Пельвиоперитонит

Причины перитонита 

Почему развивается пельвиоперитонит? Потому что в полость малого таза каким-то образом попадают бактерии. Обычно инфекция проходит сюда из влагалища и шейки матки. Сначала она попадает в полость матки, а затем постепенно переходит в трубы, на яичники и уже оттуда на брюшину. 

Довольно часто болезнь вызывают бактерии, которые благополучно существуют здесь и обычно не приводят к болезням. Но если снижается иммунитет, например, сразу после родов, эти микроорганизмы начинают размножаться. Их становится так много, что они вытесняют полезные бактерии, и могут привести к перитониту. Речь идет о стафилококках, стрептококках, кишечной палочке и др.

Возможные источники инфекции:

• воспаление придатков – сальпингит, оофорит, сальпингоофорит, особенно гнойные формы (пиосальпинкс, пиовар);
• прорыв гнойного образования – например, тубоовариального абсцесса;
• воспаление матки, эндометрит после аборта или родов;
• операции на органах малого таза – кесарево сечение, удаление матки (гистерэктомия), диагностические или лечебные выскабливания;
• распад злокачественной опухоли.

Иногда болезнь вызывают специфические возбудители – гонококки, хламидии, трихомонады. Они не живут внутри органов, а передаются половым путем. Поэтому особо выделяют пельвиоперитонит специфической этиологии, например, гонорейный или гонококковый.

Послеродовой или постабортный пельвиоперитонит в отдельное заболевание не выделяют. Но эти факторы обязательно учитывают при подборе лечения, так как кроме медикаментозной терапии нужно хирургическое вмешательство – например, выскабливание полости матки.

В этиологии пельвиоперитонита особое внимание уделяют внематочной беременности. Эмбрион прикрепляется к слизистой трубы, но здесь он развиваться не может, и однажды труба разрывается. Кровь и плодное яйцо оказываются за ее пределами, и быстро возникает воспаление. Иногда счет идет на часы, и если вовремя не оказать помощь, у женщины может развиться сепсис – опасное заражение крови.

Предрасполагающие факторы 

Гинекологи выделяют несколько факторов риска развития пельвиоперитонита у женщин:

• молодой возраст;
• хронические воспалительные заболевания матки и придатков;
• внутриматочные спирали;
• частая смена половых партнеров;
• несоблюдение гигиены;
• снижение иммунитета.

Это не означает, что у всех женщин, которые носят ВМС, однажды будет такая опасная болезнь. Но им стоит быть внимательными к себе, каждый год обследоваться у гинеколога и вовремя лечить любые болезни, чтобы не пропустить серьезную проблему.

Патогенез пельвиоперитонита

В норме брюшина стерильна, в ней нет бактерий или грибков. И если какие-то микроорганизмы вдруг попадают сюда, сразу начинается воспаление:

• расширяются кровеносные сосуды;
• жидкость выходит в ткани;
• образуются защитные иммунные клетки;
• формируется экссудат;
• брюшина отекает и краснеет;
• на стенках появляются мелкие кровоизлияния;
• раздражаются нервные окончания.

Все эти процессы приводят к тому, что в полости таза скапливается воспалительная жидкость. Сначала отделяемое серозное, затем может стать гнойным. Именно эта жидкость дает специфические симптомы, которые врач называют признаками раздражения брюшины.

Если вовремя не начать лечение, инфекция почти наверняка перейдет выше, на всю брюшину, и тогда будет разлитой перитонит. Или, наоборот, весь этот процесс приведет к тому, что в полости сформируется ограниченный инфильтрат. Именно так появляется абсцесс дугласова пространства, который может существовать длительное время и быть постоянным источником инфекции.

Классификация пельвиоперитонита

По течению выделяют:

• Острый пельвиоперитонит. Начинается внезапно, с высокой температуры и резкой боли. Без лечения быстро прогрессирует, приводит к общему поражению брюшины и сепсису.
• Хронический пельвиоперитонит. Возникает, если не удается вылечить острый. Протекает с обострениями и ремиссиями, может быть источником хронической боли. Часто приводит к появлению спаек в полости таза, которые мешают зачать или выносить ребенка.

По характеру выделяют:

• серозный – жидкость прозрачная;
• гнойный – скапливается гной в полости;
• адгезивный – в полости образуются спайки.

Серозное протекает легче. Гнойное очень опасно, порой счет идет на часы. При адгезивном спайки буквально укутывают кишечник, матку, яичники, трубы. Его еще называют пластический, потому что органы просто склеиваются между собой.

По распространенности выделяют:

• ограниченный – остается в одном участке, например, только за маткой;
• диффузный – захватывает большую часть брюшины.

По особенностям возникновения выделяют:

• первичный пельвиоперитонит – возникает без явного очага инфекции в полости таза, например, бактерии попадают из горла при ангине с током крови;
• вторичный – есть очаг, например, эндометрит или аппендицит.

Симптомы пельвиоперитонита

Острое воспаление брюшины опасно тем, что оно всегда развивается очень быстро, буквально за несколько часов. А начинается все как обычное поражение придатков или матки. Сначала беспокоит только боль в животе или паху, затем повышается температура, и вот уже состояние резко ухудшается.

В клинике пельвиоперитонита выделяют такие симптомы:

• сильная постоянная боль внизу живота, которая усиливается при движении, мочеиспускании, дефекации;
• высокая температура до 39-40°C, с ознобом и проливным потом;
• тошнота;
• рвота;
• вздутие живота;
• запор;
• гнойные или кровянистые выделения из влагалища;
• общая слабость;
• снижение давления;
• частый пульс.

При перитоните всегда появляются симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки. Именно они и говорят о том, что воспаление захватило брюшину. Живот становится твердым, словно доска, не проваливается под пальцами при попытке его прощупать.

Хроническое воспаление протекает без таких ярких симптомов. Единственным проявлением могут быть постоянные тянущие боли внизу живота и дискомфорт при интимной близости. Но такое случается при множестве заболеваний, поэтому не стоит гадать и заниматься самодиагностикой, лучше сразу идти к врачу.

Осложнения пельвиоперитонита

От воспаления брюшины можно умереть. Даже если это только брюшина таза, ведь процесс может перейти в брюшную полость и даже распространиться по всему организму.

Вот какие последствия возникают, если его не лечить:

• распространение инфекции с поражением всей брюшной полости;
• образование абсцессов в дугласовом пространстве, между петлями кишечника, в клетчатке;
• сепсис – заражение крови, когда бактерии и их токсины попадают в кровоток;
• прорыв гнойника в кишку или мочевой пузырь и появление свищей.

Даже после выздоровления почти всегда остаются спайки. Это плотные тяжи соединительной ткани между органами и стенками. Они вызывают постоянные боли в животе, могут привести к кишечной непроходимости. А еще спайки часто закрывают просвет труб и буквально окутывают яичники. И вызывают бесплодие, ведь через такие плотные тяжи не проходят сперматозоиды, да и эмбрион не может попасть в матку.

Важно!

Пельвиоперитонит может развиться даже без явного воспаления придатков – например, при перфорации матки во время выскабливания или установки спирали. В таких случаях инфекция попадает в брюшную полость очень быстро, ведь она не проходит маточные трубы. 

Симптомы при такой форме болезни возникают уже через несколько часов. Поэтому после любой внутриматочной манипуляции за пациенткой нужно внимательно наблюдать, чтобы вовремя заметить возможные осложнения.

Диагностика пельвиоперитонита

Невозможно в домашних условиях диагностировать пельвиоперитонит и тем более понять, насколько он опасен. Поэтому, если появилась резкая боль внизу живота с температурой, нужно сразу вызывать скорую помощь. Медлить нельзя, без лечения перитонит приводит к летальному исходу.

В клинических рекомендациях указано, что диагностику такого опасного состояния проводят только в стационаре. Вот что делает врач:

• собирает анамнез – выясняет, когда появились первые симптомы, что им предшествовало, были ли тяжелые болезни, роды, аборты;
• пальпирует живот и прежде всего определяет, нет ли напряжения мышц живота;
• проводит осмотр на кресле и выявляет возможную болезненность и даже резкую боль при смещении шейки матки;
• берет анализы крови;
• проводит инструментальное исследование.

Лабораторные методы:

• общий анализ крови – повышение лейкоцитов, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ говорят об остром воспалении;
• анализ мочи – лейкоциты, бактерии и другие признаки говорят об инфекции мочевыводящих путей, которая могла стать причиной катастрофы;
• бактериологический посев – берут мазки на флору из влагалища, цервикального канала, а при операции – экссудат из брюшной полости, определяют возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные методы:

• УЗИ органов малого таза. Можно увидеть скопление жидкости в малом тазу, отек придатков, иногда гнойные образования и абсцессы. УЗИ помогает отличить пельвиоперитонит от аппендицита, кисты яичника, внематочной беременности.
• Рентгенография брюшной полости. Можно увидеть признаки перфорации кишечника или других состояний, которые могли привести к перитониту.
• Лапароскопия. Через маленькие проколы врач вводит инструмент и оценивает брюшину, берет экссудат на анализ, удаляет гной, разрушает спайки. Очень часто лапароскопию используют и для диагностики, и для лечения.

Лечение пельвиоперитонита

Пельвиоперитонит лечат только в больнице. Дома это сделать невозможно, ведь нужны внутривенные антибиотики, инфузионная терапия и постоянное наблюдение.

Консервативная терапия

Антибактериальную терапию начинают сразу, еще до получения результатов посева. Обычно комбинируют 2-3 препарата широкого спектра действия, которые вводят внутривенно. Когда будет готов результат анализа, терапию меняют, если для этого есть показания – учитывают выявленных возбудителей инфекции.

Инфузионную терапию проводят вместе с антибиотиками. Капельницы с растворами помогают избавиться от интоксикации, восполнить потерю жидкости, улучшить циркуляцию крови и восстановить баланс солей.

Важно!

При пельвиоперитоните часто назначают холод на живот, он замедляет процесс. А вот класть горячую грелку нельзя – тепло ускорит распространение инфекции и усилит гнойный процесс. 

Хирургическое лечение

При гнойном воспалении или если точно известен источник инфекции, делают операцию. Без хирургического лечения пельвиоперитонита не обойтись также при разлитом процессе, когда он переходит на брюшину за пределами таза.

Операцию часто проводят лапароскопическим доступом. Хирург не делает разрезов на животе, а все инструменты вводит через маленькие проколы. Свои действия он видит через камеру, которая выводит изображение на большой экран в операционной. Врач удаляет гной, промывает полость антисептиками, разрушает спайки, при необходимости удаляет трубу, матку или яичник. И обязательно берет жидкость или ткань на анализ в лабораторию.

Если лапароскопия невозможна, делают разрез на животе. Эта операция называется лапаротомия. Без нее не обойтись, если развивается распространенный гнойный процесс или есть большие абсцессы. Но техника внутри полости таза точно такая же, как при лапароскопии – нужно убрать гной, рассечь спайки, удалить очаг инфекции.

Реабилитация

Реабилитация после перенесенного пельвиоперитонита длится несколько месяцев. Она включает:

• постепенное восстановление физической активности в первые 4-6 недель;
• физиотерапию для профилактики спаек;
• санаторно-курортное лечение – грязевые ванны, радон, бальнеотерапия;
• медикаментозную терапию для восстановления работы внутренних органов.

Часто после операции назначают надежные контрацептивы. Планировать беременность нельзя как минимум 6 месяцев, ведь тканям нужно восстановиться.

После выписки нельзя сразу возвращаться к тяжелой работе и спорту. Минимум 1-2 месяца нужно снизить нагрузку на пресс и тазовые органы, чтобы не спровоцировать рецидив.

После любого варианта лечения нужно наблюдаться у гинеколога. Обычно сначала рекомендуют визиты к врачу каждые 3-6 месяцев, а затем один раз в год.

Многие гинекологи и хирурги до сих пор спорят, когда именно нужно оперировать при остром пельвиоперитоните? Одни считают, что сначала надо перепробовать все антибиотики в течение хотя бы 48 часов. Другие говорят, что нужно сразу идти на операцию.

Наш опыт показал: если через 24 часа внутривенной антибактериальной терапии нет явного улучшения – температура не снижается, боль не утихает, в крови сохраняется высокий лейкоцитоз – тянуть не стоит. Благодаря нашим знаниям, полученным на практике, мы знаем, что в такой ситуации чаще всего уже сформировался тубоовариальный абсцесс или гнойный экссудат в дугласовом пространстве.

Антибиотики сквозь стенку гнойника не проникают. Единственное, что поможет – лапароскопия, дренирование и промывание. Операция помогает избежать осложнений и сокращает сроки болезни. 

Еще один важный момент: после пельвиоперитонита мы всегда рекомендуем исключить туберкулез придатков, особенно если женщина из группы риска. Это часто упускают, а зря – ведь здесь также может скрываться причина активного процесса.

Купеева Екатерина СергеевнаГинеколог

Прогноз и профилактика пельвиоперитонита

Прогноз при своевременном лечении острого пельвиоперитонита благоприятный. Большинство женщин выздоравливает. Однако часто даже после полного выздоровления остаются спайки, которые в будущем могут помешать наступлению беременности. А еще спайки могут привести к хронической тазовой боли.

Летальный исход возможен при запоздалой диагностике, разлитом перитоните или сепсисе – до 10-15% даже в современных стационарах. 

При хроническом пельвиоперитоните прогноз для жизни благоприятный, так как к летальному исходу он обычно не приводит. Но вот ее качество страдает, так как возникает постоянная боль в животе. К тому же воспаление нередко возвращается, возникают обострения.

Профилактика перитонита – это прежде всего профилактика воспалительных заболеваний таза. Вот что можно сделать:

• своевременно лечить все заболевания матки и придатков;
• не делать аборты;
• выбирать качественные внутриматочные спирали;
• использовать презервативы;
• лечить инфекции, передающиеся половым путем, вместе с партнером;
• после родов и операций выполнять все назначения гинеколога;
• укреплять иммунитет.