Острый панкреатит

Причины острого панкреатита  

Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание. Простыми словами, причин воспаления поджелудочной железы есть несколько. 

Ведущую роль играет употребление алкоголя, 50-55% от всех случаев состояния. Одной рюмки, стакана раз в несколько недель недостаточно. С подобной периодичностью выпивает чуть ли не половина населения страны. Столько панкреатитом не болеют. Для развития изменений нужна хроническая длительная алкогольная интоксикация, применение суррогатов или очень большого количества этанола однократно. 

В эту же группу включен алиментарный фактор, переедание. Провоцирует приступ жирная, жареная пища, специи, переедание после длительного голодания. 

Вторая среди причин – патология билиарного тракта. Около 30% всех случаев. К этой группе относят:

• желчекаменную болезнь;
• холедохолитиаз (вклинивание камня в общий желчный проток);
• поражение большого дуоденального сосочка – образования двенадцатиперстной кишки, куда впадает желчь, панкреатический сок (спазмирование, стриктура, воспалительный процесс);
• воспаление общего желчного протока со склерозом его тканей;
• новообразования головки pancreas, сдавливающие желчные протоки;
• обтурация сфинктера Одди – клапана, который отвечает за впадение желчного и панкреатического сока в кишечник;
• заброс желчи из желчных путей в проток pancreas;
• заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок. 

Любое из изменений вторично вызывает воспаление поджелудочной железы, провоцирует приступ. 

Третья по распространению причина – травма. Всего 1-2% от всех случаев. Триггером выступают перенесенные хирургические вмешательства на гепатобилиарной системе, в том числе выполняемые с помощью эндоскопического оборудования. Или механические повреждения живота: тупая травма, проникающее ранение анатомической области. 

Еще 10-12% составляют другие этиологические факторы: 

1. Аутоиммунное воспаление. Иммунная система атакует организм, в частности, кишечник. 
2. Некоторые вирусы. ЦМВ, гепатит, Herpesviridae, Эпштейн-Бар. 
3. Реакция гиперчувствительности.  
4. Поражение полых органов желудочно-кишечного тракта (язвы желудка, кишечника). 
5. Применение лекарственных средств (гормоны, некоторые антибиотики, фуросемид). 
6. Повышение уровня липидов крови. 
7. Увеличение концентрации кальция (поражение паращитовидной железы, гиперсекреция витамина Д).

Все случаи, когда причины болезни остаются неизученными, называют идиопатическими. 

Распространенность

Распространенность острого приступа панкреатита в общей популяции очень высока. Статистика колеблется от 5 до 73 случаев на 100 тысяч человек. В России среднее число от 20 до 80. Ожидается, что дальше количество пациентов будет увеличиваться. 

В хирургических стационарах панкреатит занимает особое место. Занимает третье место после аппендицита и холецистита. Это приблизительно 12.5% случаев от экстренной патологии живота. 

Несмотря на столь частую встречаемость, оптимальный план терапии до сих пор не найден. Показатель летальности остается стабильно высоким. При тяжелом течении в узконаправленных специализированных клиниках умирает каждый третий, а в общехирургических стационарах и вовсе половина. Среднетяжелое течение более благоприятное, но смертность также остается на высоком уровне. 

Излечению болезнь не поддается. Патология переходит в хроническую стадию. И дальше нарушает привычную жизнь пациента, становится причиной множества рецидивов. В отдельных случаях потери трудоспособности. 

Патогенез острого панкреатита  

Разобраться в патогенезе болезни без понимания, что вообще из себя представляет поджелудочная железа, как она устроена, вряд ли получится. Поэтому сперва стоит сказать об анатомии и значении органа. 

Поджелудочная железа (на латинском pancreas) представляет собой непарный орган, расположенный на границе брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Составляет его три части: головка, тело и хвост. Покрыт каждый из отделов фасцией и париетальной брюшиной. Один футляр приходится на головку, второй – на тело и хвост. От каждого из них в паренхиму образования отходят тяжи из соединительной ткани. Разделяют его на ацинусы и панкреатические островки. 

Ацинусы представляют собой экзокринную часть железы, то есть ту, что выделяет панкреатический сок. Именно он вырабатывает ферменты, с их помощью обеспечивает переваривание основных видов нутриентов. За белки отвечают трипсин, эластаза. Жиры берут на себя липаза, фосфолипаза. Углеводы перерабатывает альфа-амилаза, лактаза и мальтаза. Активными компонентами являются только фосфолипазы. Остальные в неактивном виде поступают в выводной проток (Вирсунгов), который открывается в двенадцатиперстной кишке. Уже здесь ферменты активируются желчными кислотами, начинают свое действие. 

Вторая функция pancreas – эндокринная. Отвечает за нее островковый аппарат. Альфа-клетки синтезируют глюкагон, бетта отвечают за инсулин, D-частиц меньше, их задачей является выработка соматостатина. Больше важны в патогенезе воспаления инсулин и отчасти глюкагон, как регуляторы углеводного обмена. Их изменение провоцирует одно из самых частых последствий – панкреатогенный сахарный диабет. 

Осталось разобраться, какую роль каждая из клеток играет в патогенезе панкреатита. 

На организм действует любой из перечисленных выше факторов, поджелудочная железа принимает на себя удар. Общая реакция вынуждает отвечать на триггер. Ферменты, липаза, эластаза активируются, вместо того чтобы выделяться в двенадцатиперстную кишку, начинают переваривать орган. Биологически активные вещества, на фоне резко увеличенной концентрации, проникают в системный кровоток. Естественно, иммунная система реагирует на такое повреждение. 

Местно нарушается проницаемость стенок сосудов, железа отекает. Формирует стерильные или гнойные инфильтраты. Первые содержат только панкреатический сок, ко вторым присоединяется условно патогенная флора. Возможны жидкостные скопления как в пространстве вокруг органа, так и в других местах: в перикарде, плевральной полости.

Системно в кровь попадают продукты распада. Называют этот этап «цитокиновая буря». В высоких концентрациях цитокины обнаруживаются во внутренних органах, провоцируют системный воспалительный ответ, полиорганную недостаточность. В тяжелых случаях панкреатогенный шок.

Обратите внимание!

Большинство форм заканчивается стадией отека, 80 - 85%. Врачи назначают консервативную терапию, патологический процесс понемногу начинает разрешаться. На выходе остается только хроническая форма, требующая строгой диеты, неукоснительного соблюдения всех рекомендаций хирурга. Оставшиеся 15-20% занимает тяжелое течение, с инфильтратами, жидкостными скоплениями, синдромом системного воспалительного ответа. Логично, что справиться с такими процессами будет трудно. Высока вероятность неблагоприятных осложнений. 

Классификация острого панкреатита  

Классификация патологии предложена еще в 1992 году группой из 40 хирургов-панкреатологов. Последние 30 лет принципы остаются теми же. Критично диагностика и лечение не поменялись. Поэтому систематизация остается, периодически пересматривается. Последние нововведения, третий пересмотр, пришелся на 2012 год. Рекомендации используются и по сей день. 

В зависимости от типа течения различают:

• Отечную (или интерстициальную). 
• Некротическую стерильную форму. 
• Некротическую инфицированную форму. 

Панкреонекроз, в свою очередь, разделяется по характеру воспаления: 

• Жировой – активация фермента липазы, разрушение жировой ткани в самой железе и окружающих тканях. 
• Геморрагический – усиление синтеза трипсина, эластазы, вовлекаются стенки кровеносных сосудов. Ткани пропитываются геморрагиями. 
• Смешанный. Сочетает в себе оба варианта. 

Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) делится по распространению:

• Мелкоочаговый (вовлекаются мелкие сегменты). 
• Крупноочаговый (захватывает сразу крупные участки). 

Систематизация некроза pancreas по локализации. Вовлекает процесс: 

• головку;
• тело;
• хвост поджелудочной железы;
• субтотальный;
• тотальный.  

Воспаление железы по степени тяжести:

• Легкая. Последствий нет. Внутренние органы не страдают. В течение 3 дней – недели на фоне проводимой терапии наступает улучшение.  
• Средней степени тяжести. Есть дисфункция внутренних органов, но с помощью терапии в течение 2 суток она купируется. Последствия местные, системные могут определяться либо отсутствовать. 
• Тяжелая степень. Анатомические структуры вовлечены в острый процесс. Состояние не купируется инфузиями даже в течение 48 часов. Беспокоят системные осложнения. 

Течение воспалительного процесса протекает в две фазы:

• Ранняя. Отдельно 1А (одна неделя). В самой железе и окружающих тканях развиваются очаги некроза. Появляется клиника поражения, системная интоксикация. Высокий риск недостаточности внутренних органов, шока. 1В (7-14 дней). Воспаление прогрессирует, появляется инфильтрат. Симптомы резко нарастают. 
• Поздняя (после 21 дня). Воспалительный процесс, очаги некроза разрешаются в псевдокисты. Присоединение вторичной инфекции означает нагноение участков. 

По наличию осложнений болезнь бывает:

• осложненной (местные и системные последствия);
• неосложненной. 

В международной классификации болезней у патологии свой код К85 «Острый панкреатит». В том числе включен в этот раздел абсцесс органа, панкреонекроз. 

Симптомы острого панкреатита  

Несмотря на многообразие форм, этиологических факторов и сложность патогенеза, клиника поражения довольно типична. 

Основным проявлением процесса становится боль. Возникает на фоне «полного здоровья», но в большинстве случаев пациент четко отмечает первопричину. Знает о предшествующем алкогольном эксцессе, переедании. Чем выше интенсивность поражения, тем сильнее характер, доходит вплоть до нестерпимого. Что важно, не купируется спазмолитиками, анальгетиками. По локализации боли при остром панкреатите распространяются от средней линии в верхней части живота влево. Пациенты зачастую описывают поперечный опоясывающий характер. Ярко выражена иррадиация: в область поясницы, в подреберье, реже в верхний плечевой пояс, что сильно затрудняет диагностику, заставляет в первую очередь искать, исключать кардиальные аномалии. 

Ещё один классический признак острого панкреатита – рвота. Многократная, мучительная, неукротимая. Стоит пациенту выпить даже глоток воды, как позывы появляются снова. По характеру сперва выходит содержимое желудка, желудочный сок. Затем выделения желчные. Сопровождает рвоту постоянная тошнота. 

Остальные симптомы острой формы панкреатита появляются по мере прогрессирования заболевания: 

• Вздутие живота, задержка газов и стула обусловлены парезом кишечника. 
• Сухость во рту, низкое давление, слабость, головокружения – проявления системной дегидратации (обезвоживания).
• Повышение температуры тела, от 37 до 39 градусов в зависимости от остроты процесса. 

Надо сказать, симптомы у мужчин и женщин практически не отличаются. Жалобы настолько интенсивны, что пациент без промедления обращается к врачу. Нескольких обследований для определения причины такой яркой клиники обычно достаточно. 

Осложнения острого панкреатита

Перечислять, чем опасен острый панкреатит, можно очень долго. Особенно средней тяжелые и тяжелые часто приводят к осложнениям. Сильно ухудшают течение, затрудняют терапию. Вплоть до того, что оказываются такие несовместимые с жизнью. Что очередной раз подчеркивает важность своевременного обращения за медицинской помощью. 

Последствия острого панкреатита:

1. Панкреонекроз – омертвение тканей поджелудочной железы. В остром периоде это чревато выбросом в кровоток продуктов распада, сепсисом, панкреатогенным шоком. В отдаленном периоде стоит опасаться стойкого нарушения функции органа, недостаточности пищеварения, выработки инсулина и его результатом, панкреатогенным сахарным диабетом. 
2. Формирование инфильтратов в перикарде, плевральной полости. Резкое нарушение функции сердца, системы дыхания. 
3. Образование жидкостных скоплений в самой железе. Пути его разрешения три: рассасывание на фоне консервативной терапии, образование ложной кисты с панкреатическим соком (обычно в течение нескольких месяцев после приступа уменьшается в размере, бывает, что вообще исчезает). И третий путь – инфицирование. На фоне нарушенных барьеров желудочно-кишечного тракта эндогенная микрофлора попадает в некроз pancreas, способствует его воспалению с развитием флегмоны. 
4. Флегмона забрюшинного пространства, абсцессы pancreas. Температура при таких последствиях гектическая, ярко выражена общая интоксикация, состояние пациента быстро ухудшается. Именно гнойные процессы чаще всего становятся причиной летального исхода. 
5. Перитонит. Ферменты попадают в брюшную полость, раздражают листок брюшины. Сперва воспаление асептическое, но быстро присоединяется бактериальная инфекция. Боль распространяется по всему животу, доходит до нестерпимой. Интоксикационный синдром нарастает. 
6. Внутреннее кровотечение из разрушенных стенок сосудов. Контролировать потерю на фоне острого воспаления крайне трудно. Приходится срочно делать операцию, искать и немедленно останавливать источник. 
7. Механическая желтуха. Увеличенная отечная головка сдавливает желчный проток, нарушает отведение желчи. К явлению острого панкреатита присоединяется поражение желчевыводящих путей. 
8. Полиорганная недостаточность. Цитокины с системным кровотоком попадают во внутренние органы, критично нарушают их работу. Развивается дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность. 
9. Сепсис, септический шок – жизнеугрожающие состояния, когда органы постепенно отказывают. Даже с максимальным лечением добиться выздоровления сложно. 

Не так редко, как показывает статистика, осложнением неотложного состояния становится смерть. 

Диагностика

Внезапная, очень интенсивная боль в эпигастральной области, многократная рвота – повод немедленно обратиться к врачу. Терпеть и заниматься самолечением не стоит. Чем быстрее пациент вызывает скорую помощь и получает адекватную терапию, тем выше шанс спасти орган. 

Первично проводится беседа и уточнение жалоб. Хирург спросит о симптомах, времени их развития, степени прогрессирования. Уточнит провоцирующие факторы, приступы воспаления в анамнезе, хронические заболевания. 

За беседой следует физикальный осмотр. Нужно обратить внимание на следующие моменты: 

• Беспокойство. Пациент из-за боли не может оставаться в одном положении, пытается найти удобное положение, но обычно это нерезультативно. 
• Повышение температуры тела разного значения. При гнойных осложнениях температура достигает критично высоких значений.
• Кожа и слизистые. Могут быть как нормального цвета, так и бледными, иктеричными. Есть несколько патогмоничных проявлений: Мондора (пятна на лице фиолетового цвета), Грея-Турнера (цианоз в боковой области), Грюнвальда (красно-фиолетовые участки вокруг пупка). 
• Напряжение мышц живота. В дыхании он участвует, но вздут. При пальпации резкая болезненность, инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье. Перкуссия: барабанный звук на фоне вздутия, притупление в местах скопления жидкости. При динамической кишечной непроходимости аускультативно не слышна перистальтика. 
• Сердечные, легочные проявления. На начальных этапах частота сердечных сокращений, дыхания, артериальное давление повышены. После отмечается тенденция к снижению показателей.  

Этой информации достаточно, чтобы выставить предварительный диагноз, определить тактику дальнейшего обследования. 

Показатели анализов острого панкреатита:

• Общий анализ крови. Повышен уровень лейкоцитов, определяется сдвиг формулы влево. Скорость оседания эритроцитов сильно увеличена. 
• Биохимический анализ крови. Высокий уровень амилазы, липазы, С-реактивного белка. При выраженном дисбалансе изменяется состав электролитов (натрий, калий, хлориды). В пользу билиарного поражения говорят повышение АСаТ, АЛаТ, прямой и свободный билирубин. Мочевина, креатинин нужны при подозрении на вовлечение почек. Сахарный диабет означает увеличение глюкозы крови. 
• Коагулограмма показывает нарушение микроциркуляции. 

Инструментальная диагностика острого панкреатита: 

• УЗИ органов брюшной полости. Хирург оценивает размер органа, контуры, эхогенность, инфильтраты, свободную жидкость, образования в сальниковой сумке. Обязательно измерение диаметра Вирсунгова протока. 
• КТ брюшной полости или МРТ внутренних органов (нативно или с внутривенным контрастированием). Применяется для дифференциальной диагностики, уточнения распространения процесса при средней тяжелой и тяжелой форме, перед планированием оперативного лечения, с целью оценки течения заболевания.
• Фиброгастродуоденоскопия. Исследование показано в течение суток-двое от момента госпитализации. Врач осматривает зону БДС, исключает причины болезни со стороны двенадцатиперстной кишки. 
• Лапароскопия. Не является первостепенным методом диагностики, но активно применяется в практической медицине. Врач обнаружит несколько достоверных и косвенных признаков, сможет эвакуировать свободную жидкость, промыть брюшную полость и установить дренаж. Патологический субстрат впоследствии направляется на биохимическое исследование. 
• Тонкоигольная биопсия. Методика применяется при формировании инфильтрата. Позволяет дифференцировать стерильные скопления от инфицированных. Врач под контролем УЗИ получает доступ из образования, направляет его на микробиологическую и цитологическую диагностику. 

Опираясь на многолетний опыт скажу, что выставить диагноз мало. Надо ещё предугадать, как будет протекать заболевание у конкретного пациента. Используется с этой целью трехэтапная шкала. 

На первом этапе врач изучает клинику. Спрогнозировать течение можно лишь наполовину. На втором оценивает тяжесть по клинико-лабораторным шкалам. Чувствительность 70-80%. И третий этап – инструментальные методики, информативность доходит до 100%. На каждом из моментов для систематизации применяются особые шкалы. Ranson (5 критериев): возраст, лабораторные данные. Через 2 суток критерии меняются. Хирург считает баллы. Схожий принцип APACHE 2. Оцениваются физиологические показатели, возраст, хронические заболевания. Также важна сумма. Подсчет баллов помогает вовремя сменить тактику терапии, предотвратить возможные грозные осложнения воспаления.  

Завершается диагностический поиск установлением окончательного диагноза. Пример будет звучать так: К85.2 «Острый интерстициальный панкреатит алкогольной этиологии, легкая степень». 

Бочарова Наталья НиколаевнаГастроэнтеролог

Лечение острого панкреатита

Лечение патологии проводится исключительно в стационаре. Начинается с консервативной терапии, при неэффективности врач предлагает хирургическое вмешательство. Тактика в каждом случае будет определяться индивидуально. 

Консервативная терапия

Большинство форм, 80-85%, составляет легкое течение. Интерстициальная отечная форма отлично разрешается на фоне консервативной терапии. 

Лечение острого панкреатита у взрослых включает в себя: 

1. Голод. Категорический отказ не только от еды, но и от воды. 
2. Холод. На эпигастральную область нужно приложить лед, низкую температуру. 
3. Назогастральный зонд для аспирации содержимого желудка, разгрузки системы пищеварения. 
4. Инфузионная терапия, коррекция гомеостаза для замещения потерь, обеспечения основного метаболизма. 
5. Ненаркотические анальгетики хорошо купируют болевой синдром. 
6. Спазмолитики для устранения приступа. 
7. Антисекреторная и антиферментная терапия применяется с целью прекращения функции органа. 
8. Антибактериальные препараты нужны для предотвращения инфицирования. Хотя необходимость назначения при отечной форме остается спорной. 

В рамках комплексной терапии необходима компенсация сопутствующих изменений: нормализация сердечной деятельности, дыхательных нарушений. При выраженной интоксикации применяются аппараты для искусственной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция). 

Хирургическое лечение

Показаний к операции при остром панкреатите довольно много. В основном они касаются форм с тяжелым и средне тяжелым течением. 

Не обойдется без хирургии:

1. Гнойные осложнения. 
2. Билиарная форма панкреатита. 
3. Кровотечение из пораженных сосудов. 
4. Перитонит (преимущественно бактериальный, меньше ферментативный с высокой степенью накопления).
5. Жидкостные инфильтраты, сдавливающие анатомическую структуру, окружающие ткани.
6. Формирование свищей.
7. Ранняя высокая кишечная непроходимость. 

Исходя из каждого показания, есть свои варианты, как хирургически лечить острый панкреатит в период обострения. Операции могут быть малоинвазивными, открытыми. Хирурги дренируют кисты, проводят лапароскопию и лапаротомию. Устраняют осложнения, пытаясь разрешить заболевание. 

Реабилитация 

После разрешения острого приступа пациент выписывается на амбулаторный этап. Потребуется длительное наблюдение у хирурга, гастроэнтеролога. Нужна реабилитация. 

Правила восстановления несложные:

• категорический отказ от алкоголя;
• строгая диета;
• применение препаратов по назначению врача;
• контроль массы тела;
• регулярное обследование (анализы, инструментальные тесты);
• хорошим эффектом отличается физиотерапия (ускоряет регенерацию тканей, улучшает микроциркуляцию, снимает спазмы).  

Диета при остром панкреатите 

Острый панкреатит, простыми словами, это воспаление, а оно означает выключение функции органа. Как внешнесекреторной, так и задачи внутренней секреции. Если после прекращения приступа продолжать активно нагружать pancreas, состояние скоро вернется вновь. Поэтому критично важным правилом восстановления является соблюдение диеты. 

Первые несколько суток и больше, в зависимости от тяжести состояния, есть нельзя вообще. Все питание пациент получает внутривенно. 

По мере стихания острого процесса разрешены супы, жидкая протертая пища в малом объеме. 

Убедившись в переваривании, пациент выписывается на амбулаторный этап, соблюдает диету дома. 

Разрешенные продукты и блюда:

• нежирное мясо и рыба;
• каши на воде;
• отварные фрукты и овощи;
• нежирные молочные продукты;
• сухарики, сушеный хлеб;
• некрепкие напитки, минералка без газа, кисель.

Пища должна быть теплой, не слишком горячей, но  и не холодной. Питаться рекомендуется часто и дробно. Непереносимость любого из продуктов является поводом для его отмены. 

В перечень запрещенного питания включены: 

• жирные, жареные блюда;
• свежие овощи и фрукты;
• алкогольные напитки;
• хлебобулочные изделия;
• молочные продукты;
• чай, кофе, газированные напитки;
• острые продукты;
• копчености, маринады;
• кондитерские изделия;
• грибы, орехи, семечки;
• соусы;
• колбасные изделия. 

Любое из перечисленных блюд даже в минимальном количестве может спровоцировать новое обострение. Поэтому соблюдение диеты в лечении играет огромную роль. 

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при остром панкреатите благоприятный. Абсолютное число случаев составляет легкая форма, заканчивается полным выздоровлением. В запущенных формах лечение длительное, сомнительное относительно успешности. После останется хроническая форма, потребуется без малого пожизненная терапия. 

Неоднозначные в отношении прогноза данные требуют соблюдения правил профилактики. Предотвратить болезнь помогают несколько правил:

• отказ от алкоголя;
• правильное сбалансированное питание;
• лечение сопутствующих болезней;
• еда 4-5 раз в сутки небольшими порциями;
• контроль массы тела;
• осторожное применение лекарств;
• регулярная физическая активность.