средней мозговой артерии плода и маточных артериях. При плацентарной недостаточности и кислородном голодании кровоток ухудшается.
• Кардиотокография – запись сердцебиения плода. При КТГ можно заметить изменения, которые указывают на гипоксию плода.

Все эти методы помогают врачу точно решить, нужна ли индукция родов, кесарево сечение или можно еще подождать, пока малыш родится самостоятельно.

Лечение перенашивания беременности

Таблетки и домашние методы в этом случае не помогут. Но врач может продолжить наблюдать женщину, если выяснится, что плод не страдает от гипоксии, и нет других осложнений. Но если обнаружит признаки кислородного голодания или другие проблемы – направит будущую маму в стационар.

Тактика ведения переношенной беременности в больнице будет зависеть от точного срока, состояния шейки матки, состояния плода и наличия осложнений.

Консервативные методы

Если шейка незрелая, а срок уже 42 недели, назначают препараты простагландина. Это может быть гель или таблетки во влагалище. Иногда вводят ламинарии – морские водоросли, которые разбухают и механически раскрывают шейку. Иногда используют антипрогестагены – они блокируют прогестерон и запускают роды.

Индукцию родов при переношенной беременности делают, если шейка уже зрелая. И только в стационаре, так как после такой процедуры роды могут начаться очень быстро. Назначают простагландины внутривенно, добавляют окситоцин капельно и делают амниотомию (прокол плодного пузыря). Все это происходит под контролем КТГ, потому что важно постоянно следить за состоянием малыша.

Многие акушеры-гинекологи боятся искусственно вызывать роды, опасаясь, что это приведет к слабости родовой деятельности и кесареву сечению. Основываясь на нашем опыте, мы считаем это мнение устаревшим. 

После проведения экспериментов и анализа тысяч историй родов доказано, что своевременная индукция при перенашивании, наоборот, снижает частоту операций. Потому что ребенок не успевает набрать лишний вес, кости черепа не становятся слишком плотными, а амниотических вод остается достаточно для нормальной родовой деятельности.

Да, иногда индукция не удается – тогда действительно делают кесарево сечение. Но это все равно безопаснее, чем ждать, пока начнутся спонтанные роды на 43-й неделе с уже зелеными водами и признаками гипоксии плода. 

Не ждите осложнений. Приходите на контроль при 40-41 неделе даже при хорошем самочувствии. УЗИ и КТГ займут 20 минут, но могут спасти жизнь вашему малышу.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Хирургическое лечение

Если запустить роды естественным путем не удается, делают кесарево сечение. Показанием к операции также могут стать:

• незрелая шейка матки даже после подготовки;
• маловодие;
• гипоксия плода;
• крупный плод;
• тазовое предлежание;
• рубец на матке.

Плановая операция предпочтительнее экстренной – к ней можно подготовиться и снизить риск осложнений. Но иногда кесарево делают срочно, например, если обнаруживают критические нарушения сердцебиения малыша по КТГ.

Особенности послеродового периода

При переношенной беременности высок риск кровотечения, инфекции и задержки частей плаценты. Поэтому после родов:

• делают осмотр полости матки;
• проводят контрольное УЗИ;
• назначают препараты для сокращения матки;
• применяют средства для профилактики инфекции.

Малыша обязательно осматривает неонатолог сразу после рождения и затем наблюдает за ним в течение 3–5 дней. Переношенные дети в первые дни склонны к снижению уровня сахара, желтухе и неврологическим нарушениям.

Прогноз и профилактика перенашивания беременности

Прогноз при своевременном выявлении перенашивания и правильной тактике благоприятный. Большинство детей рождаются без серьезных последствий, особенно если родоразрешение произошло до 42–43-й недель. При более длительном перенашивании, до 44-й недели и больше, растет риск нежелательных последствий для плода.

Не всегда удается предупредить перенашивание, особенно если оно связано с наследственными особенностями. Но можно снизить риск:

• еще до беременности пролечить все эндокринные заболевания и выйти в ремиссию;
• поддерживать нормальный вес;
• выполнять все рекомендации врача и вовремя проходить скрининги.

Профилактика не гарантирует, что роды начнутся в срок, но снижает риск запоздалой диагностики и осложнений.