Пограничная опухоль яичника (ПОЯ)

Причины формирования пограничных опухолей яичников 

Однозначно причины развития патологии так и не установлены. Все выявленные триггеры считаются разве что теориями с более или менее доказанной вероятностью.

В клинических рекомендациях указывается роль воспалительных изменений в фазу овуляции. Это различные специфические и неспецифические инфекции, сюда же относят эндометриоидные очаги. Длительно протекающий воспалительный процесс нарушает дифференцировку тканей, способствует возникновению атипии клеток. 

Активно обсуждается значение аутоиммунных процессов – тех, где иммунная система сама атакует организм. Также в момент выхода яйцеклетки в маточную трубу. Из примеров: аутоиммунный тиреоидит, оофорит. 

Важны генетические мутации. Изменения в молекулах BRAF и KRAS встречаются у 75% пациенток с выявленными аномалиями яичников. Оба отвечают за стимуляцию пролиферации клеток, способствуют формированию самого частого варианта, серозной неоплазии.  Мутации в BRCA ½ также могут встречаться, но больше они характерны для рака женской половой сферы, когда речь идет о наследственных формах. 

Многие исследователи, помимо причин, выделяют еще факторы риска предрака яичников. В сочетании с этиотропной поддержкой риск заболевания сильно увеличивается. Из числа таких триггеров: 

• избыток массы тела, ожирение;
• сопутствующий гормональный дисбаланс;
• попытки экстракорпорального оплодотворения;
• отсутствие беременности;
• раннее начало месячных;
• поздний климакс;
• дебют половой жизни в очень молодом возрасте;
• бесплодие;
• отсутствие лактации;
• несколько абортов;
• наличие в анамнезе гинекологических операций;
• пролеченные гнойные процессы органов малого таза;
• иммунодефицитные состояния;
• хронический стресс;
• рацион с преобладанием жирной, жареной пищи. 

Напротив, беременность одна или несколько, лактация, деторождение сильно уменьшают риск развития ПОЯ. 

Распространенность

Термин «пограничные опухоли яичников» в медицине используется не так давно. Всемирная организация здравоохранения признала его только в 2003 году. Ранее неоплазии классифицировали как «полузлокачественные». По сути, только 20 лет как пошел отсчет статистики. 

Распространение небольшое, 1.5-2.5 случая на 100 тысяч человек. Из числа всех опухолей этой локализации 10-15%. Показатель стабильный, не прогрессирует, но и меньше не становится. 

По возрасту болезнь «молодая». Затрагивает женщин до 40 лет, что на целое десятилетие меньше рака. Злокачественные поражения встречаются в 50-60 лет. Причем каждая третья с пограничными опухолями яичников пациентка в возрасте от 20 до 30 лет. Случается, что выявляется состояние на первом скрининге во время беременности. На течение гестации критично не влияет. 

Патогенез 

Определиться с механизмом развития, так досконально и не изучив этиологические факторы, сложно. Поэтому на сегодняшний день патогенез представлен лишь в общем. Очень много вопросов, как и откуда берет начало неоплазия, остается непонятным. 

Источником могут стать доброкачественные кистозные новообразования, очаги эндометриоза или собственный эпителий. Независимо от первопричины, все клетки любой из тканей активно делятся. Одни, путем программируемой клеточной гибели, погибают. Другие, напротив, разрастаются. Так происходит постоянный их обмен. Особенно он активен в фазу овуляции, когда яйцеклетка выходит из доминантного фолликула, проходит по маточным трубам.

Предпосылки для опухоли появляются уже на этапе деления. Под влиянием любого из перечисленных факторов процесс правильной дифференцировки клетки нарушается. Вместо нормального морфологического строения – атипия, мутация. Дальше таких накапливается несколько, формируется группа анормальных структурных элементов. Вместе они формируют очаг поражения. 

Морфологически структуры отличаются от раковых клеток. Также характерно усиленное размножение эпителия, формируются выросты в форме сосочков, перегородки. Есть атипия ядер, клеток. Но ткань не прорастает в строму, что отличает ее истинных злокачественных процессов. Почему процесс развивается по разным сценариям, до сих пор остается неизвестным. 

Классификация, стадии пограничной опухоли яичников  

Международная классификация болезней 10 пересмотра пограничную опухоль яичника в отдельный диагноз не выделяет. Есть С56 «Злокачественные новообразования яичника» и D39.1 «Новообразования неопределенного или неизвестного характера яичника». Как кодировать процесс, каждый врач принимает решение индивидуально. 

Более понятна систематизация по морфологическому типу: 

• серозные образования (составляют 50-55%);
• муцинозные пограничные опухоли яичника (40-45%);
• светлоклеточные;
• эндометриоидные;
• опухоли Бреннера;
• серозно-муцинозные. 

На последние 4 из перечисленных приходится около 5% от всех подобных неоплазий. 

По локализации поражения:

• одностороннее;
• двустороннее (встречается при серозном варианте, частота такого вовлечения от 30 до 60%). 

Несмотря на пограничное состояние, используется классификация заболевания по онкологической системе TNM (t-tumor, n-nodulus, metastatic). Сочетается таковая со стадированием по FIGO (Международной федерации акушеров-гинекологов):

1. 1 стадия (T1). Неопроцесс не выходит за пределы тканей яичника. 
2. 2 стадия (Т2). Поражает один или сразу оба органа, вовлекает малый таз. 
3. 3 стадия (Т3). Ко второй стадии добавляются внутрибрюшинные метастазы вне малого таза, отсевы в регионарных лимфоузлах. 
4. 4 стадия (Т4). Есть отдаленные очаги (вне близлежащих лимфоузлов, брюшной полости). 

Говоря о распространении процесса, надо выделить понятие «импланты» – это специфические очаги на брюшине. Обнаруживаются такие больше чем у 30% спограничной серозной опухолью яичника и еще у 10% с муцинозной. 

По классификации делятся на неинвазивные, две трети всех случаев и инвазивные, оставшиеся 25%. Неинвазивные не врастают в ткани, но первое – отличаются риском малигнизации, злокачественного перерождения. И второе: специалисты опасаются разрастания фиброзной ткани, осложнением чего может стать кишечная непроходимость. Зато после удаления очагов возможно самостоятельное разрешение первичной структуры.

Вторая группа клеток – инвазивные. Они врастают в ткани, поэтому рассматриваются докторами как высоко дифференцированные серозные аденокарциномы. То есть уже злокачественный процесс. Шанс на полное выздоровление несильно, но падает, с 90-95% до 60-70%. 

Обнаружение и одних, и вторых требует тщательного дообследования, определения типа врастания. В зависимости от этого выбора оптимального для каждого пациента варианта лечения.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Симптомы пограничной опухоли яичника  

Клинической картины обычно нет. Как правило, опухоль становится случайной находкой при плановом прохождении УЗИ органов малого таза, выполнении исследования по другим сопутствующим причинам. Или же врач выполняет лапароскопию, видит неоплазию. Диагноз выставляется на основании увиденного. 

Реже появляются жалобы. Случаются такие в случае инвазивных имплантов, достижении пограничной цистаденомы яичника больших размеров, когда она уже сдавливает окружающие ткани. Тогда вариантов клиники очень немало. 

Пациентка может пожаловаться на следующие проявления:

1. Боли внизу живота. По характеру тянущие, ноющие, тупые. Усиливаются при физической нагрузке, активных движениях, во время полового акта. Локализуются преимущественно с одной стороны. 
2. Нарушение менструального цикла. Опухоль давит на яичник, мешает ему правильно вырабатывать гормоны. Тем самым изменяется правильный гормональный фон. Кровотечения нерегулярные, обильные или скудные. Возможны геморрагические выделения вне первых дней менструального цикла. 
3. Бесплодие. Причина та же. Неоплазия сдавливает парный репродуктивный орган, не дает фолликулярному аппарату полноценно функционировать. У пары наблюдаются проблемы с зачатием. 
4. Увеличение живота. Бывает, что анатомическая область деформируется асимметрично только с одной стороны, за счет роста неопроцесса. Или, второй вариант, однотипное увеличение на фоне скапливающейся свободной жидкости, асцит. Живот напряжен, «тяжелый», умеренно болезненный при пальпации.
5. Общие признаки проявляются в самых крайних случаях. Женщина ощущает общую слабость, утомляемость, снижение массы тела. 

Заболевание чаще обнаруживается на 1-2 стадии, когда никаких симптомов еще нет. Значительно меньше случаев доходит до 3 стадии, когда уже манифестирует явная клиника патологического процесса. 

Осложнения

Пограничные опухоли не так опасны, как раковые. Они не врастают в окружающие ткани, нечасто поражают лимфатические узлы, крайне редко дают метастазы. Обнаруживаются, в большинстве своем, на первом этапе своего развития, но из каждого правила бывают исключения. 

Последствия перерождения тканей: 

1. Сдавление близлежащих органов при разрастании очага. Компрессия мочевыводящих путей проявляет себя нарушением мочеиспускания. Пациент мочится часто, малыми порциями, беспокоит ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Славление кишечника дает о себе знать запорами. 
2. Малигнизация. Не слишком часто, но бывает, что образование перерастает в рак. Тогда потребуется химио-, лучевая терапия, более активное ведение. 
3. Рецидивирование. Вариантом выбора, ввиду относительно молодого репродуктивного возраста, являются органосохраняющие техники. Поэтому на этом месте снова может сформироваться неоплазия. 
4. Перитонеальная диссеминация. «Импланты» распространяются по брюшине, вовлекают сальник. Могут расти на поверхности или уходить внутрь. 
5. Десмоплазия. Оказавшиеся на поверхности клетки могут перерождаться в соединительную ткань. Большие очаги фиброза сдавливают кишечник, провоцируют спаечную болезнь, кишечную непроходимость.  
6. Разрыв кисты. Новообразование может разорваться, жидкость выходит в большую полость, провоцирует состояние острого живота. Боль резкая, сильная, нестерпимая. Раздражение брюшины становится причиной перитонита.
7. Перекрут ножки. Неоплазия перестает получать питание, отмирает. Также развивается клиника острого живота. 

Диагностика пограничных опухолей яичников

Диагностика начинается с планового осмотра у специалиста. В формате онлайн-консультации с гинекологом можно обсудить основные вопросы, но личная встреча в клинике, обследование на кресле обязательно. Без этого даже предварительный диагноз не выставить. Появление осложнений, острой нестерпимой боли, тошноты или рвоты – повод вызвать скорую помощь. 

Диагностика начинается в клинике. Врач спрашивает о жалобах, времени их беспокойства, активности прогрессирования. Уточняет, не было ли таких поражений у ближайших родственников. Крайне важен акушерско-гинекологический анамнез: беременности, роды, аборты, операции на органах малого таза. 

Следующий этап – осмотр на гинекологическом кресле. Специалист может обнаружить некоторую болезненность при пальпации с одной из сторон, оценивает подвижность, плотность, размеры органа. При больших размерах пальпируется само образование. Можно обнаружить хронический воспалительный процесс, как триггер нарушения. 

Заподозрив аномалию, гинеколог расписывает план дальнейшего диагностического поиска, объясняет важность его прохождения. 

Лабораторные тесты в диагностике патологии малоинформативны. Тем не менее выполняются такие абсолютно в каждом случае. Нужны для оценки общего состояния организма, дифференциального разобщения злокачественных и доброкачественных состояний. Согласно клиническим рекомендациям, пограничные опухоли яичников требуют назначения: 

• общего анализа крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмма;
• онкомаркеры (СА-125; СА 19-9; НЕ-4)
• РЭА;
• ингибин В;
• АФП;
• ХГЧ;
• индекс ROMA. 

Золотым стандартом диагностики новообразований у гинекологов является УЗИ органов малого таза. Исследование помогает оценить без малого все нужные характеристики: размеры, контуры (четкость, ровность), плотность, перегородки, выросты, кровоток, вовлечение окружающих тканей, свободную жидкость в малом тазу.

Обнаружение образования требует дополнительного обследования, так как на этом этапе пока не ясно, опухоль доброкачественная или злокачественная. Включает оно в себя:

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• УЗИ прилежащих лимфатических узлов;
• ФГДС;
• фиброколоноскопию;
• рентгенографию;
• КТ ОМТ, брюшной полости, грудной клетки, МРТ малого таза с внутривенным контрастированием.

Обратите внимание!

На каждом из исследований врач описывает неоплазию, максимально точно ее характеризует. Ставит предварительный диагноз, но точно подтвердить природу можно только с помощью морфологических тестов. Гинеколог удаляет новообразование, направляет его на патогистологическое исследование. Только на основании его результатов подтверждает диагноз. До этого момента последний остается лишь предварительным. 

Лечение пограничной опухоли яичника

Лечение строго хирургическое. Проводится оно в стационаре, в гинекологическом отделении, после тщательного амбулаторного обследования. Пациентка поступает в клинику, врач определяет объем операции, ее выполняет. После чего остается только пройти реабилитацию и периодически посещать доктора с целью диспансеризации. 

Вариантов оперативного лечения много. Есть среди них органосохраняющие техники и методики, где гинеколог полностью убирает матку с придатками. 

Из числа применяемых операций:

• Удаление только опухоли (упомянутые органосохраняющие методики).
• Резекция (при условии, что есть здоровая ткань, которую можно оставить). 
• Аднексэктомия (односторонняя при тотальное поражение справа или слева;  двусторонняя – удаление придатков с обеих сторон). 
• Экстирпация матки с придатками (распространенный процесс, инвазия в окружающие ткани). 

Зависит объем от следующих факторов: 

1. Возраст. Женщины с пограничными опухолями преимущественно молодые. Многие из них планируют ещё беременность. Поэтому, если возможно, гинекологи практикуют органосохраняющие техники. Когда функциональную ткань остается оставить.
2. Объем вовлечения. На первой-второй стадии сохранить органы возможно. Дальше, по мере прогрессирования, слишком высок риск рецидива. Вариантов, кроме как выполнить одностороннюю/двустороннюю аднексэктомию, экстирпацию, не остается.  
3. Тип новообразования. Оставление репродуктивной системы возможно только при серозном типе. Муцинозный и другие варианты, согласно клиническим рекомендациям, требуют удаления яичника. 

Выполняются все операции пограничной опухоли яичника по принципам абластики. То есть так, как делают вмешательства при раковых процессах. Гинеколог выполняет ревизию органов брюшной полости и малого таза, удаляет большой сальник. Еще интраоперационно берет цитологию со смывов брюшины, материал с асцитической жидкости. Эти манипуляции помогают сразу понять, что за новообразование, определить объем его иссечения.  

Реабилитация 

После радикальной операции для полного восстановления придется пройти этап реабилитации. Занимает он, в среднем, несколько недель.

Первые дни пациентка остается в стационаре. Гинеколог наблюдает за течением раннего послеоперационного периода, назначает препараты для купирования неприятных ощущений.  

Затем пациентка переходит на амбулаторное лечение. В этот период важно:

• не злоупотреблять физической нагрузкой;
• соблюдать диету, чтобы не было запоров, газообразования;
• не поднимать тяжелые предметы;
• тщательно следить за интимной гигиеной;
• исключить половую жизнь до полного восстановления;
• принимать назначенные врачом лекарственные средства.

По истечении 3-4 недель женщина повторно посещает оперирующего гинеколога, проходит осмотр. Если все в порядке, возвращается к привычной жизни. Но, учитывая риск рецидивов, продолжает оставаться под наблюдением доктора. 

При органосохраняющих техниках: 

1. Первые 5 лет УЗИ органов брюшной полости, малого таза, СА-125 стоит проходить трижды в год, посещать онкогинеколога. 
2. Следующие 5 лет те же исследования раз в 6-8 месяцев. 
3. Далее 1 раз в год в течение 15 лет. 

При радикальных реже: первые 5 лет через 6 месяцев, следующие 5 лет – раз в 8-12 месяцев, затем также один раз в год. 

Прогноз и профилактика

Прогноз пограничной опухоли яичника благоприятный. На течение болезни влияет сразу несколько факторов. Основной, как при остальных онкопатологиях – это стадия выявления. От 60 до 85% неоплазия диагностируется на первом этапе своего развития. Пятилетняя выживаемость приближается к 98%, риск рецидива не более 5%. Немного хуже статистика в запущенных формах. Показатель падает до 82-90%, зато шанс на возобновление образования растет, составляет уже четверть от всех случаев. 

Второй прогностический фактор – наличие и количество имплантов, степень инвазии. Чем больше таких, тем хуже прогноз. Не проникающие в клетчатку имеют не столь благоприятный исход в сравнении с инвазивными.  

Напротив, гистология и поражение лимфатических узлов, как ни странно, на прогноз не влияют. 

Специфических мер профилактики у болезни нет. Невозможно предугадать, будет у конкретной пациентки неоплазия или нет. Остаются только общие правила, которые помогут сохранить репродуктивное здоровье: 

• исключение абортов;
• лактация после родоразрешения;
• гормональная регуляция, исключение сбоев биологически активных веществ;
• поддержание нормальной массы тела;
• исключение стрессов;
• правильное питание;
• лечение гинекологических заболеваний;
• регулярное наблюдение гинеколога;
• прохождение обследования даже с профилактической целью.